martes, 20 de septiembre de 2016

Erasresidente. El antígeno CA125, biomarcador en IC

 Resultado de imagen de congestion y edema iccHoy, hablamos de un estudio español publicado en el JACC en el mes de agosto, donde se  aborda el interesante tema de  los biomarcadores en la Insuficiencia cardíaca, concretamente uno de los últimos en ser estudiado, el CA 125 como indicador de edemas y sobrecarga hídrica en el paciente con insuficiencia cardíaca aguda.

El tema del manejo de marcadores  en la IC como ayuda al diagnostico, pronostico y herramienta de seguimiento y control del tratamiento es viejo, pero cada día  van incorporándose nuevas moléculas que los diferentes estudios evidencias si son útiles, fiables, coste-efectivas, etc … Hasta ahora son  los péptidos natriureticos los que se manejan de forma habitual en la clínica para el diagnostico, y los intentos de utilizarlos como marcadores de tratamiento no han sido concluyentes. En los últimos  años le ha tocado el turno al conocido habitualmente como marcador tumoral, el Antígeno  Carbohidrato (CA 125).
El CA 125 es un glicoproteína compleja de elevado peso molecular que se produce en diversos tejidos epiteliales serosos entre los que se encuentran: trompas de Falopio, endometrio,  peritoneo, pleura etc …se ha utilizado y se utiliza como marcador tumoral para el seguimiento del Ca de ovario tras remisión total para control de recidivas, pero su elevación se produce también por otras enfermedades malignas (digestivas, tiroides , pleura etc…) y no malignas (ascitis, derrame pleural y pericárdico, peritonitis, endometriosis etc…). Allá por el año 1999 un estudio alemán sobre tumores en trasplantados cardíacos, descubrió la relación entre este marcador tumoral y la severidad de la insuficiencia cardíaca de los pacientes y desde entonces se comenzó a especular su uso como biomarcador. En distintos estudios  se ha encontrado  una correlación significativa entre los valores séricos elevados de CA125,  la clase funcional avanzada y distintos parámetros hemodinámicos relacionados con la severidad, así como la asociación  de su elevación con un peor pronóstico a corto plazo; muy consistente su relación con la presencia de edema periférico y derrames serosos.  Una propiedad interesante  del CA125, es su modificación en el tiempo acorde con la situación clínica, descendiendo linealmente a medida que el paciente mejora en su situación clínica. Además, a diferencia de los péptidos natriuréticos, que tienen una vida media de minutos, el CA125 tiene una vida media superior a 1 semana, lo que permite la monitorización evolutiva e y su posible uso como herramienta para guiar el tratamiento.
El trabajo presentado hoy, analiza precisamente esa propiedad de marcador de sobrecarga hídrica. En palabras del propio autor del trabajo Dr. Núñez que comenta: “La sobrecarga hídrica desarrolla un papel fundamental en la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca aguda. Tradicionalmente se evalúa a través de los síntomas y signos, pero su capacidad diagnóstica es limitada”. El objetivo del  estudio trata de evaluar el efecto pronóstico del antígeno carbohidrato 125 (CA125),  utilizándolo como biomarcador guía de la terapia (estrategia CA125), frente al tratamiento de cuidados standar (SOC) después de una hospitalización por insuficiencia cardiaca aguda (ICA). “Nuestro objetivo con la estrategia guiada por CA125 fue adaptar, entre otros, la dosis de diuréticos y la frecuencia de visitas tras el alta, según los valores evolutivos de este biomarcador”, aclara el Dr NUñez.
Es un estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, formado por 380 pacientes dados de alta por insuficiencia cardíaca aguda y CA125 elevado (>35U/ml). Fueron asignados aleatoriamente a la  estrategia de CA125 (n = 187) o SOC (n = 193). El objetivo de la estrategia era reducir CA125 CA125 a ≤ 35 U / ml por arriba o abajo de la dosis de diuréticos, imponiendo el uso de las estatinas, y rigorizando la monitorización del paciente. El criterio principal de valoración fue de 1 año compuesto de muerte o reingreso AHF.
Los resultados la terapia guiada mediante el CA125 llevó a un mayor cambio en el ajuste de la dosis de diuréticos a lo largo del seguimiento y a un cambio en la frecuencia de las visitas. Además, esta estrategia terapéutica, se asoció a una reducción significativa del riesgo de episodios adversos clínicos a un año, especialmente una reducción del cincuenta por ciento del riesgo de nuevos ingresos por insuficiencia cardiaca aguda.
A juicio de los investigadores, los datos suponen un gran avance en el manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, dado que ofrecen una nueva herramienta objetiva que ayuda en la valoración de la sobrecarga hídrica y por ende afinar el tratamiento diurético de una manera más apropiada. Además, al tener un coste reducido y amplia disponibilidad, la implementación en práctica clínica diaria no debería ser complicado.

Esperemos que se inicien futuros estudios proporcionaran  más información sobre los mecanismos fisiopatológicos no aclarados hasta el momento e implicados en la elevación de este biomarcador y pondrán de manifiesto más claramente  su potencial utilidad para guiar el tratamiento.

viernes, 16 de septiembre de 2016

Docencia Alto Palancia. MINDFULNESS EN ATENCIÓN PRIMARIA.

Introducimos este tema, como herramienta terapéutica, de utilidad, para los médicos de atención primaria, que nos permite  enseñar técinas de autoayuda ,para  afrontar  tanto el malestar físico, emocional, la enfermedad y el estress , con nuestros pacientes y en nuestras consultas de atención primaria.
Técnicas, que actualmente, estan dando resultados muy positivos
Mindfluness o conciencia plena , consiste en prestar atención , momento a momento, en pensamientos, emociones , sensaciones corporales, sin entrar en valoraciones ni juicios .
El cerebro se enfoca en lo percibido en cada momento. Popularizado en occidente por parte del psiquiatra norteamericano Jhon Kabat-Zinn.
Ofrecemos enlace de audios del Dr Vicente Simón, médico, psiquiatra y catedrático de Psicobiología de la universidad de Valencia.
http://www.mindfulnessvicentesimon.com/audios

Asclepium. VMNI: VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

Dentro de las diferentes posibilidades para optimizar la vía aérea del paciente y asegurar una correcta ventilación, existe la Ventilación Mecánica no invasiva (VMNI), que se define como la asistencia ventilatoria sin necesidad de intubación traqueal, que preserva funciones como la deglución, expectoración y fonación, y evita complicaciones de la sedación y de la intubación.
INDICACIONES VMNI: - EPOC agudizado - SAOS - Insuficiencia respiratoria en obesos - Edema agudo de pulmón - Edema de glotis - Traumatismo torácico - Patología neurodegenerativa De manera práctica podemos configurar inicialmente el aparato de VMNI de la siguiente manera: MODO CPAP: Mejora la oxigenación, aumenta la capacidad residual funcional y disminuye el trabajo cardiovascular. PEEP: Presión al final de la espiración. Mantiene abiertos alveolos. Presente durante toda la respiración. MODO BIPAP: Mejora la ventilación IPAP: 8-10 cm H2O EPAP: 4-5 cm H2O Tiempo inspiración: 1:2 o 1:3. Frecuencia Respiratoria: 12-15 /minuto. Rampa: 0´2 s en EPOC. FiO2: La necesaria para Saturación de O2 en sangre de 90 a 93%. SI EL PACIENTE TIENE HIPOXIA, HIPERCAPNIA, ACIDOSIS Y TAQUIPNEA: IPAP: Subir de 2 en 2 cm de H2O hasta mejoría (Máximo 20). EPAP: Subir hasta mejoría ventilatoria SI PACIENTE NO PRESENTA TAQUIPNEA (AGOTADO): IPAP: Aumentar y realizar ajuste de FiO2. Aquí un enlace para ver una guía práctica online de la sociedad valenciana de neumología: http://www.svneumo.org/wp-content/uploads/2011/02/completo-VMNI-agudos-20081.pdf

El Gerente De Mediado. Refutar la hipótesis nula ( 1ª parte)

“El gran Khan estaba hojeando los mapas de las ciudades amenazadoras de las pesadillas y las maldiciones: Babilonia, Yahoo,Brave New World. Exclama:
- Todo es inútil si el último fondeadero no puede ser sino la ciudad infernal, donde en una espiral cada vez más cerrada, allá en el fondo, nos sorbe la corriente.
Marco Polo responde:
- El infierno de los vivos no es algo por venir; hay uno, el que ya existe aquí, el infierno que habitamos todos los días, el que formamos estando juntos. Hay dos maneras de no sufrirlo: una es aceptar el infierno y volverse parte de él hasta dejar de verlo. La otra es riesgosa, y exige atención y aprendizaje continuo: buscar y saber quien y qué, en medio del infierno, no es infierno, y hacer que dure, y dejarle espacio.
-       Las ciudades escondidas (Las ciudades invisibles). Italo Calvino.1972.
Afirmar que “no hay futuro” para la Atención Primaria no es más que una hipótesis nula. La esperanza está en que la realidad la refute. Sin embargo hay razones sólidas para mantenerla, derivadas tanto de la falta de voluntad en cambiar las cosas, como de la ausencia de un proyecto alternativo.
No parece existir una necesidad imperiosa de modificar la situación actual de la Atención Primaria; si así fuera, ya se habrían producido movilizaciones más allá de los recursos al pataleo ( como éste). La generación de cambios reales es un fenómeno social, no individual, y las diferentes generaciones que forman la comunidad de la Primaria no parecen tener móviles suficientemente potentes como para intervenir , aunque por razones diferentes.
La generación de los pioneros, aquellos que coparon administración y organizaciones sociales y profesionales  en los 80, y que consiguieron iniciar un proceso de reforma en la Atención Primaria en España, están “llamando a laspuertas del cielo”: jubilados o a punto de serlo, esta guerra ya no es la suya; tampoco tendría sentido que una posible reforma la lideraran los mismos que hace casi 40 años: el mundo ha cambiado demasiado.
La segunda gran generación , la situada entre los 40 y 60 años, tampoco encuentra incentivos suficientes para implicarse en un cambio; es cierto que aún les queda camino por delante, pero en una importante mayoría alcanzaron el particular Eldorado del profesional sanitario: la plaza en propiedad. Dentro del “particular infierno”  de baja intensidad de la Primaria ( como escribía Calvino), optaron mayoritariamente por aceptar ese pequeño infierno y dejar de verlo; afortunadamente no dura más de las 7 horas de consulta diaria, y el día es muy largo para permitir otras cosas.
La tercera de las generaciones presenta un componente que le diferencia sustancialmente de las dos anteriores: son nativos del mundo “líquido”: se encuentran inmersos en una condición en la que “las formas sociales se descomponen y derriten antes de que tengan el tiempo suficiente para solidificarse” ( Bauman, Tiempos líquidos). Al margen de que, salvo excepciones (afortunadamente en aumento), no eligieron trabajar en Atención Primaria como su primera opción de futuro, sus condicionantes fundamentales juegan en contra de los valores esenciales de la especialidad que ejercen. Trabajar en Atención primaria tiene muchas similitudes con el trabajo del jardinero: sembrar, esperar, perseverar. La base de su éxito estriba en establecer relaciones de confianza duraderas mantenidas a lo largo del tiempo. Sin embargo , “ mientras la vida premoderna era un ensayo diario dirigido a conseguir la duración infinita de todo, salvo la vida mortal, la vida moderna líquida es un ensayo cotidiano de fugacidad universal: lo que los habitantes del mundo líquido descubren en seguida es que no hay nada en ese mundo que pueda durar ( y menos aún para siempre)” ( de nuevo, Bauman). La tarea que tienen ante sí los profesionales de Atención Primaria de esta generación es colosal: nada menos que hacer compatible valores de vida premoderna ( continuidad, perseverancia), en una sociedad moderna centrada en la fugacidad. Nunca tuvieron un reto igual aquellos que les precedieron.: generar una nueva forma de vínculo duradero con los pacientes en un escenario que fomenta precisamente lo contrario. Algo que no es importante, paradójicamente , en el resto del sistema sanitario.
Para rechazar la hipótesis nula habría que aunar a tres generaciones tan diferentes ( al menos las dos últimas) en una empresa común. Que además no se sabe cual podría ser.

No va a ser fácil refutarla.