viernes, 19 de agosto de 2016

IntraMed. Polifarmacia en pacientes con fibrilación auricular que reciben apixaban versus warfarina

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Autor: Jeroen Jaspers Focks, Marc A Brouwer, Daniel M Wojdyla, Laine Thomas, Renato D Lopes, Jeffrey B Washam, Fernando Lanas, Denis Xavier, Steen Husted, clinical Lars Wallentin, John H Alexander Fuente: BMJ 2016;353:i2868  Polypharmacy and effects of apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation: post hoc analysis of the ARISTOTLE trial

Vivimos una era de creciente esperanza de vida y con una población en aumento de supervivientes con diversas comorbilidades. Esta situación epidemiológica plantea un nuevo desafío clínico en lo que respecta a la terapia antitrombótica para la fibrilación auricular. A pesar de que el riesgo de accidente cerebrovascular ha sido bien establecido, la anticoagulación oral a menudo no se prescribe en las personas mayores, y el subtratamiento se ha asociado con una evolución adversa. Sin embargo, los médicos reconocen cada vez más que las decisiones de tratamiento probablemente se deben basar más en la edad biológica que en la edad cronológica edad.
En varias poblaciones la polifarmacia se ha asociado con múltiples comorbilidades y fragilidad. Además, el riesgo de interacciones fármaco-fármaco aumenta con el número de tratamientos concomitantes. La polifarmacia se ha relacionado con un mayor riesgo de muerte y complicaciones hemorrágicas también en pacientes con fibrilación auricular. En este contexto, los pacientes polimedicados podrían tener una respuesta diferencial a la terapia de anticoagulación.
En promedio, los pacientes con fibrilación auricular utilizan cuatro a seis medicamentos diferentes
Con la introducción de apixaban, una alternativa más segura a la warfarina, se dispone de un fármaco que también ha probado ser de utilidad en pacientes considerados “inadecuados” para la warfarina por distintas razones. En un informe anterior se ha demostrado que los beneficios de apixaban en comparación con warfarina fueron independientes de la edad. Sin embargo, entre la población de edad avanzada hay pacientes con casi ninguna comorbilidad, mientras que también hay pacientes más jóvenes con comorbilidades clínicamente significativas.
En promedio, los pacientes con fibrilación auricular utilizan cuatro a seis medicamentos diferentes. Teniendo en cuenta que la polifarmacia se define generalmente como el uso de cinco (5) o más tratamientos con fármacos concomitantes y, por lo tanto, representa un problema cotidiano, resulta de gran importancia disponer de información adicional sobre el efecto de los fármacos anticoagulantes orales en este subgrupo particular de pacientes. Especialmente en el caso de apixaban  la información sobre el efecto de los fármacos potenciadores es limitada y es de gran interés en los pacientes tratados con muchos medicamentos concomitantes.
En este contexto se realizó un análisis post hoc del ensayo ARISTOTELE (apixaban para la reducción de los accidentes cerebrovasculares y otros eventos tromboembólicos en fibrilación auricular) para evaluar la asociación entre el número de fármacos utilizados y el grado de comorbilidad y la evolución adversa. Además se tuvo en cuenta el efecto del tratamiento con apixaban en comparación con la warfarina en relación con el número de tratamientos con fármacos concomitantes.

Metodología
ARISTOTELE fue un estudio multicéntrico doble ciego que comparó apixaban con warfarina realizado entre los años 2006-11. Los pacientes con fibrilación auricular documentada o aleteo auricular fueron elegibles para su inclusión si tenían uno o más de los siguientes factores de riesgo de tromboembolismo: insuficiencia cardíaca sintomática dentro de los tres meses anteriores a la inclusión o función ventricular izquierda 40% o menor; hipertensión que requería tratamiento farmacológico; edad de 75 años o más; diabetes mellitus; accidente cerebrovascular previo, accidente isquémico transitorio o embolia sistémica.
Los pacientes fueron asignados al azar a recibir 5 mg de apixaban dos veces al día (n = 9120) o un régimen de dosis ajustada de warfarina (n = 9081). El rango objetivo para el índice internacional normalizado (RIN) fue de 2,0 a 3,0.
Si dos o más de los siguientes criterios estaban presentes al inicio del estudio los pacientes recibieron una dosis de 2,5 mg de apixaban dos veces al día o placebo: edad de 80 años o más, peso corporal de hasta 60 kg, creatinina sérica 132,6 mmol / L o mayor.
El estudio fue aprobado por los comités éticos apropiados en todos los sitios y a todos los pacientes les fue proporcionado el consentimiento informado por escrito.
Tratamientos con fármacos concomitantes y comorbilidad

Se evaluó la asociación entre el número de medicamentos concomitantes y el grado de comorbilidad. El fármaco en estudio (apixaban o warfarina) y el placebo correspondiente se consideraron como un fármaco.  Se evaluó en cada paciente el uso de fármacos conocidos por interactuar con apixaban o warfarina. Para apixaban las drogas que se sabe que inhiben tanto la enzima citocromo P450 (CYP) 3A4 así como la P-glicoproteína. Para la warfarina se estudió el uso de fármacos conocidos por inhibir o potenciar su efecto anticoagulante con una alta probabilidad de acuerdo con la guía del American College of Chest Physicians.
Resultados clínicos
Se evaluaron los resultados en relación con el número de tratamientos con fármacos concomitantes utilizados en el momento de la asignación al azar, durante una mediana de seguimiento de 1,8 años (rango intercuartil 1,3-2,3 años). El criterio principal de eficacia fue el accidente cerebrovascular (es decir la aparición brusca de síntomas neurológicos focales que duraron al menos 24 h) o una embolia sistémica (es decir síntomas sugestivos de una pérdida aguda del flujo de sangre en una arteria no cerebral, apoyada por la evidencia de embolia partir de muestras quirúrgicas, autopsia, angiografía u otra prueba objetiva). Los principales resultados de eficacia secundarios incluyeron la evaluación del tipo de ictus (isquémico, hemorrágico, o no especificado) y todas las causas de muerte.
El objetivo primario de seguridad fue la hemorragia mayor según los criterios establecidos por la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia.  Además, se monitorizaron los eventos de hemorragia no mayor clínicamente relevantes que se definieron como todas las hemorragias clínicamente evidentes que no cumplieron con los criterios de hemorragia mayor pero que requirieron de hospitalización,  tratamiento médico o quirúrgico médico, o un cambio en la terapia antitrombótica. Se definió el el objetivo combinado de beneficio neto como la combinación de muerte, accidente cerebrovascular, embolia sistémica, y la hemorragia grave.

Resultados
Los pacientes que utilizan más tratamientos con fármacos eran mayores, más a menudo femeninos y con menos frecuencia recibían warfarina al comienzo del estudio. En el score CHADS2 y HAS-BLED las puntuaciones aumentaron con el aumento del número de tratamientos con fármacos concomitantes. Con el creciente número de fármacos la comorbilidad asociada aumentó significativamente.
Con respecto a la variable principal de eficacia (ictus y embolia sistémica), los pacientes que utilizan más medicamentos concomitantes tuvieron un mayor riesgo, con un aumento en las tasas de eventos del 1,29 por 100 pacientes-año en los pacientes que utilizan hasta cinco medicamentos a 1,57 por 100 pacientes-año de los pacientes que usaban nueve o más fármacos (P <0,001).
Para los resultados de eficacia secundaria también había una asociación significativa con el número de medicamentos concomitantes. Se registró un riesgo dos veces mayor de muerte por todas las causas en los pacientes que utilizaban nueve fármacos concomitantes o más en comparación con aquellos con un máximo de cinco fármacos concomitantes (P <0,001).

Discusión
En este análisis post hoc del ensayo ARISTOTELE se observó que la polifarmacia estaba presente en tres cuartas partes de los pacientes y que el número de tratamientos con fármacos concomitantes se asoció con mayor comorbilidad. Los patrones de prescripción diferían entre las regiones, con aproximadamente el doble del número de fármacos concomitantes utilizados en los EE.UU. en comparación con países fuera de los Estados Unidos.
Los resultados clínicos adversos fueron más frecuentes en los pacientes tratados con un mayor número de fármacos concomitantes. Los beneficios de apixaban en la reducción de accidente cerebrovascular se conservaron sin importar el número de fármacos concomitantes adoptados. En términos de seguridad, aunque las tasas de hemorragia grave fueron sistemáticamente inferiores con apixaban que con warfarina, la magnitud del beneficio con apixaban disminuyó con el aumento del número de tratamientos con fármacos concomitantes.
Polifarmacia y los resultados adversos
La mortalidad, derrame cerebral y hemorragia grave también fueron más frecuentes en relación con el aumento del número de medicamentos recibidos
La fibrilación auricular afecta a pacientes de mayor edad que tienen un mayor o menor grado de comorbilidad y que reciben tratamientos con fármacos concomitantes. Estudios previos han reportado tasas de polifarmacia del 40-64% de los pacientes con fibrilación auricular, con distintos patrones de prescripción y criterios de inclusión y exclusión.
Varios informes han demostrado para diferentes condiciones clínicas que la polifarmacia se asocia con mayor comorbilidad. Además, los estudios centrados en la población de mayor edad han vinculado a la polifarmacia con reacciones adversas a los medicamentos, caídas, discapacidad y fragilidad. En este contexto, los pacientes con polifarmacia podrían constituir una población con una respuesta diferencial a la anticoagulación oral.
Varios informes han demostrado en repetidas ocasiones a nivel de grupo que la polifarmacia se asocia con la comorbilidad y con resultados adversos, también en poblaciones con fibrilación auricular. Nuestros resultados de un mayor riesgo de hemorragia, accidente cerebrovascular y mortalidad por cualquier causa con el número de medicamentos cada vez mayor están en consonancia con estas observaciones anteriores.
En particular, este aumento del riesgo de resultados adversos se debe colocar en el contexto de la asociación entre el número de tratamientos farmacológicos y las comorbilidades presentes en la, indicando un estado más frágil de los pacientes con polifarmacia.
En el estudio se realizaron ajustes limitados a la edad, sexo y país de asignación al azar. Era importante ajustar para la región, dadas las diferencias en los patrones de prescripción entre los países que son independientes de las diferencias en la comorbilidad. Llama la atención que los pacientes de los EE.UU. tuvieron un mayor uso de la polifarmacia que los países fuera de los Estados Unidos lo que no se explica únicamente por la comorbilidad.

Conclusiones
En esta población de pacientes con fibrilación auricular en tratamiento con anticoagulantes orales, se observó polifarmacia (≥5 drogas) en tres cuartas partes de los pacientes. El grado de comorbilidad aumentó con el mayor número de fármacos concomitantes.
La mortalidad, derrame cerebral y hemorragia grave también fueron más frecuentes en relación con el aumento del número de medicamentos recibidos. En cuanto a un potencial de respuesta diferencial a la terapia de anticoagulación en este contexto, se observó que apixaban fue superior a la warfarina en términos de eficacia sin importar el número de medicamentos que se tomaban, mientras que la magnitud del beneficio de hemorragia mayor disminuyó con un mayor número de fármacos concomitantes.
En resumen, apixaban es más eficaz que y es al menos tan seguro como la warfarina en pacientes con fibrilación auricular, independientemente de la polifarmacia concomitante.
Qué es lo que ya se sabe sobre este tema
La polifarmacia se asocia con una mayor comorbilidad, fragilidad, interacciones fármaco-fármaco, y en repetidas ocasiones se ha demostrado que es un marcador de resultados clínicos adversos; por lo tanto, los pacientes con polifarmacia podrían tener una respuesta diferencial a la terapia de anticoagulación oral.
Para los pacientes con fibrilación auricular, apixaban ha sido más eficaz y más seguro que la warfarina, pero se desconoce si esto también es válido para los pacientes que utilizan muchos medicamentos concomitantes.
Lo que este estudio aporta
Para los pacientes con fibrilación auricular apixaban fue más eficaz que la warfarina independientemente del número de fármacos concomitantes utilizado.
Aunque las principales tasas de hemorragia fueron sistemáticamente inferiores con apixaban que con warfarina, la magnitud del beneficio con apixaban parece disminuir con el aumento del número de tratamientos con fármacos concomitantes.
En este grupo de pacientes no parecía el uso específico me fármacos que potencian a la warfarina o apixaban  pudiera dar cuenta de la respuesta diferencial a la terapia anticoagulante con respecto a la hemorragia mayor.

miércoles, 17 de agosto de 2016

Sesiones Docencia Calviá.

Dolor torácico

by docenciacscalvia
Sesión clínica sobre el diagnostico diferencial del dolor torácico a raíz de un caso clínico, realizada por nuestro R4, Pablo Valladares Fernandez.


Espondiloartritis

by docenciacscalvia
Sesión clínica sobre Espondiloartritis, realizada por nuestra R4, Ane Marie Pletea.


Hipertensión Arterial

by docenciacscalvia
Sesión clínica sobre HTA en adulto, un abordaje desde Atención Primaria, realizada por nuestro R4, Pablo Valladares Fernandez.

Urticaria, angioedema y anafilaxia

by docenciacscalvia
Sesión clínica sobre urticaria, angioedema y anafilaxia , realizada por nuestro R4, Pablo Valladares Fernandez.

Diabetes Mellitus. Antidiabeticos Orales

by docenciacscalvia
Sesión Clínica sobre DM y el tratamiento con Antidiabeticos Orales.


DICAF. Terapias a base de plantas para los síntomas de la menopausia.

El modo en el que en cada mujer se produce la transición a la menopausia y los síntomas asociados presenta una alta variabilidad pero la presencia de sofocos, sudores nocturnos y sequedad vaginal son algunas de la situaciones que se repiten con mayor frecuencia.
La terapia de reemplazo hormonal es una de las principales terapias disponibles para tratar de mitigar esta sintomatología, pero las potencialmente negativas consecuencias de este tratamiento sobre la salud cardiovascular y el cáncer de mama, hace que entre el 40 y el 50% de las mujeres que en los países occidentales buscan remedio a su situación opten por el uso de terapias alternativas, principalmente terapias a base de plantas.
Existe una amplia variedad de este tipo de tratamientos que se considera que pueden ser beneficiosos, entre los que se incluyen el uso oral de fitoestrógenos, como las isoflabonas que se pueden incorporar tomando extractos de soja o incluyendo un mayor consumo de soja en la dieta, u otros remedios a base de hierbas como el trébol rojo y el cohosh negro; y otras hierbas medicinales típicas de la medicina tradicional china.
A pesar de que la eficacia de estas terapias ha sido evaluada en múltiples ensayos, un gran número de ellos presentan limitaciones importantes en su diseño y ejecución, lo que, sumado a la amplia variedad de tratamientos a base de plantas que se utilizan, culmina en la obtención de una serie de resultados de difícil comparabilidad y baja calidad global de evidencia.
Considerando la importancia de poder disponer de una revisión cuantitativa actualizada e integral de los esfuerzos de investigación realizados en esta dirección, una revisión sistemática y meta-análisis trató de localizar y analizar los ensayos aleatorios de intervención más relevantes que hubiesen evaluado la asociación entre las terapias a base de plantas con los síntomas más representativos de la menopausia, en confrontación a ningún tratamiento o a placebo. Se consideraron exposiciones o intervenciones elegibles para su inclusión en la revisión las terapias con base biológica (como las isoflavonas de la soja, isoflavonas de trébol rojo y otros fitoestrógenos; cohosh negro; semillas de lino, hierba de San Juan, germen de trigo, y otras), y las basadas en hierbas medicinales, incluyendo hierbas medicinales chinas y otras hierbas como el novedoso extracto ERr 731 del ruibarbo o el Pycnogenol obtenido del pino. La calidad de los estudios fue valorada de forma independiente, y se utilizó la herramienta propuesta por la Colaboración Cochrane para la medición del riesgo de sesgo.
La búsqueda sistemática de trabajos de interés identificó más de 5.218 citas relevantes, de las que, tras revisar títulos y resúmenes, se seleccionaron 192 para la evaluación detallada de los textos completos. Finalmente 62 artículos cumplieron los criterios de inclusión y fueron incluidos; 52 de ellos sobre terapias con base biológica (36 en fitoestrógenos, 16 en el cohosh negro y otras terapias con base biológica) y 10 basados en hierbas medicinales.
Los resultados de la revisión sistemática y meta-análisis indican que algunas terapias a base de plantas sí se asociaron con reducciones, aunque modestas, en la frecuencia de los síntomas de la menopausia en las mujeres tratadas. La administración de suplementos compuestos de fitoestrógenos y las intervenciones con fitoestrogenos individuales, como las isoflavonas de soja en la dieta o en suplementos a base de soja, se asociaron con una mejoría en algunos de los síntomas de la menopausia, incluyendo reducciones modestas en los sofocos y la sequedad vaginal, pero ninguna reducción significativa de los sudores nocturnos. Algunas hierbas medicinales también se asociaron con mejoría de los síntomas, como es el caso de los suplementos a base de trebol rojo (una rica fuente de fitoestrógenos formononetina, biochanina A, daidzeína y genisteína), que se asoció con mejora de los sudores nocturnos, aunque no con la frecuencia de los sofocos; o de los más nuevos remedios naturales, ERR 731 (un extracto aislado de Rheum rhaponticum), y pycnogenol (extracto de corteza de pino), que presentaron asociación con la mejora en el número de sofocos en 24 horas, aunque con evidencia limitada que demanda mayor investigación. La plausibilidad biológica para estas asociaciones entre los fitoestrógenos y la mejoría de los síntomas puede buscarse en que los dos principales subtipos de fitoestrógenos, isoflavonas y lignanos, tienen una estructura química similar a la de estradiol (es decir, una forma de estrógeno) y, por lo tanto, también parecen tener propiedades similares a los estrógenos. Sin embargo, si este es el mecanismo de acción también podría estar asociada con efectos adversos como hiperplasia de endometrio. El cohosh negro, y en general las plantas medicinales presentes en la medicina china, como el dong quai, no mostraron ninguna asociación beneficiosa, por lo que no deberían ser recomendados para el tratamiento de los síntomas de la menopausia.
Por otro lado cabe destacar la falta de datos sobre los efectos adversos asociados con el uso a largo plazo de las terapias basadas en plantas. Debido a esto, a la calidad subóptima general de los trabajos analizados y a la naturaleza heterogénea de la evidencia actual, los autores concluyen que se necesitan más, y más rigurosos estudios para determinar la verdadera asociación de las terapias a base de plantas naturales con la salud en la menopausia.

jueves, 4 de agosto de 2016

IntraMed. Hernia de disco lumbar.


Autor: Deyo RA, Mirza SK Fuente: New England Journal of Medicine 2016;374:1763-72. Herniated Lumbar Intervertebral Disk
Introducción
La resonancia magnética (RM) o la tomografía computarizada (TC) están indicadas en pacientes con ciática persistente de más de 4 - 6 semanas y en quienes se están considerando las inyecciones epidurales de glucocorticoides o la cirugía.
Los medicamentos orales y el ejercicio supervisado mejoran algo los síntomas. Las inyecciones epidurales de glucocorticoides son una opción para los pacientes con ciática intensa y persistente, pero no disminuyen las tasas de cirugía ulterior.
La cirugía es una opción para pacientes con datos clínicos y de RM congruentes y dolor que no mejora dentro de las 6 semanas. El mayor beneficio de la cirugía es que la ciática se alivia más rápidamente que con el tratamiento conservador, pero los resultados del tratamiento quirúrgico temprano y del tratamiento conservador prolongado tienden a ser similares en el seguimiento a 1 año.

CASO CLÍNICO
Un hombre de 41 años refiere el comienzo repentino de dolor en la zona lumbar y la pierna izquierda. Los síntomas comenzaron mientras trabajaba en el jardín arrancando grandes malezas. Tras su comienzo hace 2 días, el dolor empeoró, aunque tomó una dosis de ibuprofeno al inicio del mismo. El paciente no tiene antecedentes médicos significativos y el examen físico es normal, salvo por el intenso dolor con la maniobra de levantarle la pierna izquierda a 40 grados, manteniéndola extendida. El paciente dice “estoy seguro de que me hernié un disco,” y solicita un resonancia magnética (RM) lumbar.
EL PROBLEMA
"La hernia es el desplazamiento de material del disco intervertebral más allá de los bordes normales del espacio discal"
El dolor lumbar y el dolor de piernas son síntomas comunes. Dos tercios de los adultos sufren dolor lumbar alguna vez en sus vidas. La “ciática” se refiere al dolor en la zona de distribución del nervio ciático, pero ese término a veces se emplea indiscriminadamente para describir el dolor lumbar y de piernas. El término “radiculopatía” lumbar se refiere más específicamente al dolor con posibles problemas motores y sensitivos en la distribución de una raíz nerviosa. Una vez descartadas la estenosis lumbar, la espondilolistesis y la fractura, aproximadamente el 85% de los pacientes con ciática sufren la hernia de un disco intervertebral.
La hernia es el desplazamiento de material del disco intervertebral más allá de los bordes normales del espacio discal. El material del disco puede comprender elementos del núcleo pulposo, el anillo fibroso o ambos. La hernia sintomática se produce más a menudo en la cara posterolateral del disco, pero también puede ser en la línea media. La radiculopatía relacionada con el disco parece ser un proceso bioquímico y mecánico. El contacto del núcleo pulposo con una raíz nerviosa provoca la inflamación necesaria para que la compresión mecánica cause dolor. La hernia de disco no necesariamente causa dolor. La RM muestra discos herniados en personas asintomáticas y la prevalencia de estos discos herniados aumenta con la edad.
Factores genéticos y ambientales pueden ser causas importantes de hernia de disco. Estudios epidemiológicos sugieren que las actividades extenuantes y el tabaquismo son factores de riesgo. Estudios de gemelos sugieren que factores genéticos pueden predisponer a la degeneración del disco y a la hernia; estos factores estarían relacionados con la estructura del colágeno y de otros elementos del disco.
La evolución natural de la hernia de disco lumbar generalmente es favorable, pero la recuperación de los pacientes con este problema es más lenta que la de aquellos con lumbalgia inespecífica. En un estudio con pacientes con hernia de disco y sin indicación para la cirugía inmediata, en el 87% de los que sólo recibieron analgésicos el dolor había disminuido a los 3 meses. Incluso en estudios aleatorizados de pacientes con ciática persistente, el estado de la mayoría de los pacientes no sometidos a cirugía mejoró.
Los pacientes con deficiencia motora correspondiente a una sola raíz nerviosa (como debilidad a la dorsiflexión del pie) asociada con hernia de disco también mejoran con el tiempo. En un estudio, el 81% de los pacientes con paresia inicial se habían recuperado sin cirugía al cabo de 1 año. Las deficiencias sensoriales pueden ser más persistentes; la tasa de recuperación es del 50% a 1 año. Las RM muestran recuperación parcial o total de hasta el 76% de los casos en 1 año. Las recidivas del dolor son frecuentes.

ESTRATEGIAS Y EVIDENCIA
Diagnóstico clínico
El diagnóstico diferencial de la ciática, además de hernia de disco, incluye tumores, fractura vertebral, absceso epidural, espondilolistesis, estenosis lumbar, quiste sinovial y mononeuropatías herpéticas y diabéticas. A partir de la anamnesis y el examen físico se pueden hallar las primeras pistas. El dolor lumbar puede preceder a la ciática, pero el dolor y la parestesia de ésta con frecuencia dominan y el dolor se irradia hasta debajo de la rodilla. Suele no haber un episodio que lo precipite; es común que el inicio no sea repentino.
Se emplea la prueba de levantar la pierna izquierda del paciente manteniéndola extendida para comprobar la compresión de la raíz nerviosa y se la considera positiva si la ciática se reproduce al elevar la pierna entre 30 y 70 grados*.
En dos estudios de cirugía para la ciática, por lo menos el 95% de los discos herniados estaban a nivel de L4–L5 o L5–S1. Por ello, el examen neurológico se puede centrar en las raíces nerviosas L5 y S1.
Raras veces, una hernia de disco masiva en la línea media puede comprimir la cola de caballo y producir el síndrome de la cola de caballo. Esta compresión causa ciática uni o bilateral, debilidad motora e incontinencia o retención urinaria. La anestesia en silla de montar (pérdida de la sensibilidad en la zona de las nalgas, la parte posterosuperior de los muslos y el periné) es característica y también puede estar disminuido el tono del esfínter anal.
Pruebas diagnósticas
"La RMN inicial está indicada en pacientes con deficiencias progresivas o graves  o datos clínicos que sugieran un tumor o una infección subyacentes"
La radiografía simple no muestra los discos herniados, pero ayuda a descartar tumor o fractura, infección y espondilolistesis. La mayoría de las recomendaciones aconsejan la radiografía simple sólo para pacientes con alto riesgo de enfermedad sistémica subyacente (por ejemplo, antecedentes de cáncer) y pacientes que emplean fármacos inyectables o reciben glucocorticoides por vía oral o parenteral.
La tomografía computarizada (TC) o la RM puede confirmar el diagnóstico de hernia de disco. La RM inicial está indicada en pacientes con deficiencias progresivas o graves (por ejemplo múltiples raíces nerviosas) o datos clínicos que sugieran un tumor o una infección subyacentes. De lo contrario, la TC o la RM son necesarias sólo en el paciente que no mejoró con 4 – 6 semanas de tratamiento conservador y que puede ser candidato para inyecciones epidurales de glucocorticoides o cirugía.
En los estudios por imágenes, el abombamiento del disco es común entre las personas asintomáticas (en aproximadamente en el 60% de las personas a los 50 años), así como el prolapso discal incompleto (en el 36% de las personas de 50 años). Existe así considerable riesgo de hallar datos engañosos y desatar una serie desacertada de pruebas e intervenciones. No se recomienda, por lo tanto, la TC o la RM.
La terminología de la TC y la MR era contradictoria, pero en la actualidad, por consenso se distingue entre abombamiento, prolapso discal incompleto, prolapso discal completo y secuestro discal. Los tres últimos términos definen la hernia de disco, no así el abombamiento. El prolapso discal completo y el secuestro discal pueden causar síntomas radiculares.
La electromiografía suele ser innecesaria. Sin embargo, puede ser útil para los pacientes con síntomas o datos ambiguos en el examen físico, la TC o la RM.

Tratamiento
"Al cabo de un año los resultados de la cirugía no difieren significativamente del tratamiento conservador prolongado"
Tratamiento conservador
Según lo sugieren estudios de cohortes, el tratamiento conservador en general se recomienda durante 6 semanas en ausencia de deficiencia neurológica importante. En un estudio, el 36% de los pacientes refirieron mejoría sintomática a las 2 semanas y esta proporción aumentó con el seguimiento más prolongado. El dolor que persiste durante más de 6 semanas de tratamiento conservador fue el criterio de entrada en la mayoría de los estudios aleatorizados de cirugía del disco intervertebral.
No hay evidencia de que los tratamientos conservadores cambien la evolución natural de la hernia de disco, pero algunos ofrecen un leve alivio de los síntomas.
Los antinflamatorios no esteroides (AINE) disminuyen algo el dolor lumbar en el corto plazo, pero no tienen tanta utilidad en los pacientes con ciática.
Estudios aleatorizados no indican que los glucocorticoides sistémicos sean mejores que el placebo para aliviar el dolor o para disminuir las tasas de intervención quirúrgica ulterior, ni para mejorar la función física. No hay evidencia suficiente para juzgar la eficacia de los antiepilépticos, los antidepresivos o los relajantes musculares en pacientes con ciática.
Revisiones sistemáticas sugieren que los opioides tienen beneficios leves en el corto plazo para reducir el dolor lumbar. Su empleo se debe limitar a los pacientes con dolor intenso y debe ser por tiempo breve.
El empleo de inyecciones epidurales de glucocorticoides en pacientes con hernia de disco aumentó rápidamente en los últimos años, aunque estas inyecciones no están dentro de las indicaciones autorizadas por la FDA. Una revisión sistemática mostró que los pacientes con radiculopatía que recibieron inyecciones epidurales de glucocorticoides tuvieron alivio del dolor y mejoría funcional levemente mejor a las 2 semanas que los pacientes que recibieron placebo. No hubo ventajas  significativas en el seguimiento prolongado ni efectos en las tasas alejadas de cirugía. Puede haber complicaciones, como paraplejía, si bien son raras. También puede haber efectos sistémicos, como supresión del cortisol y osteopenia.
En pacientes con hernia de disco aguda es importante evitar la inactividad prolongada a fin de prevenir el debilitamiento. Se puede estimular a la mayoría de los pacientes a estar de pie y caminar. La capacidad de sentarse con comodidad es un signo de mejoría. La evidencia sobre los efectos de la fisioterapia y el ejercicio es limitada.
Una revisión sistemática de cinco estudios aleatorizados mostró que los pacientes que participaron en ejercicios supervisados tuvieron mayor alivio del dolor que los que sólo recibieron asesoramiento, si bien ese alivio fue pequeño.
Un estudio aleatorizado de manipulación quiropráctica para el dolor subagudo o crónico de la pierna “relacionado con la espalda” sin confirmación de compresión de las raíces nerviosas en la RM, indicó que la manipulación fue más eficaz que el ejercicio efectuado en el ámbito doméstico para aliviar el dolor a las 12 semanas, pero no a 1 año.
Cirugía
"El mayor beneficio de la cirugía es que el alivio de la ciática es más rápido que con el tratamiento conservador, pero en general la ventaja de la cirugía es pequeña en lo que concierne a la mejoría del dolor lumbar"
Debido a la gran variación en las tasas de cirugía de la columna vertebral, surgió preocupación sobre críticas a la práctica excesiva de este procedimiento en algunos lugares. A menos que el paciente presente un déficit neurológico importante, la cirugía está indicada en los casos en que existe compresión de la raíz nerviosa confirmada por TC o RM, síndrome de ciática y ausencia de respuesta a 6 semanas de tratamiento conservador.
El mayor beneficio de la cirugía es que el alivio de la ciática es más rápido que con el tratamiento conservador, pero en general la ventaja de la cirugía es pequeña en lo que concierne a la mejoría del dolor lumbar.
Las guías de la North American Spine Society  destacan que los pacientes con signos de problemas psicológicos, como somatización o depresión, tienen peores resultados quirúrgicos que los pacientes que no presentan estos cuadros. Los pacientes con signos positivos de la prueba de elevación de la pierna en extensión tienen mejores resultados que los que presentan respuesta negativa a la prueba.
Varios estudios aleatorizados compararon la cirugía (discectomía a cielo abierto o microdiscectomía) con el tratamiento conservador. Estos estudios- ninguno era ciego- mostraron mejoría del dolor más rápida con la cirugía que con el tratamiento conservador. Sin embargo, la mayoría de ellos no indicó una ventaja significativa de la cirugía con respecto a la mejoría de la ciática en el seguimiento a 1 y 4 años. La recuperación de las deficiencias motoras fue similar en la mayoría de los pacientes, con cirugía o sin ella.
Teniendo en cuenta estos resultados, tanto la cirugía como el tratamiento conservador pueden ser opciones razonables, según las preferencias del paciente y consensuando con el médico sobre los riesgos y beneficios.
Con el advenimiento de la microdiscetomía y las técnicas mininvasivas se produjo un cambio importante de la cirugía con hospitalización a la cirugía ambulatoria. El paciente puede volver rápidamente a sus actividades laborales.
Las complicaciones de la discectomía lumbar son menos frecuentes que las de otros tipos de cirugía de la columna. La mortalidad, medida a los 60 días del procedimiento, es del 0,6 por 1000 operaciones. Se producen nuevas deficiencias neurológicas o empeoramiento de las existentes en el 1-3% de los pacientes, la lesión de la raíz del nervio y las complicaciones de la herida quirúrgica tienen una incidencia del 1 al 2% cada una. La durotomía accidental se produce el 3% de los pacientes y se asocia con hemorragias y operaciones prolongadas, así como con posible cefalea alejada.
La necesidad de una nueva cirugía ocurre en aproximadamente el 6% de los pacientes al término de un año y en el 13% al término de 4 años. Estos porcentajes están sujetos a importantes variaciones que dependen de la experiencia y habilidad del cirujano.

ZONAS DE INCERTIDUMBRE
Los estudios epidemiológicos sugieren que las modificaciones en los hábitos de vida, como el cese del tabaquismo, la reducción del peso corporal y el ejercicio regular, pueden prevenir la ciática o reducir su recidiva. No hay suficiente evidencia para sugerir la acupuntura para la ciática.
Se reconoció un componente inflamatorio en la radiculopatía lumbar y se propuso tratamiento anticitocina. Este enfoque es experimental por falta de datos

RECOMENDACIONES
Las recomendaciones del American College of Physicians aconsejan el empleo de TC o RM en pacientes sin déficit neurológico grave, sólo cuando son candidatos para cirugía o inyecciones epidurales de glucocorticoides, después de un mes de tratamiento conservador.
La American Pain Society recomienda inyecciones de glucocorticoides epidurales como opción para pacientes con radiculopatía persistente secundaria a hernia de disco, pero destaca que la evidencia es contradictoria. Los beneficios a corto plazo son moderados y carece de beneficios a largo plazo.
Las recomendaciones de este artículo en general concuerdan con las del American College of Physicians, la American Pain Society y la North American Spine Society.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
El paciente descrito en el artículo consulta por dolor lumbar y de la pierna con signo positivo de elevación del miembro en extensión que sugieren hernia de disco.
  • Se debe asegurar a los pacientes sobre el pronóstico favorable de la hernia de disco con ciática. El médico evitará emplear términos como “ruptura de disco” que atemorizan al paciente y reemplazarlo por “hernia de disco”.
     
  • El tratamiento conservador durante 6 semanas, que incluye AINE y fisioterapia basada sobre el ejercicio físico es adecuado para la mayoría de los pacientes en ausencia de déficit neurológico importante y los autores lo recomiendan para este paciente.
     
  • La TC o la RM no se recomiendan, a menos que los síntomas persistan después de las 4-6 semanas y se considere que el paciente es candidato para inyecciones epidurales de glucocorticoides o cirugía.
     
  • Las inyecciones epidurales de glucocorticoides producen mejoría temporaria en los pacientes con dolor muy intenso.
     
  • Cuando el dolor persiste después de las 6 semanas y, según los resultados de los estudios por imágenes, se considerará la opción quirúrgica. Esta decisión debe ser consensuada entre el médico y el paciente, considerando los riesgos y beneficios del procedimiento, la ventaja de la cirugía con respecto a la rapidez de la desaparición del dolor, pero también se debe informar que al cabo de un año los resultados de la cirugía no difieren significativamente del tratamiento conservador prolongado.
*Traducción y resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreira

IntraMed. Diverticulosis y diverticulitis.


Autor: Feuerstein JD, Falchuk KR Fuente: Mayo Clinic Proceedings 2016 
Diverticulosis and Diverticulitis
Resumen La enfermedad diverticular es muy común. La diverticulosis es uno de los trastornos que con más frecuencia se encuentran incidentalmente en la colonoscopía.
Los factores de riesgo para diverticulitis son la obesidad, el tabaquismo, los antinflamatorios no esteroides, los corticoides y los opiáceos. La fibra puede tener efecto protector, pero estudios recientes cuestionaron su importancia en el desarrollo de la enfermedad diverticular.
La mayoría de los pacientes con diverticulosis son asintomáticos, pero un subgrupo puede sufrir dolor abdominal inespecífico, diverticulitis o colitis segmentaria asociada con la diverticulosis. Siempre se administraron antibioticos para la diverticulitis, pero evidencia reciente indica que en la diverticulitis no complicada, de leve a moderada, quizás no sean necesarios. En la diverticulitis complicada pueden ser necesarios los antibióticos intravenosos y la cirugía.
Introducción
Los divertículos son alteraciones estructurales de la pared del colon que forman “bolsas”. Los divertículos se forman por herniación de la mucosa y la submucosa colónica a través de defectos de las capas de músculo circular de la pared del colon, a menudo en los lugares donde penetran los vasos sanguíneos.1
La enfermedad diverticular es común y fue el motivo de hospitalización más frecuente por causa gastrointestinal en 2009 en los EEUU, responsable del alta de 219.133 personas con diverticulitis y otras 64.222 con diverticulosis. 2
La diverticulosis es también la alteración más detectada en la colonoscopía.3 Puede ser asintomática o manifestarse con hemorragia o inflamación (diverticulitis). La tasa de complicaciones por hemorragia es baja y la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente.
La diverticulitis, en cambio se puede asociar con infección, sepsis y perforación. Con frecuencia se indican antibióticos y en ciertos casos cirugía. En este artículo se repasa la bibliografía sobre diverticulosis y diverticulitis.

EPIDEMIOLOGÍA
"Aproximadamente el 50% de los mayores de 60 años tienen diverticulosis y a los 80 años, aproximadamente el 70% de los pacientes"
La prevalencia de diverticulosis aumenta con la edad. Aproximadamente el 50% de los mayores de 60 años tienen diverticulosis y a los 80 años, aproximadamente el 70% de los pacientes tiene diverticulosis. 4,5 Los países occidentales e industrializados, como los EEUU, los países europeos y Australia, tienen mayor prevalencia de enfermedad diverticular que los países de África y Asia. 5La teoría que explica esto es el bajo contenido de fibra en la alimentación occidental en relación con la de Asia y África, lo que produce la formación de divertículos.
Burkitt et al 6 compararon la fibra en la alimentación del Reino Unido (RU) con la de Uganda. Los pacientes del RU tenían bajo consumo de fibra, con un tiempo de tránsito intestinal de 80 horas y un peso promedio de las deposiciones de 110 g/día. En cambio, los pacientes de Uganda tenían mayor consumo de fibra, con un tránsito de sólo 34 horas y un peso promedio de las deposiciones de 450 g/día.6.
Painter et al7 efectuaron estudios de movilidad intestinal a pacientes con diverticulosis y hallaronpresiones colónicas más altas en estos pacientes que en controles. La hipótesis fue que el mayor tiempo de tránsito produjo el desarrollo de enfermedad diverticular debido al aumento de la presión de la pared intestinal. A medida que la alimentación cambia y se occidentaliza, esta diferencia geográfica se vuelve menos evidente.8,9 No obstante, no está totalmente dilucidada la relación causa- efecto entre fibra escasa y tránsito colónico lento en el desarrollo de la enfermedad diverticular.10,11
Parece haber también diferencias según el sexo. La hospitalización por diverticulitis es más común en las mujeres blancas. La mayoría de los pacientes tiene entre 40 y 80 años.
En los países occidentales, la mayor parte de la enfermedad diverticular es en el colon sigmoide13-15, mientras que en Asia predomina la enfermedad diverticular del lado derecho.16-18 .
El riesgo de hospitalización por diverticulitis es 3 veces mayor que el asociado con hemorragia diverticular.12 Históricamente se decía que el 15% - 25% de los individuos con diverticulosis podrían sufrir diverticulitis en algún momento, pero parece ser que ésta es una sobrestimación que no se basa sobre estudios demográficos.19 Estudios más recientes19-22 suponen que el verdadero riesgo es menor del 5%.
La diverticulitis es más común en los pacientes de 18 - 80 años que la hemorragia diverticular y es más frecuente en las mujeres que en los hombres (98,6 por 100000 personas vs 76,3 por 100000 personas).12 Sin embargo, entre pacientes menores de 50 años, la diverticulitis es más frecuente en los hombres que en las mujeres.

FISIOPATOLOGÍA
No se saben cuáles son los mecanismos patológicos exactos del desarrollo de divertículos en el colon. Dentro de las numerosas teorías existentes una de las principales es que se generan por aumento de la presión en zonas debilitadas de la pared. Con la edad se produce degeneración de la pared mucosa, así como aumento de la presión colónica que sobresale en las zonas de inserción de los vasos rectos y genera la diverticulosis.19 Teorías más antiguas hacían hincapié en el atrapamiento de alimentos o materia fecal en los divertículos, que causaba traumatismo, isquemia, necrosis y perforación focal. Las teorías más recientes se centran sobre los cambios del microbioma, la inflamación, la motilidad y la genética.19
Genética
La genética es importante en el desarrollo de la enfermedad diverticular. El registro sueco sobre mellizos con 104452 mellizos y gemelos halló enfermedad diverticular en 2296 de ellos.23 El cociente de probabilidades de sufrir enfermedad diverticular fue 7,15 cuando estaba afectado un gemelo y 3,20 para los mellizos dicigóticos. Genes específicos, como el TNFSF15 SNP rs7848647, también han sido implicados en la diverticulitis y las complicaciones de la enfermedad. 24
Movilidad
La teoría de la movilidad gira sobre la degradación neural que se produce con la edad en el plexo mientérico y las células de la glía mientérica y las células intersticiales de Cajal.25,26 La pérdida de neuronas produce contracciones no coordinadas y el aumento consiguiente de la presión puede producir enfermedad diverticular.
Microbioma
La estasis prolongada de las heces puede producir una disbiosis crónica del microbioma, que a su vez genera un estado de inflamación crónica.19 Cuando se compararon pacientes con diverticulitis con otros sin diverticulitis, se halló aumento de las tasas de Firmicutes/Bacteroidetes, así como de los niveles globales de Proteobacteria.27
Inflamación
La inflamación se asocia con la enfermedad diverticular sintomática y con las complicaciones de la misma. En la enfermedad diverticular, hay aumento de la inflamación microscópica por infiltrado linfocítico crónico e infiltrado neutrófilo, así como aumento del factor de necrosis tumoral 28-30 La inflamación histológica se asocia con mayor riesgo de diverticulitis recurrente.31 Un trastorno más recientemente subclasificado de la diverticulitis es la colitis segmentaria asociada con diverticulosis (CSAD), que se asocia con el hallazgo de inflamación crónica de los divertículos en la colonoscopía.32,33

TERMINOLOGÍA
Se emplean muchos términos diferentes para la diverticulosis y sus complicaciones.19,34,35
  • Diverticulosis: presencia de divertículos.
     
  • Enfermedad diverticular: diverticulosis clínicamente significativa y sintomática.
  •  
  • Diverticulitis aguda: inflamación activa de los divertículos. Puede ser aislada o recurrente, así como no complicada o complicada.
     
  • Enfermedad diverticular no complicada asintomática: diverticulosis sin síntomas ni complicaciones. Suele ser un hallazgo incidental en la colonoscopía.
     
  • Enfermedad diverticular no complicada sintomática (EDNCS): los síntomas se atribuyen a diverticulosis en ausencia de inflamación visible o de diverticulitis. Se refiere a episodios de dolor abdominal sin evidencia de inflamación. El dolor es intermitente, pero también puede ser constante. Los síntomas quizás se alivien al pasar gases o defecar. Entre los síntomas asociados se hallan dolor abdominal, distensión abdominal, constipación y diarrea. Se señala que este trastorno no incluye antecedentes de diverticulitis aguda.
     
  • Enfermedad diverticular no complicada sintomática recurrente: se refiere a los síntomas mencionados más arriba, que se producen numerosas veces en el año.
     
  • Colitis segmentaria asociada con diverticulosis (CSAD): forma crónica de diverticulitis con síntomas similares a los de la enfermedad intestinal inflamatoria ( EII) y con evidencia de inflamación macroscópica de los divertículos en la colonoscopía.

FACTORES DE RIESGO
El consumo de fibra se asocia inversamente con el riesgo de sufrir enfermedad diverticular (riesgo relativo [RR], 0,58; IC del 95%, 0,41-0,83; P= 0,01).36 Sin embargo, un gran estudio transversal más reciente 37 de los factores de riesgo alimentarios para la diverticulosis no pudo identificar la alimentación con fibra escasa como factor de riesgo para la diverticulosis. El estudio37, con 2.014 pacientes, halló que la alimentación rica en fibras, dependiente de la dosis, en realidad se asociaba con mayor prevalencia de diverticulosis.
Aunque aparentemente la fibra no previene la formación de divertículos, puede ser importante para prevenir la enfermedad diverticular.
Crowe et al38 estudiaron a 47.033 pacientes y hallaron que la adherencia a una dieta vegetariana reducía el riesgo de hospitalización y muerte por enfermedad diverticular. También fue menos probable que los pacientes con mayor consumo de fibra38 sufrieran complicaciones de la enfermedad diverticular. Durante muchos años se creyó que el consumo de nueces y semillas podía obstruir la abertura de los divertículos y producir diverticulitis.39,40 Sin embargo, un gran estudio de Strate et al41 halló que la nueces, el maíz y las semillas no se asociaban con diverticulitis o hemorragia.
Otros factores de riesgo informados para la diverticulosis son la alimentación rica en carnes rojas y grasas.36 Medicamentos como los antinflamatorios no esteroides, los corticoides y los opiáceos también se asociaron con riesgo de diverticulitis y de hemorragia diverticular.42-45 La obesidad se asocia con riesgo de diverticulitis (RR, 1,57; IC del 95%, 1,18-2,07),46 y los fumadores también tienen mayor riesgo que los no fumadores(cociente de probabilidades, 1.89; 95% CI, 1.15-3.10).47
En cambio, las dietas vegetarianas y el aumento de la actividad física parecen proteger contra la enfermedad diverticular.48,49 Los medicamentos que pueden tener efecto protector son losbloqueantes de los canales de calcio y las estatinas. Asimismo, cifras más altas de vitamina Ddisminuyen el riesgo de hospitalización por diverticulitis (RR, 0,49;IC del 95% CI, 0,38-0,62).19

SIGNOS Y SÍNTOMAS
La enfermedad diverticular se puede manifestar de muchas maneras diferentes. Puede ser asintomática o tener complicaciones infecciosas y hemorragia gastrointestinal.
La diverticulitis aguda se puede manifestar con dolor leve intermitente o con dolor abdominal crónico intenso y continuo. La fiebre y el cambio de los hábitos intestinales son frecuentes. Alrededor del 50% de los pacientes tienen constipación y el 25% - 35%.tienen diarrea.50 También puede haber náuseas, vómitos y síntomas urinarios. En casos de peritonitis, se hallará vientre en tabla, dolor a la descompresión y defensa muscular guarding. En los análisis se destacan la leucocitosis y el aumento de los marcadores inflamatorios.
DIAGNÓSTICO
La enfermedad diverticular se puede diagnosticar por sus síntomas o con más frecuencia con una prueba confirmatoria radiológica o por colonoscopía
"La colonoscopía no se emplea en la diverticulitis aguda, ya que se puede producir una perforación"
Diagnóstico radiológico
Actualmente se emplea la tomografía computarizada (TC) para diagnosticar la enfermedad diverticular.52 Tanto la TC de abdomen y pelvis como la colonografía por TC son eficaces para diagnosticar la enfermedad, su extensión y sus complicaciones.51,53 En la urgencia la TC de abdomen y pelvis es la más empleada. Su sensibilidad para la diverticulitis aguda es del 94%, con especificidad del 99%.54
Diagnóstico endoscópico
La colonoscopía es la principal herramienta diagnóstica para diagnosticar la enfermedad diverticular. Cuando ésta es asintomática con frecuencia es un hallazgo incidental en una pesquisa colonoscópica.3 Sin embargo, la colonoscopía no se emplea en la diverticulitis aguda, ya que se puede producir una perforación relacionada con la insuflación de aire. Aunque la diverticulitis se puede identificar en la colonoscopía y se la encuentra en hasta el 2% de las pesquisas colonoscópicas, 57 no se pueden identificar ciertas complicaciones, como un absceso.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Varias enfermedades se pueden parecer a la diverticulitis aguda. Tanto la colitis ulcerosa como laenfermedad de Crohn se pueden manifestar con síntomas similares de dolor abdominal y cambios en los hábitos intestinales. En casos de inflamación intensa ambas también se pueden manifestar con fiebre. La colitis isquémica también puede tener manifestaciones similares a la diverticulitis aguda. La diferencia clave es que la colitis isquémica a menudo se asocia con diarrea hemorrágica, que no está típicamente presente en la diverticulitis. También es necesario descartar lagastroenteritis infecciosa y la apendicitis aguda.

DIVERTICULITIS
La diverticulitis puede ser no complicada o complicada.
TRATAMIENTO DE LA DIVERTICULITIS NO COMPLICADA
La diverticulitis no complicada se trata con antibióticos y reposo intestinal. Cuando no hay signos tóxicos sistémicos, el tratamiento es ambulatorio, con antibióticos por vía oral, mientras que a aquéllos con enfermedad moderada o grave se los debe hospitalizar y tratar con antibióticos intravenosos y reposo intestinal.58
La diverticulitis no complicada raras veces necesita cirugía de urgencia.59 Los antibióticos deben tratar las bacterias Gram negativas aeróbicas y anaeróbicas. Estudios europeos recientes 60-62sugirieron que los antibióticos quizás ni siquiera sean necesarios en casos de enfermedad no complicada de leve y hasta moderada. Un estudio aleatorizado 63 de casos de diverticulitis no complicada no halló cambios en las complicaciones, el tiempo de hospitalización o la diverticulitis recurrente tras 12 meses de seguimiento.
Un objetivo importante de la antibioticoterapia es la disminución de las complicaciones diverticulares y el riesgo de recurrencia. 63 Dado que estos riesgos son bastante bajos en la diverticulitis no complicada, las recomendaciones más recientes de la American Gastroenterological Association(AGA) 64 aconsejan indicar los antibióticos selectivamente y no de manera habitual en los pacientes con diverticulitis no complicada.
TRATAMIENTO DE LA DIVERTICULITIS COMPLICADA
"Hasta el 16% de los pacientes con diverticulitis aguda pueden padecer un absceso diverticular"
En los casos complicados, los pacientes pueden llegar a la consulta con un flemón, un absceso, peritonitis, formación de una fístula u obstrucción. En general la infección se disemina localmente, afectando las estructuras adyacentes a la superficie inflamada (por ejemplo vejiga y articulación de la cadera) o a través de la circulación portal que puede producir abscesos hepáticos. En casos de enfermedad complicada evidente en la TC, se debe hospitalizar al paciente, tratarlo con antibióticos intravenosos, reposo del intestino y consulta quirúrgica.
Hasta el 16% de los pacientes con diverticulitis aguda pueden padecer un absceso diverticular.65En ese caso a menudo se necesita cirugía o drenaje percutáneo. Los pacientes que no mejoran con tratamiento conservador pueden necesitar la resección quirúrgica urgente durante su hospitalización. Dada la inflamación, la mayoría de los pacientes necesitará un procedimiento quirúrgico en 2 o 3 etapas, con resección de la zona enferma, colostomía temporaria y formación de una bolsa de Hartmann.
Estudios más recientes,53 sin embargo, cuestionan la necesidad de esta derivación en pacientes sin peritonitis fecal evidente. Oberkofler et al 67 informaron sobre 62 pacientes con diverticulitis que fueron aleatorizados a una bolsa de Hartmann o a una ileostomía de derivación. Esta última se asoció con menos complicaciones, menor tiempo operatorio y menor tiempo de hospitalización, así como menores costos.67
La perforación en la peritonitis por diverticulitis con ruptura en la cavidad peritoneal es rara, sólo en el 1% - 2% de los casos. La mortalidad en estas situaciones es de casi el 20%.68,69 Se forman fístulas en hasta el 12% de los pacientes con diverticulitis, la mayoría hacia los órganos adyacentes, en especial la vejiga, seguida por fístulas vaginales, cutáneas y enterocólicas. 48,70 En ambas situaciones serán necesarios los antibióticos de amplio espectro y la cirugía.
El riesgo de rehospitalización y la necesidad de cirugía de urgencia tras el tratamiento no operatorio de la diverticulitis es bajo.71 No obstante, aquellos que llegan a la consulta con enfermedad complicada tienen gran riesgo de rehospitalización (12% vs 8,2%; P< 0,001) y de necesitar cirugía de urgencia (4,3% vs 1,4%; P<0,001) en relación con aquellos con enfermedad no complicada.71
TRATAMIENTO DE LA COLITIS ASOCIADA CON LOS DIVERTÍCULOS
La colitis segmentaria asociada con la diverticulosis es una forma poco frecuente de colitis crónica que afecta las zonas con divertículos.72,73 Se la puede confundir con EII, especialmente con la colitis de Crohn. Los divertículos tienen mucosa eritematosa y friable con exudados. Histológicamente la reacción inflamatoria muestra colitis crónica sin formación de granuloma. El recto debe estar sano, ya que los divertículos no lo afectan.32 Los pacientes con síntomas persistentes de dolor abdominal, hemorragia rectal o diarrea se pueden tratar igual que los que padecen EII.
Con frecuencia se emplean compuestos con 5-aminosalicilato (5-ASA).74 Si los síntomas persisten, se puede justificar la resección quirúrgica limitada a la zona afectada. Sin embargo, se debe tener cuidado, ya que algunos datos sugieren que la SCAD puede ser un precursor de la EII y en los casos de enfermedad de Crohn la cirugía no es curativa.75
COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Los pacientes con antecedentes de enfermedad diverticular, aunque sean asintomáticos, experimentan menor calidad de vida relacionada con la salud que los controles en lo referente síntomas intestinales y función emocional global.57 Aunque aún no se determinó una relación causal exacta, estudios epidemiológicos 76,77 implican a la enfermedad diverticular en el desarrollo delsíndrome de intestino irritable.
Otras complicaciones alejadas son depresión, ansiedad y dolor abdominal crónico.76 En vista de la asociación de síntomas intestinales prolongados tras las crisis de enfermedad diverticular, Spiegelet al 78 crearon y validaron un instrumento para evaluar la calidad de vida para la enfermedad diverticular crónica. Su estudio halló que la enfermedad diverticular tiene impacto significativo sobre la calidad de vida, tanto durante como después de las crisis diverticulares. Las consecuencias emocionales atribuidas a la enfermedad diverticular fueron ansiedad anticipatoria, ira, depresión, desvitalización, frustración y ostracismo social. Estos síntomas estaban presentes incluso enausencia de síntomas diverticulares activos, si bien los pacientes atribuían estos cambios emocionales específicamente a su enfermedad diverticular.78
PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDADO DIVERTICULAR
"No existen métodos ideales para prevenir la recurrencia de la enfermedad diverticular, aparte de la resección quirúrgica"
Clásicamente, el riesgo de diverticulitis recurrente oscilaba entre el 7% y el 62%.40 Estudios más recientes,79,80 sin embargo, refirieron riesgos menores de alrededor del 13% durante 9 años de seguimiento y del 19% durante 16 años. En un gran estudio 81 , tras un episodio de diverticulitis, el 86% de los pacientes continuaron asintomáticos durante casi 9 años de seguimiento. El 13% sufrió una única recurrencia y sólo el 3,9% sufrió una segunda recurrencia. Sólo el 4,7% tienen múltiples recurrencias después de 2 episodios de diverticulitis.81
El riesgo de enfermedad complicada tras un solo episodio de diverticulitis no complicada fue de sólo el 5% tras 8 años de seguimiento.81 Los riesgos de enfermedad complicada recurrente después de un episodio inicial complicado son similares a los de  la enfermedad no complicada.82
Cirugía
Clásicamente, la cirugía se recomendaba tras las crisis no complicadas de diverticulitis. Parks 83en 1969 informó que los pacientes con diverticulitis recurrente sufrían episodios más graves y eran más proclives a necesitar cirugía de urgencia. Posteriormente esto se cuestionó, ya que la evidencia mostró bajo riesgo de enfermedad recurrente. 82 Andeweg et al también publicaron un trabajo 84 que apoyaba la postergación de la cirugía.
Un estudio 85 de pacientes con diverticulitis complicada no mostró diferencia en la calidad de vida cuando comparó los grupos que recibieron tratamiento quirúrgico con los que recibieron tratamiento médico. En cambio, un metanálisis reciente 86 indicó que la cirugía puede mejorar la calidad de vida y disminuir los síntomas gastrointestinales. Sin embargo, los autores observaron que los estudios incIuídos en el análisis eran de baja calidad. 86
Aunque el momento oportuno para el tratamiento quirúrgico en pacientes ancianos con diverticulitis es menos claro, los pacientes más jóvenes parecen tener alto riesgo de diverticulitis recurrente y de formas más virulentas con 5 veces más riesgo de complicaciones y necesitan más intervenciones quirúrgicas que los pacientes ancianos.87 Por lo tanto, puede ser razonable considerar la cirugía profiláctica en los pacientes jóvenes.40,82
La cirugía, sin embargo, puede tener complicaciones. Un metanálisis 88 informó una estimación de la mortalidad del 10,64% para la cirugía de urgencia en relación con sólo el 0,50% para la cirugía programada. Asimismo, la mortalidad fue menor cuando se empleó la laparoscopía con una anastomosis primaria que cuando se efectuó cirugía a cielo abierto y el procedimiento de Hartmann.88  La mayor morbimortalidad asociada con la cirugía de urgencia se puede relacionar más con las enfermedades concomitantes y la edad del paciente.89 La diverticulitis complicada tuvo mayores tasas de complicaciones posoperatorias que la diverticulitis no complicada (19,6% vs 10%).90
Fibra
La evidencia que apoya la alimentación baja en fibra como causa de la enfermedad diverticular es equívoca.36,38 Las recomendaciones recientes de la AGA 92 aconsejan aumentar el aporte de fibra tras una diverticulitis, pero señalan que se trata de una recomendación condicional basada sobre evidencia débil.
Medicamentos antinflamatorios
Dado que se halló inflamación crónica en casos de CSAD, así como evidencia histológica de inflamación en la biopsia, estudios evaluaron el empleo de derivados de la 5-ASA como tratamiento preventivo.
En un estudio abierto 93 de166 pacientes con diverticulitis aguda aleatorizados a placebo o mesalamina, los pacientes tuvieron recidiva sintomática el 15% del tiempo mientras recibían mesalamina durante 8 semanas, en relación con el 46% en los que recibieron placebo.
Un estudio similar 94 observó que la administración continua de mesalamina fue superior para prevenir la recidiva que la administración cíclica de mesalamina durante sólo 10 días/mes. Las recomendaciones actuales de la AGA 92 indican que no hay suficiente evidencia para recomendar el empleo de productos de 5-ASA tras la reagudización de la diverticulitis.
Antibióticos
Los antibióticos se evaluaron como medida preventiva sobre la base de la teoría de que la alteración de la microbiota intestinal puede ser el desencadenante de la inflamación. El empleo de rifaximina se asoció con disminución de la diverticulitis recurrente en pacientes con EDNCS y parece ser más eficaz combinada con un derivado de 5-ASA.95,96. Sin embargo, las recomendaciones de la AGA 92no aconsejan el empleo preventivo de rifaximina.
Probióticos
Al igual que los antibióticos, los probióticos alteran la flora intestinal. Estudios 98 indicaron que los probióticos podrían ser importantes para prevenir la recurrencia de la EDNCS. Tursi et a94evaluaron la asociación de VSL#3 con balsalazida (5-ASA) en relación con VSL#3 solo. No hallaron diferencia en las tasas de remisión entre los grupos, pero el grupo con medicación combinada tuvo mejor control de los síntomas relacionados con constipación, distensión y dolor abdominal.
"En el primer año posterior al diagnóstico de enfermedad diverticular, hay  aumento del riesgo de cáncer de colon"
Miscelánea
Las recomendaciones actuales 92,99 aconsejan la colonoscopía 4 - 8 semanas después de un episodio de diverticulitis. En el primer año posterior al diagnóstico de enfermedad diverticular, hay  aumento del riesgo de cáncer de colon. En una revisión sistemática de casos de diverticulitis confirmados con estudios por imágenes desde 2000 a 2010, se estimó que 1 en 67 pacientes con diverticulitis confirmada tendrían cáncer de colon identificado en la colonoscopía.101 No obstante, si la pesquisa con colonoscopía se efectuó recientemente, no es necesario repetirla después de un episodio de diverticulitis.92

CONCLUSIÓN
La enfermedad diverticular es frecuente. Las recomendaciones actuales para el tratamiento y la prevención de la diverticulitis están en evolución, ya que la evidencia más reciente desmiente las creencias clásicas y los paradigmas terapéuticos. Son necesarios nuevos estudios a fin de identificar mejor qué pacientes tienen el mayor riesgo de complicaciones a futuro y quiénes se beneficiarán más con la administración precoz de antibióticos y la cirugía profiláctica.
 
*Traducción y resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreira