lunes, 9 de enero de 2017

Doctor, me duelen las articulaciones:Docencia Algemesí. Breve repaso a la patología reumatológica más prevalente


ADUYAN: Diarrea.


redGDPS. Las sulfonilureas, las glitazonas y las insulinas aumentan el riesgo de fractura de cadera en personas mayores.

Un efecto secundario colateral de ciertos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) es la posibilidad de aumentar el riesgo de fracturas, fracturas osteoporóticas o fracturas patológicas en lugares no habituales de la enfermedad osteoporótica. La diabetes tipo 2 (DM2), por este motivo, aumenta el riesgo de osteoporosis y de fractura de cadera hasta en 1,4 veces mas que las personas sin DM2, según algún estudio (no es unánime). Con todo, aun no siendo esta patología un factor de riesgo de osteoporosis per se, pues la densidad mineral ósea (DMO) en comparación con pacientes no DM2 está normal e incluso aumentada, el tipo de medicación y la edad de presentación de esta patología serían dos hechos diferenciales que aumentarían el riesgo de padecer una fractura de cadera.
Uno de los estudios que comentamos, es un análisis de una cohorte prospectiva que intenta investigar si los ADNI tienen alguna influencia en el riesgo de fractura de cadera en pacientes con DM2.
Los pacientes fueron captados de un registro de pacientes de Dinamarca the Danish National Patient Registry (180.000 pacientes con DM2), por un lado, y se cruzaron datos con la información proveniente de la dispensación farmacéutica proveniente del Register of Medicinal Product Statistics, durante el período de tiempo entre enero del 1996 y diciembre del 2011. El objetivo primario fue la exposición a ADNI y la fractura de cadera. Para ello se utilizó un método estadístico de regresión múltiple tipo Cox.
Tras 5,5 años de seguimiento tras el diagnóstico se produjeron 5.244 fracturas de cadera, 10.905 fracturas osteoporóticas mayores y 20.557 otro tipo de fracturas.
La utilización de insulina, metformina, inhibidores de los dipeptidil peptidasa-4 y análogos agonistas de los glucagon-péptido-1 se asociaron con menor riesgo de fractura de cadera.
La utilización de sulfonilureas (SU) durante 90 días se asoció con un aumento del riesgo de fractura de cadera, hazard ratio (HR) 1,64 (IC 95% 1,54-1,75) tanto en hombres como en mujeres, al tiempo que el no haber utilizado estos ADNI no se asociaba con aumento del riesgo de fractura. Más allá de los 90 días el riesgo de fractura se hacía extensivo a otros lugares del cuerpo.
La utilización de glitazonas durante 90 días se asociaba con un incremento en el riesgo de fractura de cadera, HR 2,07 (IC 95%  1,39-3,07), al tiempo que su no utilización no aumentaba el riesgo. En éstas el riesgo estuvo aumentado en las mujeres pero no en los hombres.
Análisis secundarios mostraron un incremento en el riesgo de algún tipo de fractura, fuera fractura osteoporótica mayor, vertebral o en antebrazo en utilizadores recientes de SU y de glitazonas, mientras se reducía con otras medicaciones.
Concluyen que las SU y las glitazonas aumentan el riesgo de fractura de cadera. Las hipoglucemias de las SU podrían ser el mecanismo por el que se produjeran caídas y con ello fracturas, aunque no casa con los datos de las insulinas, que por el contrario no aumentaron el riesgo.  Con todo, el antecedente de fracturas previas, la avanzada edad y las caídas fueron factores comunes a este tipo de pacientes. Por ello, tal vez evitar las SU en personas mayores o con riesgos de caídas.
En este aspecto, otro estudio reciente en personas mayores valoró estos aspectos, el riesgo de fractura de cadera y de lesiones no esqueléticas debidos a caídas en una cohorte importante de personas ancianas, según su comorbilidad, medicación antidiabética y evaluación del riesgo de caída. Estudiaron si el riesgo de fracturas en pacientes con o sin DM2 se relaciona con el riesgo de caída o por otras características óseas específicas.
Para ello se incluyeron a 429.313 ancianos (80,8± 8,2 años, 58% mujeres) provenientes del registro sueco “Senior Alert” cuyos datos se relacionaron con otros registros sanitarios del país. Se identificaron a 79.159 individuos con DM2 (45% con tratamiento insulínico, un 41% con ADNI y un 14% sin tratamiento farmacológico) y 343.603 sin DM2. Durante un seguimiento aproximado de 670.000 personas/año, se identificaron 36.132 fracturas (15.572 de cadera) y 20.019 lesiones no esqueléticas debidos a caídas.
En el modelo de regresión multivariante Cox donde el grupo de referencia era los pacientes sin DM2 y el objetivo era la fractura de cadera, el grupo de tratamiento insulínico se asoció con un incremento del riesgo de fractura HR ajustado 1,24 (IC 95% 1,16–1,32), en cambio no hubo riesgo con los ADNI HR 1,03 (IC 95% 0,97–1,11), así como en el grupo sin tratamiento se redujo el riesgo HR 0,88 (IC 95% 0,79–0,98). 
Tanto el grupo con tratamiento insulínico (HR 1,12) como el de ADNI (HR 1,12), pero no el grupo sin tratamiento, fueron predictores de daños no esqueléticos debidos a caídas, así como otro tipo de fracturas, sean de extremidades superiores, tobillo, fracturas osteoporóticas pero no de muñeca.
Un ánalisis diferenciado mostró que en los varones el riesgo de fractura de cadera solo se incrementa en los tratados con insulina, pero en las mujeres este diagnóstico estába relacionado tanto con el tratamiento insulínico como con los ANDI.
Este estudio afirma, al contrario del anterior, que el riesgo de fractura de cadera en ancianos se incrementa tanto en varones o mujeres con DM2 si utilizan insulina, pero otro tipo de lesiones relacionadas con las caídas no diferencian el tipo de tratamiento médico.

Starup-Linde J, Gregersen S, Frost M, Vestergaard P. Use of glucose-lowering drugs and risk of fracture in patients with type 2 diabetes. Bone. 2016 Nov 23;95:136-142. doi: 10.1016/j.bone.2016.11.026. [Epub ahead of print]

Wallander M, Axelsson KF, Nilsson AG, Lundh D, Lorentzon M. Type 2 Diabetes and Risk of Hip Fractures and Non-Skeletal Fall Injuries in the Elderly: A Study From the Fractures and Fall Injuries in the Elderly Cohort (FRAILCO). J Bone Miner Res. 2016 Sep 24. doi: 10.1002/jbmr.3002. [Epub ahead of print]

 Chandran M.Diabetes Drug Effects on the Skeleton. Calcif Tissue Int. 2016 Nov 4. [Epub ahead of print].

Consideraciones de seguridad de los AINE. Clinica Razonable.

Con el objetivo de revisar la información y las recomendaciones actuales sobre el riesgo cardiovascular, gastrointestinal y renal de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) desde el ya frecuentemente recomendado BIT de Navarra en este blog se ha realizado una búsqueda en PubMed actualizada a 30/06/2016 priorizando revisiones y metanálisis y se han recopilado las alertas publicadas por la AEMPS, EMA y FDA sobre los riesgos de los AINE y las recomendaciones de uso de los mismos
Sus conclusiones son las siguientes:

  • Los efectos adversos gastrointestinales, cardiovasculares y renales de los AINE se relacionan con la dosis total diaria y pueden presentarse en tratamientos de menos de 15 días.
  • Los AINE más adecuados son ibuprofeno y naproxeno, con o sin protección gástrica, según los factores de riesgo gastrointestinal del paciente.
  • Está contraindicado el uso de COXIBs, diclofenaco, aceclofenaco, ibuprofeno (a dosis ≥ 2400 mg/d) y dexibuprofeno (a dosis ≥ 1.200 mg/d) en pacientes con patología cardiovascular grave como insuficiencia cardiaca (II-IV NYHA), cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica y enfermedad cerebrovascular.
  • En pacientes con factores de riesgo cardiovasculares se requiere una consideración de la relación beneficio-riesgo antes de ser utilizados. El uso de celecoxib y etoricoxib en Navarra parece excesivo considerando sus contraindicaciones.
  • Frente al riesgo GI se puede prescribir gastroprotección, pero frente al cardiovascular no hay farmacoterapia concomitante que lo disminuya.
  • Las asociaciones de AINE e IBP se deben utilizar con precaución, ya que no todos los pacientes que necesitan un AINE tienen indicado el uso de un IBP. Además, las pautas posológicas de estas asociaciones pueden llevar a una dosificación incorrecta de alguno de sus principios activos.