martes, 6 de diciembre de 2016

El Gerente De Mediado. El desguace de la atención primaria (IV): el domicilio

Postmen like doctors go from house to house.
(Los carteros, como los médicos, van de casa en casa)
Aubede ( Alborada). Philip Larkin.1977
Aubede (Alborada) es uno de los más hermosos y tristes poemas de la literatura inglesa, en el que Philip Larkin describe sin misericordia cómo acecha la muerte y se cobra su pieza, siempre insensible a lo que hagamos (“se muere igual gimiendo o resistiendo”). Tras lo cual los teléfonos seguirán sonando, y la gente afanándose por trabajar, hasta que les llegue su propio turno.
Hubo un tiempo en que el mejor ejemplo de la rutina que constituye la vida lo representaban  carteros y médicos, trajinando de casa en casa,como describe el poema,  obligaciones que, por desgracia, hoy parece que se desvanecen en la niebla.
Pero no en todas partes. En Holanda al menos una hora y media del horario diario de un médico de familia está dedicado a realizar atención domiciliaria. Algo similar ocurre en Dinamarca o Noruega, por no citar a Inglaterra como ya comentamos hace unos días. También lo hacen en Francia, donde la atención primaria no es necesariamente la puerta de entrada al sistema; o  Alemania, donde los médicos generales son responsables de realizar la atención a pacientes terminales (aunque se reivindica su insuficiente remuneración en un sistema en que cada acto se factura).
En España, por el contrario, el domicilio es una molestia para la Atención Primaria. Supone salir del centro, en el que se está tan calentito y protegido; implica subir escaleras, atravesar páramos, toparse con olores rancios, enfrentarse a un ambiente que de poco frecuentado se convierte en amenazante. Y así, se procura “disuadir” a los usuarios alegando supuestas y fantasiosas razones para obligarles a acercarse al centro, “donde siempre se les atenderá mejor”
Cuando se habla de “integralidad”, de capacidad de resolución de la Atención Primaria, sus profesionales y las sociedades que les representan reivindican con vehemencia la disponibilidad de aparataje “moderno”, el mismo que emplean sus compañeros del hospital, y que son los que nos convierten “de verdad” en especialistas. Pero casi nadie reclama más domicilios. Menos le importan a la mayor parte de las administraciones, que quizá no sepan cómo incluirlos en sus contratos programa, esos “pequeños tesoros” de Gollum con que creen que mejoran el funcionamiento de sus servicios.
Sin embargo la atención domiciliaria dista mucho de ser algo obsoleto, ineficiente e improductivo. De la mano de Rafa Bravo ya conocimos las experiencias de JayParkinson, aquel médico de Brooklyn que solo atiende pacientes (privados, por supuesto) a través de internet o en su propio domicilio. El domicilio es uno de los grandes “caladeros” de negocio que genera el sistema sanitario cuando se fragmenta: en el sector privado, pero también en el público. Es curioso que todas las iniciativas “realmente “innovadoras” que se fomentan actualmente en los sistemas sanitario suponen una fragmentación del sistema (desde los modelos de unidades especializadas de enfermedades a los modelos de “cronicidad”), mientras que paradójicamente se justifica la necesidad de integración de servicios, hospitales o áreas, precisamente ante la existencia de dicha fragmentación.
Proliferan como hongos tras la lluvia en todos los servicios de salud modelos de atención en domicilio dirigidos e impulsados desde los centros hospitalarios, “los que más saben sobre enfermos terminales, enfermedades raras, o pacientes complejos”.Sin embargo nadie conocerá nunca mejor a una persona enferma que un profesional de la medicina o enfermería de familia que lleve años encargándose de su atención. Y de hecho nadie gestionará mejor que ellos ese servicio de “camas domiciliarias” (mayor en número y complejidad que muchos servicios hospitalarios) que cada centro de atención primaria tiene de forma virtual, como tan brillantemente se exponía en las conclusiones del SIAP de atención en domicilio de 2013.
Se argumentará y con razón que es muy difícil poder realizar atención domiciliaria con 50 pacientes en consulta. Es cierto. Además de imposible es denigrante para médicos y pacientes,salvo circunstancias excepcionales, tolerar esas cifras (y aún más asombrosa es esa tolerancia sumisa ante la situación). Se precisa de tiempos equilibrados entre las diferentes modalidades de atención. Y por supuesto se necesita no solo el compromiso de los médicos de cabecera, sino de todos los profesionales ( de muy diferentes perfiles) que deberían formar parte de la Atención primaria, y en el que el papel de la enfermería es  esencial. Pero los médicos de familia no pueden escurrir el bulto, y delegar la responsabilidad que tienen con todos y cada uno de sus pacientes, en unidades hospitalarias ,“turnos rotatorios”, o cuidados especializados diversos.
La Atención Primaria perdió el control sobre las bajas, sobre la prescripción integral a sus pacientes, la atención a población infantil y en gran medida respecto a las demandas obstétricas. La pérdida del domicilio está a un paso, y con él la renuncia a uno de los escasos aspectos que la podrían convertir ,de verdad, en imprescindible para las personas y para los sistemas sanitarios.

(Fotograma de The Citadel de King Vidor basada en la novela de AJ Cronin)

lunes, 28 de noviembre de 2016

El blog de Ricardo Ruiz de Adana Pérez. Leucemia Linfática Crónica

INTRODUCCIÓN

La Leucemia Linfática Crónica (LLC) es una enfermedad caracterizada por la proliferación y acumulación de linfocitos de aspecto maduro en la sangre, la médula ósea, los ganglios linfáticos, el bazo, el hígado y otros órganos. Es la leucemia más común en los países occidentales, representando aproximadamente el 30 por ciento de todas ellas.

Es más común en hombres, con una relación hombre-mujer de aproximadamente 1,7:1. En Europa su tasa de incidencia anual se estima en 3-6 casos por 100.000 en los varones y 2-4 por 100.000 en las mujeres. La incidencia de LLC aumenta con la edad, afectando principalmente a personas mayores, con una edad media al diagnóstico de 70 años, sin embargo, no es inusual hacer el diagnóstico en individuos más jóvenes.

La LLC es una proliferación celular cuya naturaleza clonal se ha demostrado mediante técnicas de biología molecular, con el estudio de la reordenación de los genes que codifican las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas.

En la actualidad se considera que LLC y el Linfoma Linfocítico de Células Pequeñas (LLCP) son la la misma enfermedad en diferente etapa evolutiva. Históricamente, el diagnóstico de LLCP se establecía mediante biopsia de los ganglios linfáticos en un paciente que se presentaba con linfadenopatías y sin linfocitosis periférica, mientras que el diagnostico de la LLC se establecía en pacientes con linfocitosis mediante el examen de la sangre periférica y la biopsia de la médula ósea. Actualmente, el diagnóstico de LLCP se establece en pacientes que muestran ganglios linfáticos con hallazgos coherente con LLC/LLCP pero con un recuento absoluto de linfocitos periféricos que no exceda 5.000 mm3 y sin evidencia de neutropenia, anemia, o trombocitopenia relacionada con la enfermedad.


MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas de la LLC se deben a la infiltración progresiva de la médula ósea, ganglios linfáticos y otros tejidos por linfocitos de pequeño tamaño, aspecto maduro y fenotipo B, así como a las alteraciones inmunológicas que acompañan a esta enfermedad. Sin embargo, en más de la mitad de los casos los pacientes están asintomáticos al inicio y su diagnóstico es un hallazgo incidental, en una analítica de rutina en la que aparece linfocitosis > 5.000/mm³ persistente más de 3 meses y que puede alcanzarse cifras muy superiores en el transcurso de la enfermedad. En otras ocasiones la LLC puede descubrirse a través del hallazgo (a veces por parte del propio paciente) de adenopatías superficiales. Con menor frecuencia, la enfermedad se diagnostica con motivo de complicaciones (infecciosas o hematológicas). A diferencia de lo que ocurre en los linfomas, la fiebre, la sudoración nocturna y la pérdida de peso no son frecuentes (10%). En la tabla I se resumen las principales manifestaciones de la LLC.

Tabla 1.- Principales manifestaciones de la LLC
·        Linfocitosis > 5.000/mm³ persistente más de 3 meses
·        Adenopatías: Presentes en el 50 a 90% de los pacientes.
·        Esplenomegalia: El bazo es el segundo órgano linfoide más frecuentemente afectado, palpable en el 25 al 55% de los casos y como es el caso de los ganglios linfáticos indoloro.
·        Hepatomegalia: Presente en el 15 a 25% de los casos.
·        Anemia: Generalmente, la anemia es de origen central y se debe a la infiltración de la médula ósea, lo que indica un estadio avanzado de la enfermedad. También, una anemia hemolítica autoinmune Coombs +, que provoca a veces cifras muy bajas de los niveles de hemoglobina puede poner de manifiesto la enfermedad o aparecer durante su evolución. 
·        Trombocitopenia: Lo más frecuente es que, como la anemia, se deba a la infiltración masiva de la médula ósea por linfocitos patológicos. A veces se debe a la destrucción periférica por anticuerpos, asociada o no a hiperesplenismo.
·        Neutropenias absolutas: Más infrecuentes, se ven generalmente en los pacientes que se hayan sometido a una o varias quimioterapias. También indican la existencia de una enfermedad evolucionada. Las neutropenias de origen autoinmunitario son mucho más excepcionales. 
·        Lesiones en piel: La infiltración de la piel por células de la LLC puede ocurrir en cualquier momento a lo largo de su evolución, siendo la piel, en el momento del diagnóstico, el órgano no linfoide más comúnmente implicado, afectando las lesiones preferentemente a la cara, en forma de máculas, pápulas, placas, nódulos, úlceras o ampollas.
·        Infecciones: En la enfermedad avanzada se observa una predisposición a las infecciones bacterianas, víricas y fúngicas como consecuencia de la hipogammaglobulinemia y la granulocitopenia. 
·        Trastornos inmunológicos: Frecuentemente la LLC se asocia a trastornos inmunológicos, como anemia hemolítica autoinmune, púrpura trombocitopénica de naturaleza inmune, y con una frecuencia mucho menor, aplasia selectiva eritropoyética o neutropenia secundarias a la producción de autoanticuerpos dirigidos contra las células progenitoras de esas líneas medulares. La prueba de Coombs resulta positiva en el 15 al 35 % de los casos, ya sea al diagnóstico o durante la evolución de la enfermedad. Es frecuente la hipogammaglobulinemia, siendo la inmunoglobulina que esta disminuida con mayor frecuencia la IgM, seguida de la IgG y de la IgA. En 5-10 % de los casos puede  detectarse un componente monoclonal en el suero (frecuentemente IgM o IgG. También se han descrito alteraciones del complemento y de la actividad fagocítica. 

DIAGNÓSTICO

La presencia de una linfocitosis superior a 5.000 mm³ ml y de marcadores de superficie característicos es necesaria y suficiente para establecer el diagnóstico de LLC.

El examen del frotis sanguíneo muestra el predominio de linfocitos pequeños, maduros, tipo B. En ausencia de enfermedad hay un 80% de linfocitos T y un 20% de linfocitos B, mientras que en la LLC esta relación se invierte (del 80 al 95% linfocitos B y del 5 al 20% de linfocitos T). Un porcentaje inferior al 10% de prolinfocitos y/o de linfocitos fragmentados no cuestiona el diagnóstico. Rara vez se observa neutropenia absoluta. La anemia y/o la trombocitopenia están presentes en el 15% de los casos.
El inmunofenotipo de las células linfocíticas sanguíneas se realiza mediante citometría de flujo de las células CD19 o CD20 con cada uno de los marcadores que figuran en la tabla 2. Permite establecer una puntuación inmunológica denominada puntuación de Matutes/Moreau o puntuación RMH (Royal Marsden Hospital), en función de la detección o no de estos diferentes marcadores de membrana. En la puntuación de Moreau, el CD79b sustituye al CD22.

Si la puntuación es igual o superior a 4, se establece el diagnóstico de LLC, y si es inferior a 3, debe descartarse. Si la puntuación es de 3, puede establecerse el diagnóstico de LLC si las células linfocíticas sanguíneas expresan las moléculas CD5, CD23 y CD43, si la expresión de CD20 es baja y si la búsqueda de la expresión de ciclina D1 es negativa.

Tabla 2 .- Puntuación inmunológica de Matutes/Moreau.
Valoración 
1
0
CD5

+
-
CD23 

+
-
Expresión Ig monotípica 

Débil
Intensa
FMC7

-
+
Expresión de CD79b/CD22 
Débil
Intensa

Existe frecuentemente hipogammaglobulinemia (hasta en el 60% de los casos), asociada a inmunoglobulina monoclonal (5% de los casos) de nivel sérico bajo. 

La realización de biopsia de médula ósea no es necesaria para el diagnóstico, si bien sirve para completar el estudio. Confirmaría una linfocitosis medular superior al 30% y, se encontrarían todos los estadios, entre una infiltración nodular focal y una infiltración difusa, lo que indicaría una enfermedad más avanzada. De igual modo, no es imprescindible realizar una biopsia de una de las adenopatías afectas, salvo si se sospecha la transformación de la LLC a un síndrome de Richter  

En el estudio citogenético realizado en la biopsia de medula ósea aparecen alteraciones cromosómicas, las más frecuentes son: la deleción del brazo largo del cromosoma 13 (13q-) en el 50% de los casos -variante típica-; la trisomia del cromosoma 12 (+12) entre el 10 y el 30% de los casos -variente atípica y proliferativa-; deleción en el cromosoma 11 entre el 10 y el 20% de los casos; deleción del cromosoma 17 en un 10% de los casos. También aparecen deleciones en el cromosoma 6 y translocaciones en el cromosoma 14.

Otras exploraciones complementarias 

La realización de ecografía, TAC, RM, Gammagrafia, etc., según los casos sirven para apreciar el estado general del paciente en relación con la detección las adenopatías propias de la enfermedad y hepatoesplenomegalia.

Se debe estudiar comorbilidades, particularmente una insuficiencia renal; haptoglobina, bilirrubina, lactato deshidrogenasa (LDH); beta2-microglobulina, electroforesis de las proteínas séricas con inmunofijación; serología de las hepatitis B y C (riesgo de reactivación tras terapia inmunosupresora), La PET carece de utilidad a menos que se sospeche un síndrome de Richter.

En los ensayos clínicos, pueden ser útiles pruebas como el perfil mutacional del gen VH que codifica la región variable de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas y la expresión de ZAP-70, el cariotipo de los linfocitos sanguíneos, los marcadores de proliferación (timidina cinasa sérica o CD23 soluble, expresión de CD38) y la búsqueda mediante FISH de otras anomalías citogenéticas: deleción 13q y trisomía 12. 

Los criterios diagnósticos de la LLC de la International Workshop on CLL, National Cancer Institute/Sponsored Working Group se resumen en la tabla 3.

Tabla 3.- Criterios diagnósticos de la LLC de la International Workshop on CLL, National Cancer Institute/Sponsored Working Group.

  • Linfocitosis mantenida superior a 5.000/ml
  • Morfología típica, con menos de un 10% de células de aspecto inmaduro
  • Fenotipo compatible con LLC (expresión de cadenas kappa o lambda; SmIg de poca intensidad, positividad para antígenos pan-B y el antígeno CD5)
  • Infiltración de la médula ósea superior al 30% y/o biopsia medular compatible con LLC. 
  • El estudio de los marcadores celulares y de la médula ósea tiene especial importancia en los casos que cursan con linfocitosis inferiores a 5.000/ml.
  • Con la clasificación actual los pacientes con un recuento absoluto de linfocitos inferior a 5 x 10 9 /l, por lo general se diagnostican como una linfocitosis monoclonal B en lugar de LLC si no tienen adenopatías palpables, esplenomegalia,  y/o hepatomegalia.

De acuerdo con la morfología de los linfocitos se distingue tres tipos de LLC: 1) LLC típica, con predominio de células pequeñas (más del 90%); 2) LLC atípica, en la que existe una proporción superior al 15% de linfocitos atípicos (centrocitos o células hendidas, linfoplasmocitos); 3) LLC con aumento de prolinfocitos (10-55%). La morfología atípica suele asociarse a alteraciones cromosómicas del tipo de la trisomía 12,  y menos frecuentemente deleciones del brazo largo del cromosoma 6 (del6q).

CLASIFICACIÓN Y PRONOSTICO

La clasificación de la LLC en estadios clínicos resulta útil para definir el pronóstico y el tratamiento. En la actualidad se utilizan dos clasificaciones, la de Rai, que se basa principalmente en los cambios hematológicos, y la de Binet, que se fundamenta en la extensión de la enfermedad (Tabla 3).
Tabla 3.- Clasificación Rai y de Binet de la Leucemia Linfática Crónica

Clasificación de Rai
Estadio 0: Linfocitosis absoluta (>5.000/ml en SP) y >30% linfocitos en MO,  sin adenopatía, hepatoesplenomegalia, anemia o trombocitopenia.
Estadio I: Estadio 0 con linfadenopatía y sin hepatoesplenomegalia, anemia o trombocitopenia.
Estadio II: Estadio I con hepatomegalia o esplenomegalia.
Estadio III: Estadio II y anemia (hemoglobina <11 g/dl)
Estadio IV: Estadio III con trombocitopenia (<100.000/ml)

Clasificación Binet ( Se utiliza más frecuentemente en Europa)
Estadio clínico A*: LLC en ausencia de anemia o trombocitopenia y menos de tres áreas de compromiso linfoide (estadios Rai 0, I, y II).
Estadio clínico B*: LLC en ausencia de anemia o trombocitopenia con tres o más áreas de implicación linfoide (estadios Rai I y II).
Estadio clínico C:LLC  con anemia o trombocitopenia independientemente del número de áreas con aumento de volumen linfoide (estadios Rai III y IV).
* Las áreas linfoides incluyen la cervical, axilar, inguinal y el bazo.

La mediana de supervivencia de los pacientes con LLC es de aproximadamente 10 años, variando en función del estadio de 3 a 20 años. 

Las principales complicaciones de la LLC son: a) Anemia hemolítica autoinmune; b) Infecciones bacterianas, víricas o fúngicas favorecidas por la hipogammaglobulinemia y el tratamiento; c) Transformación en linfoma de células grandes o en linfoma de Hodgkin (síndrome de Richter) -Entre 10 y 30 % de los pacientes con LLC sufren una transformación a un proceso linfoproliferativo más agresivo. La forma más frecuente de transformación es a una leucemia prolinfocitica, que ocurre en el 15-30 %  de los casos y alrededor del 10 % de los pacientes desarrollan  un linfoma agresivo (Síndrome de Richter). Sin embargo, es excepcional que la LLC acabe evolucionando hacia una leucemia aguda.- d) Cánceres secundarios o asociados: el estado de inmunodeficiencia predispone a la aparición de segundas neoplasias, siendo los tumores más frecuentes el carcinoma de piel, del tubo digestivo o de pulmón. También se han comunicado casos de LLC asociados a algunas hemopatías mieloides 

TRATAMIENTO

Las indicaciones de tratamiento de la LLC dependerán esencialmente de tres criterios: la edad del paciente, el estado clínico y evolutivo de la enfermedad y la posible existencia de una deleción 17p.

Se encuentra actualmente bien establecido que no debe tratarse a los pacientes en estadio A de Binet. Podrían exceptuarse aquéllos que experimentan una evolución rápida del número de linfocitos circulantes (tiempo de duplicación inferior a un año, por encima de 50.000/mm3).

Tratamiento de primera línea 

  • Pacientes sin deleción 17p
En los pacientes sin comorbilidad asociada, el tratamiento se basa en la asociación FCR (fludarabina, ciclofosfamida y rituximab).

En los pacientes con comorbilidad grave y en los pacientes de edad avanzada, el tratamiento persigue obtener la mejor calidad de vida posible, que depende de la calidad de la respuesta obtenida con el tratamiento. Los estudios aleatorizados demuestran la superioridad de la asociación FC (fludarabina y ciclofosfamida) en comparación con la fludarabina o el cloraminofeno en monoterapia y la falta de superioridad de la fludarabina en monoterapia en comparación con el cloraminofeno. Por ello se recomienda dar prioridad a la asociación FC o FCR ajustando las dosis según la función renal y disminuyendo el número de ciclos. Debido a la falta de respuesta duradera y de calidad, el cloraminofeno sólo se propone, con un efecto esencialmente sintomático, en los pacientes que no pueden tolerar los tratamientos mencionados anteriormente.

  • Pacientes con deleción 17p
Debido a la baja tasa de respuesta a la fludarabina y agentes alquilantes, se recomienda el tratamiento con alemtuzumab. Se utiliza solo o asociado a corticoides a dosis altas (dexametasona), en particular en los casos de masa tumoral ganglionar importante. En los pacientes jóvenes, debe considerarse rápidamente el aloinjerto de células madre hematopoyéticas.

Tratamiento de las recaídas

La elección del tratamiento depende de varios parámetros: edad del paciente; existencia de una deleción 17p, que debe buscarse mediante un nuevo examen citogenético; naturaleza del tratamiento o tratamientos previos, y duración de la última respuesta. Debe promoverse la inclusión en un ensayo clínico.

  • Primera recaída
En caso de recaída tardía, los tratamientos utilizados en primera instancia de tipo FCR se pueden usar de nuevo, salvo en caso de aparición de una deleción 17p. Si no se ha utilizado anteriormente el rituximab, se recomienda añadirlo.

  • Recaídas posteriores
Es preciso considerar la utilización de nuevos agentes, como la bendamustina. El aloinjerto de células madre hematopoyéticas está indicado en los pacientes más jóvenes en caso de recaída precoz después de FCR.

  • Formas refractarias
En caso de enfermedad refractaria (fracaso primario o remisión inferior a seis meses) o de progresión precoz (antes de 12 meses) tras tratamiento con F o FC o antes de 24 meses después del tratamiento con FCR, es razonable emplear alemtuzumab (±corticoides) o una asociación que incluya arabinósido de citosina a dosis altas y sales de platino. El aloinjerto de células madre hematopoyéticas está indicado en los pacientes jóvenes que presentan respuesta. En ausencia de donantes o si existe contraindicación para el aloinjerto, puede considerarse un autoinjerto.

Tratamiento de consolidación y mantenimiento

En estos momentos, ante la ausencia de estudios aleatorizados que permitan indicarlos, no deben considerarse los tratamientos de mantenimiento a menos que se realicen en el contexto de un ensayo terapéutico.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

Citopenias autoinmunitarias

  • Anemia hemolítica autoinmunitaria (AHAI): Cuando aparece durante la evolución de una LLC, debe tratarse con corticoides (prednisona a dosis de 2 mg/kg/día) como tratamiento de primera línea. Si fracasa el tratamiento con corticoides y/o está indicado el tratamiento de la LLC, es posible un tratamiento con rituximab (R) y/o ciclofosfamida, R-mini-CHOP o alemtuzumab. La aparición de hemólisis contraindica definitivamente la utilización de la fludarabina en monoterapia. Es posible asociarla a ciclofosfamida y rituximab. La AHAI que se presenta durante un tratamiento que incluya fludarabina exige la interrupción de este fármaco.
  • Trombocitopenia periférica: En caso de trombocitopenia, es necesario realizar un mielograma. El tratamiento propuesto es el de una PTI si se trata de una trombocitopenia periférica (prednisona a dosis de 1 mg/kg y, en caso de fracaso o de trombocitopenia amenazante, perfusión de altas dosis de inmunoglobulinas). No es necesario tratar la LLC si es asintomática. Si fuese preciso tratarla, no debe utilizarse la fludarabina en monoterapia. La falta de respuesta a estos tratamientos puede conducir a una esplenectomía.
  • Eritroblastopenia: En caso de eritroblastopenia, hay que buscar una infección por parvovirus mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en la médula ósea, ya que su existencia implica el tratamiento con inmunoglobulinas polivalentes. En los demás casos, se utiliza el tratamiento con corticoides (1-2 mg/kg) y, si no es eficaz, debe considerarse un tratamiento con ciclosporina.
Síndrome de Richter

Su tratamiento es el de un linfoma no Hodgkin de grado alto seguido de un autoinjerto o un aloinjerto.

Infección e hipogammaglobulinemia

Las sobreinfecciones, ya sean bacterianas o víricas, aparezcan después de la quimioterapia o sin que exista tratamiento, requieren un tratamiento antimicrobiano adecuado después de un estudio etiológico riguroso y rápido.

La perfusión regular de altas dosis de gammaglobulinas en pacientes que presentan hipogammaglobulinemia es discutible y su indicación sólo se reconoce en pacientes con infecciones recidivantes (sobre todo broncopulmonares). El contacto con un paciente con una infección vírica, como el virus de la varicela-zóster (VVZ), constituye una indicación puntual de gammaglobulinas.


PAPEL DEL MÉDICO DE FAMILIA

La gran mayoría de los pacientes son objeto de un seguimiento paralelo: en la consulta de los servicios de hematología y por el médico de familia, que tiene un papel importante.

Además de detectar la enfermedad cuando se produce uno de los episodios descritos anteriormente, es necesario un seguimiento clínico regular. Cualquier alteración del estado general, con o sin fiebre, debe llevar a buscar una complicación infecciosa o evolutiva de la enfermedad. La evolución de ésta es a menudo indolente y permite, la mayoría de las veces, proseguir con una vida normal con tratamientos que, por lo general, se toleran bien. En los pacientes sin tratamiento, se justifica la monitorización clínica dos veces al año con un hemograma (o incluso una vez al año si existe estabilidad). La vigilancia se refuerza si aparecen criterios de progresión clínica y biológica.

El seguimiento de los pacientes que han completado el tratamiento se realiza mediante la exploración física y el hemograma, con una periodicidad de tres a seis meses en función de su comorbilidad. El riesgo de infección persiste durante varios meses después del tratamiento, incluso si la respuesta ha sido muy buena. A menos que existan signos de alerta, no hay necesidad de repetir las exploraciones de diagnóstico por imagen ni el estudio de la enfermedad residual en ausencia de protocolo.

La prevención de las infecciones por VVZ y por Pneumocystis jirovecii se realiza, respectivamente, con valaciclovir y cotrimoxazol (o aerosoles de pentamidina o atovacuona en caso de alergia)hasta recuperar una concentración de linfocitos sanguíneos CD4+ superior a 200/mm3.

El tratamiento con alemtuzumab, debido al riesgo de reactivación de CMV, justifica la realización de una antigenemia o de una PCR-CMV, obligatoriamente en caso de fiebre y/o de síntomas sugestivos de enfermedad por CMV. La realización semanal de estas pruebas es cuestionable, ya que la confirmación de una reactivación asintomática no constituye una indicación sistemática para instaurar un tratamiento antivírico anticipatorio (ganciclovir o valganciclovir).

Los tratamientos que inducen una depleción notable y prolongada de los linfocitos CD4+ exponen a otros tipos de infecciones oportunistas (virus de Epstein-Barr, listeriosis, nocardiosis, infecciones por micobacterias, etc.).

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA


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Servicio de Medicina Interna del Hospital de León. Sesión clínica : inmunodeficiencia común variable.

Mujer de 45 años con historia de infecciones recurrentes desde hace varios años. La Dra. Nakaire Bonache Castejón (R2 MI) hizo el diagnóstico diferencial repasando las causas de infecciones de repetición. Su presentación se puede ver en el siguiente enlace.
El Dr. Ángel Martínez González (adjunto MI) comentó los resultados del caso y algunos aspectos relevantes de las inmunodeficiencias que pueden ser vistos aquí.

Servicio de Medicina Interna del Hospital de León. Sesión residentes: manejo de la hiperuricemia.

El 21 de noviembre de 2016 la Dra. Carmen Barnes (R1 Nefrología) habló del manejo práctico de la hiperuricemia. El ácido úrico es el producto final del metabolismo de las purinas y se elimina en un 80% por la orina. La prevalencia esta alrededor del 20%. La mayoría de las hiperuricemias son asintomáticas y es necesario descartar las causas secundarias. Se comentan las distintas manifestaciones clínicas y su manejo.
La presentación se puede ver en el siguiente enlace.

jueves, 24 de noviembre de 2016

Sociedad Española Cardiología. Novedades en el manejo del paciente con FA: actualización tras AHA 2016

Trencadors docent. Manejo del hipertiroidismo en Atención Primaria

La sintomatología que presentaba María durante meses y los resultados de las hormonas tiroideas eran sugestivos de una situación de hiperfunción de la glándula tiroidea. Pero la paciente se encontraba con buen estado general y había sido derivada de modo urgente al hospital. Pero, ¿era necesario?. ¿Podían haber iniciado tratamiento en Atención Primaria según la sospecha clínica inicial y derivar posteriormente a Endocrinologia?. ¿Hay que  esperar a iniciar el tratamiento farmacológico?. Eso intentaremos responder. 


Primero de todo debemos conocer que el hipertiroidismo traduce una hiperactividad de la glándula tirodea y que no es lo mismo que la tirotoxicosis (cuando tan solo son las concentraciones séricas de tiroxina libre (T4L) y/o triodotironina libre (T3L) que están elevadas). De todos modos la causa principal de tirotoxicosis es el hipertiroidismo de la enfermedad de Graves-Basedowel bocio multinodular y el adenoma tóxico. También el tratamiento farmacológico con amiodaronauso de suplementos de yodoadministración previa de contrastes yodados. La tirotoxicosis que normalmente no se asocia a una situación de hiperfunción de la glándula tiroidea se debe a trastornos como la tiroiditis subaguda (cuadro gripal previo con dolor en la región cervical anterior , fiebre y elevación de la VSG), productos de adelgazamiento de parafarmacia que contengan tiroxina o durante el periodo postparto.

La causa más frecuente de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves Basedow. La enfermedad de Graves es un trastorno autoinmune que asocia hipertiroidismo, bocio, oftalmopatía y dermopatía. Constituye entre el 50 y el 80% de los casos de hipertiroidismo. Es más frecuente en las mujeres que en los varones, con una proporción 5-10:1, y como se señaló anteriormente puede afectar hasta al 2% de las mujeres y al 0,16% de los hombres en la edad adulta. Suele aparecer entre los 20 y los 50 años de edad. Existe una susceptibilidad genética, aunque también se han visto implicados determinados factores ambientales.



En más del 50% de los casos, las manifestaciones clínicas que nos explicaba María como eran la debilidad, el nerviosismo, las palpitaciones, la taquicardia y el temblor están presentes. Debéis tener en cuenta que no debe solicitarse la concentración sérica de hormonas tiroideas a modo rutinario, tan solo en aquellas situaciones en las que sospechemos una posible alteración de la función tiroidea como en el caso de sintomatología sugestiva o bien en situaciones de riesgo. La inspección y palpación de la región cervical anterior (siempre situándonos detrás del paciente y haciendo tragar saliva al paciente) es de especial importancia -en nuestra paciente parece que presentaba una palpación compatible con un bocio difuso no doloroso sin palpar nódulos-). Puede poner en evidencia una glándula aumentada de tamaño, dolorosa o no, con o sin nódulos en su superficie, etc. La auscultación podrían detectar un thrill en el caso de la enfermedad de Graves. Otros signos que nos ayudarán al diagnóstico serán la presencia de una oftalmopatía infiltrativa, taquiarritmias, etc.  



Para el diagnóstico del hipertiroidismo es imprescindible la interpretación de los valores de hormonas tiroideas. Si la hormona tirotropa (TSH) está disminuida (normal 0,7-5 UI/ml), se solicitará T4 libre, si ésta está aumentada, se tratará de un hipertiroidismo; si la T4 libre es normal habrá que solicitar T3 libre, en cuyo caso si la T3 libre está aumentada el diagnóstico será un hipertiroidismo dependiente de T3 (patrón inicial de la tirotoxicosis) y si la T3 libre es normal se tratará de un caso de hipertiroidismo subclínico. A partir de estos momentos debemos identificar la causa que lo provoca para instaurar el tratamiento en cada situación. Por ejemplo el caso de una tirotoxicosis con bocio difuso, oftalmopatía, dermopatía y/o anti-TSI positivos es sugestivo de una enfermedad de Graves, la tirotoxicosis con bocio multinodular y captación de yodo radioactivo es sugestivo de BMN tóxico, etc.

Es decir nos podremos ayudar de otras exploraciones complementarias para llegar al diagnóstico etiológicos: los anticuerpos y las pruebas de imagen. 

Los anticuerpos anti-TPO son característicos de la enfermedad autoimnune (persistentes en Hashimoto y Graves, y transitorios en tiroditis postparto y subagudas). Los anticuerpos anti-TSI o anti-TSH son específicos de la enfermedad de Graves (los valores elevados tienen un valor predictivo positivo para indicar una recurrencia después del tratamiento).

La ecografía nos da información sobre la morfología de la glándula y orienta la causa. Por ejemplo, en el caso de un bocio difuso la causa más probable es la enfermedad de Graves; en cambio en caso de la presencia de un nódulo o múltiples nódulos se tratará de un adenoma tóxicos o un bocio multinodular respectivamente. No estaría indicada su realización en caso de una exploración cervical normal. La gammagrafía tiroidea tiene un papel menos útil en estos casos (podéis ver las diferencias en la gráfica previa).

El tratamiento del hipertiroidismo incluye bloqueadores beta, antitiroideos de síntesis, yodo radiactivo y cirugía. Todo dependerá de la causa que lo provoque. En atención primaria puede iniciarse tratamiento farmacológico y en caso de no responder o pensar que puede beneficiarse de cirugía o yodo radioactivo puede ser derivado a Endocrinología. Se acepta que pacientes con clínica florida de hipertiroidismo deben iniciar tratamiento farmacológico hasta alcanzar el estado eutiroideo en 3-6 semanas y luego decidir el tratamiento definitivo bien manteniendo el tratamiento antitiroideo o bien con yodo o cirugía. Otros autores proponen que antes de iniciar tratamiento antitiroideo es preciso realizar una gammagrafía como en el caso de la enfermedad de Graves para no emmascarar los resultados de la prueba. No obstante, consideramos que no es preciso realizar una gammagrafía en todos los casos de hipertiroidismo por lo que esta opción tendría bastantes condicionantes individuales.

Debemos pensar que en el caso que exista una tirotoxicosis sin hiperfunción tiroidea el tratamiento farmacológico no sería útil y debe tratarse siempre la causa (por ejemplo en las tiroiditis controlar el dolor y la inflamación con AINES o glucocorticoides). También debemos recordar que pocos pacientes que presentan hipertiroidismo subclínico presentan síntomas o evolucionarán a un hipertiroidismo clínico. No hay estudios que demuestren el beneficio clínico de restaurar la normalidad de la TSH pero algunos autores recimiendan tratar a pacientes de edades avanzadas con TSH <0,1 mU/litro o aquellos con riesgo de complicaciones cardiacas -FA y óseas -osteoporosis-.

Los beta-bloqueantes mejoran los síntomas adrenérgicos (palpitaciones, ansiedad, temblor), es útil en las crisis tirotóxicas . El propanolol inhibe mejor la conversión periférica de T4 a T3 y suele utilizarse a dosis de 20-40 mg cada 8 horas. Hay que tener precaución en pacientes con hiperreactividad bronquial. También puede usarse atenolol a dosis de 25-50 mg /día. Deja de tener efecto a las dos semanas.

Los antitiroideos són fármacos que inhiben la síntesis de hormonas tiroideas, además de reducir los anticuerpos estimulantes del tiroides. Se utilizan en pacientes con enfermedad de Graves a la espera de un tratamiento definitivo con yodo o cirugía.

En España se encuentra disponible el metimazol (MTZ) y el carbimazol (CMZ), que es un profármaco del anterior. Suele utilizarse metimazol (tirodril comprimidos 5mg) a dosis inicial de 10 a 20 mg cada 8-12 horas y se mantiene a dosis de 16-60mg al día -puede ser en dosis única diaria- durante los primeros 12-18 meses hasta controlar la tirotoxicosis y decidir la posterior pauta de tratamiento (existe también la pauta bloqueo-sustitución que no comentaremos por no ser tan usada). El tirodril no puede utilizarse en el embarazo. En estos casos se utiliza propiltiouracil de dispensación hospitalaria por lo que el paciente deberá ser remitido antes a Endocrinología en caso de contraindicación con metimazol. El principal riesgo durante los primeros meses de tratamiento es la aparición de agranulocitosis (0,5 % de los casos) y no es útil la determinación de un hemograma para su control dado que puede aparecer de modo súbito. Otro posible efecto adverso es la hepatotoxicidad.

La TSH tarda meses a normalizarse pero no significa que no se obtenga respuesta al tratamiento. Por eso la determinación de T4 libre es mejor para el seguimiento. El control de la función tiroidea la realizaremos cada 3 meses. Al finalizar el tratamiento se aconsejan controles anuales de TSH.

El yodo radioactivo se utiliza cada vez más como tratamiento de primera línea en el hipertiroidismo. Suele ser de elección en el caso del adenoma tóxico y del bocio multinodular tóxicos (no deben utilizarse antitiroideos de inicio). Sin duda es el tratamiento de elección en las recidivas y es muy bien tolerado a pesar que los pacientes deben cumplir las medidas de aislamiento tres días posteriores al tratamiento (domiciliarias). El principal problema a largo término es el desarrollo de un hipotiroidismo yodoinducido que requiere tratamiento crónico con tiroxina. Está contraindicado durante la gestación y la lactancia, y se recomienda que no se queda embarazada hasta 6 meses después de su administración.
La cirugía, tiroidectomía subtotal o casi total, tiene indicaciones limitadas pero específicas en el tratamiento del hipertiroidismo. Se utiliza pocas veces, en pacientes jóvenes en edad fértil, negativa a recibir tratamiento con yodo radiactivo o en aquellos casos que presenten un bocio de gran tamaño que cause síntomas de compresión en el cuello.

Entonces, con todo lo que conocemos hasta el momento, a María podíamos haberle solicitado una determinación analítica con anticuerpos -disponibles en Atención Primaria-, alguna exploración complementaria -en este caso parecía que había un bocio difuso sin nódulos por lo que una ecografía sin PAAF sería suficiente de momento) e iniciar un tratamiento farmacológico y derivar a modo preferente al servicio de Endocrinología.

La crisis tirotóxica (fiebre alta, taquicardia, agitación o coma) debe derivarse urgentemente al hospital.