jueves, 27 de diciembre de 2012

Tos de Perro (Diario de una Mamá Pediatra)


Tos de perro

Estás durmiendo tranquilamente, tu hijo se encontraba bien cuando lo has acostado y de repente llora, respira de forma agitada y tose con un tono que te recuerda a algún animal (como un perro o una foca). La tos es seca, le irrita la garganta y le pone muy nervioso, con frecuencia llora y con el llanto se escucha un sonido al respirar. Lo más probable es que tengas que salir corriendo porque tienes sensación de que se ahoga. Con frecuencia cuando llegues al centro médico u hospital tu hijo esté algo mejor, parece que le haya sentado bien salir a la calle, al "fresquito". Según su grado de dificultad respiratoria, el pediatra le indicará una medicación oral, una medicación nebulizada o ambas cosas. Poco a poco irá mejorando y persistirá cierta tos seca residual, una afonía evidente y sueño por una noche medio en blanco.

Esta es la descripción típica de lo que se conoce como laringitis estridulosa o crupal. Aunque la laringitis puede darse en el contexto de un cuadro catarral, con tos y mocos y algo de fiebre, es muy típico en las noches de Urgencias la laringitis que se conoce como crupal. Aparece de forma brusca durante el sueño, en niños que estaban bien o con un cuadro catarral discreto. Se produce por una inflamación de la zona de las cuerdas vocales y suele dar cierta dificultad para respirar, además de tos y afonía. El ruido que se produce en casos más severos se conoce como estridor, y es más manifiesto con el llanto. 
El aire fresco así como los humidificadores suelen sentar bien. Por eso, muchos niños mejoran de camino al hospital, una vez salen de los hogares calentitos ahora en esta época del año a las noches invernales. Y ése es uno de los trucos a hacer en casa: le abrigas un poco y le sacas al balcón a respirar aire fresco. Si es en verano (algo menos usual) un truco casero es abrir la puerta del congelador.
La laringitis es un proceso molesto para el niño. Más que las bronquitis. Se pondrá nervioso y es importante intentar tranquilizarle. Con el llanto la dificultad respiratoria empeora y el estridor aumenta.

Si con todo lo anterior no mejora razonablemente, el estridor es audible con el niño en calma o hay dificultad para respirar (se marcan las costillas o la respiración es muy rápida) es una indicación para ir a Urgencias. 
Entre las causas, están los virus (para variar), aunque no en todos los casos y es posible que haya algún fenómeno inmunitario implicado, ya que hay niños que lo hacen de forma repetida durante los primeros años de vida.

miércoles, 26 de diciembre de 2012

lo publicado en revistas médicas en castellano

Terminamos el año de nuevo con un recordatorio de lo publicado en revistas médicas en castellano, en el que hemos empezado a incluir sumarios para enfermería. BLOG LAS SESIONES DE SAN BLAS

BOLETINES FARMACOTERAPEUTICOS

DEL BLOG LAS SESIONES DE SAN BLAS


BOLETINES FARMACOTERAPEUTICOS
Boletín Infac Volumen 20 2012.

jueves, 20 de diciembre de 2012

GUIA DE TRATAMIENTO EMPIRICO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS HOSPITAL DONOSTIA

Síndromes Prostáticos (BLOG VILETANOS)

http://viletanos.blogspot.com.es/2012/12/121126-sindromes-prostaticos.html

Síndromes Prostáticos

En esta sesión clínica, la Dra Elisia Novas  (R4 MFyC) propuso una revisón de los Síndromes Prostáticos. Bajo esta denominación se clasifican cuatro procesos: la prostatitis aguda bacteriana, la prostatitis crónica bacteriana, la prostatitis crónica abacteriana y la prostatodinia. Aquí dejamos su presentación.

Puntos Clave:
  1. La P. Aguda Bacteriana es una enfermedad poco frecuente, potencialmente grave y acompañada de infección urinaria. El tratameinto de elección son las quinolonas durante cuatro semanas.
  2. La P. Crónica Bacteriana Cursa con ITU recurrentes sin detectarse anormalidades estructurales. Los gérmenes más frecuentemente implicados son E.Coli y C.Trachomatis.
  3. La P. Crónica Abacteriana se presenta con dolor en periné o suelo pélvico de meses de evolución. De etiología incierta los síntomas pueden fluctuar durante años.

Enlaces de interés:

miércoles, 19 de diciembre de 2012

Herramientas web 2.0 para un equipo de atención primaria

Arándanos y Vacunas: ¿Previenen ITUs Recurrentes?

Arándanos y Vacunas: ¿Previenen ITUs Recurrentes?

La eficacia de los extractos de arándanos y  de las vacunas para las infecciones del tracto urinario inferior (ITU) constituye una de las preguntas que con más frecuencia se plantea en nuestros Cursos de Actualización de Uso de Antibióticos. Vamos a intentar sintetizar en esta entrada la evidencia disponible. Las vacunas para ITU recurrente potencialmente reducirían el uso frecuente de antibióticos y el riesgo asociado de aumento de resistencias y la aparición de efectos secundarios. Sin embargo apenas existen publicados ensayos clínicos al respecto. Un metaanálisis de 2009 recopilaba los estudios realizados hasta el momento.
Disponemos de dos tipos de vacunas (no comercializadas en España):
  • Vacuna vaginal (SolcoUrovac®). Es una vacuna de células completas que incluye 10 cepas inactivadas: seis cepas de Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y Proteus morganii.
Se administran 3 dosis iniciales con un intervalo de 1 semana y otras 3 dosis posteriores de refuerzo con un intervalo de 1 mes (seis dosis en total). Con esta pauta, la reducción de recurrencias era 50% vs. 14% con placebo. La principal limitación es que los estudios compilados sólo incluían 200 mujeres y se recomendaba realizar un mayor número de estudios en fase III.
  • Vacuna oral (Uro-Vaxom®). Es una vacuna de extractos liofilizados de 18 cepas de E. coli.

Esta vacuna se asociaba a una reducción el número de episodios de ITU ( – 0.36 episodios; IC95%   -0.48 a-0.24) y la recurrencia de episodios a los 6 meses (35.1% con liofilizados vs. 54.2%  con placebo; OR 0.46, IC:  0.36-0.59). Aunque los datos quedaban limitados por la heterogeneidad de los estudios incluidos: 7 ensayos clínicos con 1000 pacientes evaluados.
Su posología es una capsula diaria durante 90 días y la eficacia mejoraba si se repetía un refuerzo durante los primeros 10 días del 7º-8º y 9º mes.
ArandanosCon respecto a los arándanos, una reciente revisión Cochrane de Septiembre de 2012 parece poner punto y final (por el momento) a la discusión. No había diferencias en la aparición de nuevos episodios de ITU en la rama de usuarios de productos de arándano en la población general (RR 0.86, IC 95% 0.71 -1.04) ni en los subgrupos analizados como mujeres, ancianos, embarazadas, niños, pacientes con cáncer,…
Aunque revisiones anteriores de la propia Colaboración Cochrane dejaban la puerta abierta a cierta utilidad de estos compuestos, la suma de nuevos estudios y la alta tasa de abandono de los consumidores de zumo de arándanos permite concluir que NO se puede recomendar el zumo de arándanos para la prevención de las ITU recurrentes. Y en cuanto a otros preparados (como polvos, tabletas, capsulas, …) necesitan ser cuantificados con métodos estandarizados antes de ser evaluados y recomendados

Chequeos generales de salud en adultos: no hay evidencia de que sean útiles pero pueden ocasionar iatrogenia. Revisión Cochrane

http://sano-y-salvo.blogspot.com.es/2012/12/chequeos-generales-de-salud-en-adultos.html

enfermedad de bechet Docencia Calviá

miércoles, 12 de diciembre de 2012

Enfermedad de Andrade(Del Blog Viletanos)

Enfermedad de Andrade La Polineuropatía Amiloidótica Familiar o Enf. de Andrade, tiene en las Islas Baleares el quinto foco más importante a nivel mundial, el llamado Foco Endémico Mallorquín y a uno de los más importantes investigadores de dicha enfermedad el Dr.Munar-Ques que inició sus primeros estudios en el año 1976. La Dra Carmen Piña utilizó un caso clínico como preámbulo para hablar de dicha patología. Puntos de Clave: Se trata de una amiloidosis hereditaria que afecta al sistema conectivo, especialmnete al sistema nervioso periférico. El hígado produce una proteína anómala la transtiretina (TTR) cuyo depósito da lugar a una neuropatía mixta, manifestándose generalmente la sintomatología a partir de la cuarta década de la vida. La sintomatología clínica es variada destacando inicialmente síntomas nerviosos y digestivos y progresa lentamente hasta el fallecimiento del enfermo en un plazo de 10 años. El diagnóstico precoz de la enfermedad ante los antecedentes familiares o clínicos del paciente es vital para plantear el trasplante hepático que es el único tratamiento eficaz. Enlaces de Interés: ASVEA (Asociación Valverdeña de la Enfermedad de Andrade) FEDER (Federación Española de Enfermedades Raras) Polineuropatía Amiloidótica Familiar (Jano Abril 2005) Portadores asintomáticos de la Enf. de Andrade en Mallorca

martes, 11 de diciembre de 2012

Biblioteca Médica Virtual – Blog . Búsquedas bibliográficas y actualización en medicina

New post on Servicio de Medicina Interna del Hospital de León The New England Journal of Medicine: parte I.

New post on Servicio de Medicina Interna del Hospital de León The New England Journal of Medicine: parte I. by Alberto Morán imageSe inicia el repaso del NEJM en las sesiones bibliográficas de residentes. En este caso fue la Dra. Paula Dios Díez (R4 MI) la encargada de dar la sesión el día 10 de diciembre de 2012. Los artículos que eligió fueron: 1- Radiofrequency Ablation as Initial Therapy in Paroxysmal Atrial Fibrillation. 2- Burton's line. 3- Low dose Aspirin for preventing recurrent venous thromboembolism. 4- Battle's sign. 5- Hypoglycemia and risk of death in critically ill patients. 6- Preoperative diagnosis of benign thyroid nodules with indeterminate cytology. 7- Cerebral air embolism.

La metformina cuando existe alteración de la función renal

La metformina cuando existe alteración de la función renal

En el Blog RedGDPS (Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de Salud) han utilizado un importante estudio observacional de 3,9 años de duración realizado entre julio del 2004 y diciembre del 2010, sobre 51.675 individuos con diabetes tipo 2 (DM2) de Suecia, y que se llevo a cabo para clarificar el comportamiento de la metformina (MET) en aquellas situaciones en que existe enfermedad crónica renal.

http://redgedaps.blogspot.com.es/2012/12/la-metformina-cuando-existe-alteracion.html

Miocardiopatías y miocarditis.

El 3 de diciembre de 2012 la Dra. Cristina Ruiz Bayón (R3 MI) en la sesión bibliográfica de residentes nos habló de las miocardiopatías. Hizo un repaso de las formas más comunes como son las miocardiopatías dilatada, hipertrófica y restrictiva. Por último se comentan los aspectos más relevantes de la miocarditis.Del Servicio de Medicina Interna hopsital de León

lunes, 10 de diciembre de 2012

10 minutos de docencia: S01E02

10 minutos de docencia: S01E02 10 diciembre 2012 · by Bernardino Oliva Fanlo · in 10 minutos de docencia. · Llega el segundo episodio de nuestro podcast 10 minutos de docencia. En esta ocasión agradecemos su amabilidad y buena disposición a Enrique Girona, hematólogo del banco de sangre de la Fundació Banc de Sang i Teixits de les Illes Balears. Nos habla sobre los nuevos anticoagulantes. Tenéis más información de interés en: Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/criterios-aco-rev_05-09-12.pdf ¿Cuál puede ser el papel de los nuevos anticoagulantes en la fibrilación auricular no valvular? (BIT) New oral anticoagulants – Direct Thrombin Inhibitors & Direct Factor Xa inhibitors (Alberta Health Services)

domingo, 9 de diciembre de 2012

Artículos 3 clics de esta semana


Por su salud, “chequeos” no

7SETmanal (04/12/2012)
Las revisiones médicas en personas sanas son frecuentes en nuestro medio. Los resultados positivos desencadenan cascadas diagnósticas y terapéuticas que pueden ser tanto perjudiciales como beneficiosos. Esta revisión Cochrane, sin embargo, pone de relieve que las revisiones no reducen la morbilidad ni la mortalidad total, ni por enfermedades específicas. En ausencia de beneficios, y teniendo en cuenta la yatrogenia y los costes que se derivan, hay desaconsejar las revisiones rutinarias de personas sanas.
Las revisiones médicas en personas sanas, popularmente conocidas como "chequeos", forman parte habitual de la atención sanitaria en algunos países con el objetivo de detectar enfermedades y factores de riesgo que permitan reducir la morbilidad y la mortalidad. Ante el hallazgo de resultados alterados, se desencadenan cascadas diagnósticas y / o terapéuticas que pueden ser tanto perjudiciales como beneficiosas. Esta revisión Cochrane tiene como objetivo cuantificar los daños y los beneficios de las revisiones médicas en términos de salud para las personas, es decir, mortalidad y morbilidad, en lugar de basarse en variables subrogadas como presión arterial y niveles de colesterol.
Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que compararan personas <65 años sometidas a revisiones médicas con personas que no recibieran esta intervención. No se incluyeron estudios realizados en personas con factores de riesgo o enfermedades específicas conocidas. Se definió revisión médica como cribado en poblaciones generales por más de una enfermedad o factor de riesgo en más de un órgano o sistema. Se pudo realizar metanálisis los resultados de mortalidad pero por otros resultados sólo se pudo hacer una síntesis cualitativa. El ámbito en el que se llevaron a cabo las revisiones fueron la atención primaria, la comunidad o el trabajo.
Se incluyeron 16 ECA, 14 de los cuales tenían datos útiles para el análisis (182.880 participantes). Como se aprecia en la tabla, las revisiones médicas no redujeron la mortalidad global ni por causa cardiovascular ni por cáncer, aunque el número de nuevos diagnósticos se incrementó. La calidad de la evidencia fue alta (es muy poco probable que más investigación cambie la confianza en la estimación del efecto, según la metodología GRADE) para la mortalidad total y por cáncer y moderada (es probable que más investigación tenga un impacto importante sobre la confianza en la estimación del efecto y podría cambiar la estimación) por las muertes de causa cardiovascular.
ResultadosRiesgo asumido*Riesgo correspondiente a la intervención (IC)Efecto relativoNúmero de participantes
Mortalidad total
Seguimiento: 4-22 años
75 por 1.000 74 por 1.000 (71 a 77) NS
155.899 (9 estudios)
Mortalidad cardiovascular
Seguimiento: 4-22 años
37 por 1.000 38 por 1.000 (34 a 43) NS
152.435 (8 estudios)
Mortalidad por cáncer
Seguimiento: 4-22 años
21 por 1.000 21 por 1.000 (19 a 24) NS
139.290 (8 estudios)
Resumen de los resultados para la comparación principal. *El riesgo asumido es la media del riesgo del grupo control entre los estudios. El riesgo correspondiente se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y el efecto relativo de la intervención. IC: intervalo de confianza. NS: no significativo.
No se encontró tampoco efecto sobre morbilidad, absentismo laboral, admisiones hospitalarias, discapacidad, visitas adicionales al médico o preocupación de los pacientes.
Las cascadas diagnósticas y terapéuticas que desencadenan los resultados positivos de las revisiones, en ausencia de mejoras en términos de salud, conducen a sobrediagnóstico y sobretratamiento. Por falta de datos no se pudieron cuantificar los daños asociados a la realización de actividades médicas innecesarias que se derivan de las revisiones médicas de personas asintomáticas. Tampoco se estimó el coste que suponen las revisiones más las pruebas y tratamientos innecesarios que generan sumados a los de su yatrogenia.
En todo caso, vista la falta de beneficios y el riesgo evidente de daños, es necesario desaconsejar la realización rutinaria de revisiones de salud de la población sana. Esto permitiría dirigir el tiempo y los recursos al diagnóstico y tratamiento de personas enfermas y actividades preventivas con eficiencia demostrada.
Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Grønhøj Larsen C and Gøtzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2012 Oct 17; 10 :CD009009. link
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Gestión de casos: la mejor estrategia después de un ingreso por insuficiencia cardiaca

7SETmanal (04/12/2012)
No hay duda de que después de un ingreso por insuficiencia cardíaca se debe hacer un seguimiento cuidadoso del paciente. Se han propuesto varias estrategias. Esta revisión mostró que la gestión del caso por una enfermera especializada, incluyendo visitas telefónicas y domiciliarias, y con un componente educativo importante, reduce la mortalidad un 34% y los reingresos al año por insuficiencia cardiaca o por cualquier causa un 53% y un 25% respectivamente.
Se revisó la literatura buscando ensayos clínicos aleatorios de al menos 6 meses de duración que compararan diferentes modelos de organización de la atención a pacientes dados de alta tras un ingreso por insuficiencia cardíaca. Se excluyeron aquellos estudios centrados principalmente en pacientes con insuficiencia cardíaca secundaria a cardiopatía congénita y / o valvulopatía. También se excluyeron los estudios que evaluaban intervenciones basadas exclusivamente en la telemedicina.
Se identificaron 25 estudios (con un total de casi 6.000 pacientes), de los cuales 17 evaluaban estrategias de gestión de casos, 6 evaluaban manejo del paciente en unidades especializadas y 2 evaluaban intervenciones multidisciplinares. La calidad de la mayoría de los estudios fue alta.
Las intervenciones de gestión de casos (17 estudios) consistieron en un seguimiento estrecho del paciente tras el alta por parte de una enfermera especializada en cardiología, incluyendo visitas telefónicas y domiciliarias. Muchas de estas intervenciones incluían un componente educativo importante. Con este tipo de intervenciones se observó una disminución del 34% en la mortalidad global (aunque no se observaron reducciones en la mortalidad por insuficiencia cardíaca o por causa cardiovascular). También disminuyeron los reingresos por insuficiencia cardíaca a los 6 meses (odds ratio [OR] 0,64, intervalo de confianza [IC] 0,46-0.88) ya los 12 meses (OR 0,47, IC 0,30 - 0,76) de seguimiento, y los reingresos por cualquier causa a los 12 meses de seguimiento (OR 0,75, IC 0.57 a 0,99).
Las intervenciones basadas en seguimiento del paciente a unidades especializadas (6 estudios) no mostraron reducciones en la mortalidad ni en los reingresos por insuficiencia cardíaca o por cualquier causa.
Las intervenciones multidisciplinares (2 estudios), en cambio, mostraron una reducción en el número de reingresos por insuficiencia cardiaca (OR 0,45, IC 0.28 a 0,72) o por cualquier causa (OR 0,46, IC 0 0,46-0, 69), aunque no asociarse a reducciones en la mortalidad.
El tipo de intervención más ventajoso fue, pues, la gestión de casos, entendida como un seguimiento estrecho por parte de una enfermera especializada, con visitas telefónicas y domiciliarias, y con un componente educativo importante.
Takeda A, Taylor SJ, Taylor RS, Khan F, Krum H, Underwood M.. Clinical service organisation for heart failure. Cochrane Database Syst Rev. . 2012; 9 :CD002752.. link
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Epistaxis recurrente idiopática en niños: aún no sabemos qué es mejor

7SETmanal (04/12/2012)
Los 64% de los niños de 11 a 15 años han tenido al menos un episodio de epistaxis en su vida. En la mayoría de los casos se autolimitan o se detienen con medidas mínimas, pero hay casos recurrentes más graves que requieren la intervención de profesionales sanitarios. Esta revisión no encontró diferencias significativas entre los distintos tratamientos, pero si se utiliza la cauterización con nitrato de plata es preferible la concentración del 75% que la del 95% porque es más eficaz a corto plazo y es menos dolorosa.
Las epistaxis o sangrados nasales son muy frecuentes en niños. El 30% de los niños entre 0 y 5 años, el 56% de los de 6 a 10 años y el 64% de los de 11 a 15 han tenido al menos un episodio de epistaxis en su vida y el 56% de los adultos con epistaxis recurrentes tuvieron en su infancia. En la mayoría de los casos se autolimitan o se detienen con medidas mínimas (comprimiendo la nariz), pero hay casos recurrentes más graves que requieren la intervención de profesionales sanitarios. Con el objetivo de determinar cuál es la mejor intervención para el manejo del epistaxis recurrente idiopática en niños se hizo esta revisión Cochrane, no fue posible realizar metanálisis debido a la heterogeneidad de los tratamientos y procedimientos y por la calidad de los estudios .
Se identificaron 5 estudios (cuatro ensayos clínicos aleatorizados y un ensayo controlado cuasi-aleatorizado) con 468 pacientes que comparaban cualquier intervención médica o quirúrgica para el tratamiento de la epistaxis recurrente idiopática en niños con placebo, otra intervención o no-tratamiento y en los cuales se informaba o se podía calcular la frecuencia y gravedad de los sangrados posteriores al tratamiento. Las intervenciones incluyeron cauterización con nitrato de plata, crema antiséptica nasal, spray nasal de suero salino, aceites suaves o ungüentos (como vaselina), ácido tranexámico en hielo y sellador de fibrina.
En conjunto los resultados no fueron concluyentes, sin diferencias significativas entre los tratamientos comparados al finalizar los estudios. El grupo tratado con nitrato de plata al 75% tuvo un 88% de resoluciones completas en comparación con el 65% en el grupo tratado con nitrato de plata al 95% a las dos semanas de la aplicación, pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas a las ocho semanas.
No se notificaron efectos adversos graves con ninguna de las intervenciones, pero los niños que recibieron cauterización con nitrato de plata notificaron que había sido una experiencia dolorosa, a pesar del uso de anestésico local. Las puntuaciones para el dolor fueron significativamente inferiores en aquellos tratados con nitrato de plata al 75%, con una media de puntuación de 1 en comparación con una puntuación de 5 en los tratados con nitrato de plata al 95%.
La calidad de tres de los cinco estudios no fue buena. Una de las mayores limitaciones de todos fue la duración del seguimiento, de ocho semanas como máximo, que no parece suficiente para evaluar una condición recurrente y episódica.
Así pues, queda por determinar cuál es la mejor manera de tratar la epistaxis recurrente idiopática, un problema frecuente en pediatría de atención primaria y que en el futuro debe ser objeto de ensayos clínicos de buena calidad y muestra suficiente, con un seguimiento de al menos un año. También será necesario disponer de datos de resolución espontánea de los casos graves.
Qureishi A and Burton MJ. Interventions for recurrent idiopathic epistaxis (nosebleeds) in children. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2012 Sep 12; 9 :CD004461. link
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Vacuna de la gripe: en inmunodeprimidos sí

7SETmanal (04/12/2012)
Las guías de práctica clínica recomiendan la vacunación de la gripe en pacientes con la inmunidad comprometida. Los datos de esta revisión sistemática y metanálisis sugieren que la respuesta clínica y serológica a la vacunación de la gripe en pacientes con infección por VIH, pacientes con cáncer y receptores de transplantes, es satisfactoria pero inferior a la de los controles vacunados inmunocompetentes. En el caso de enfermedades respiratorias y autoinmunes tratados con inmunosupresores la respuesta es similar a los controles.
La mayor parte de las guías de práctica clínica a nivel internacional recomiendan la vacunación anual de la gripe de los pacientes con la inmunidad comprometida debido a enfermedades o tratamientos. Hay dificultades, pero, para definir el nivel de inmunodepresión que representa un umbral por debajo del cual la vacunación está recomendada y por encima del cual no lo está. Las causas subyacentes de inmunodepresión son diversas y esto puede hacer variar la vulnerabilidad a la gripe. En este contexto, las decisiones en la práctica clínica a menudo se toman según el criterio del profesional médico, porque hay dudas de la eficacia en función de la etiología de la inmunodepresión. Esta revisión sitemàtica y metanálisis tiene como objetivo evaluar la vacunación de la gripe en pacientes inmunocomprometidos. En algunos casos se comparó con placebo o no vacunación (PNV) y en la mayoría con controles vacunados inmunocompetentes (CVIC).
Se hizo una revisión de bases de datos de salud y literatura gris para estudios con resultados después de la vacunación de la gripe en pacientes con inmunodepresión debida a inmunodeficiencia primaria o secundaria y se identificaron 209 estudios, distribuidos por etiologías tal y como se muestra en la siguiente figura.

De: J Infect Dis. 2012 Oct;206(8):1250-9.
Los metaanálisis realizados, y los datos narrativas adicionales, sugieren que vacunar pacientes VIH-positivos, pacientes con cáncer y receptores de transplantes confiere una protección significativa frente cuadros gripales. La evidencia en el caso de enfermedades respiratorias y autoinmunes tratados con inmunosupresores fue pobre.
Las probabilidades combinadas de seroconversión y seroprotección fueron generalmente más bajas, de manera significativa en los pacientes VIH-positivos, pacientes con cáncer y receptores de transplantes, en comparación con CVIC. Esto sugeriría una respuesta serológica subóptima. Los metanálisis de datos serológicas en enfermedades autoinmunes y respiratorias tratadas con inmunosupresores dieron resultados equivalentes a los de los CVIC.
Beck CR, McKenzie BC, Hashim AB, Harris RC and . Influenza vaccination for immunocompromised patients: systematic review and meta-analysis by etiology. The Journal of infectious diseases. 2012 Oct; 206 (8) :1250-9. link
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Postinfarto, el AINE mantiene el riesgo alto

7SETmanal (04/12/2012)
El riesgo cardiovascular después de un infarto de miocardio disminuye rápidamente durante el primer año, y los 5-10 años ha vuelto al estado basal. Los AINE (incluso utilizados durante cortos períodos de tiempo) aumentan el riesgo cardiovascular en pacientes infartados o con insuficiencia cardiaca. En pacientes infartados que toman AINE el riesgo cardiovascular no disminuye con el paso del tiempo, sino que se mantiene elevado, al menos durante los primeros 5 años postinfarto.
Se identificaron los pacientes mayores de 30 años que hubieran tenido un primer infarto de miocardio entre 1997 y 2009 en Dinamarca: un total de más de 99.000 pacientes (64% hombres, edad media 69 años), un 44% de los que recibieron AINE después del infarto.
La mortalidad y el riesgo de sufrir un evento coronario (mortal o no) fueron más elevados entre los pacientes que recibieron AINE que en aquellos que no recibieron, tanto durante el primer año como a lo largo de los primeros 5 años postinfarto. Los resultados se resumen en la siguiente tabla:

Muerte
Nuevo acontecimiento coronario
Al año del infarto
HR 1,59, IC 1,49-1,69
HR 1,30, IC 1,22-1,39
A los 5 años del infarto
HR 1,63, IC 1,52-1,74
HR 1,41, IC 1,28-1,55
 HR: hazard ratio. IC: intervalo de confianza
Además, se observó asociación entre la dosis y la duración del tratamiento con AINE y el riesgo cardiovascular. El mayor riesgo, tanto de muerte como de nuevos eventos coronarios, fue para diclofenaco. En cambio, naproxen fue el AINE asociado a menor riesgo. No obstante, hay que recordar que con este AINE el riesgo de sangrado gastrointestinal es considerable, mayor que el de rofecoxib, por lo que sigue sin ser un fármaco recomendable en infartados.
La principal limitación de este estudio deriva de su carácter observacional, que no permite descartar al cien por cien la influencia de factores de confusión en los resultados.
No obstante, podemos afirmar con rotundidad que hay que ser cautelosos a la hora de prescribir analgesia en un paciente con antecedentes de infarto, evitando en ellos el uso de AINE.
Olsen AM, Fosbøl EL, Lindhardsen J, Folke F, Charlot M, Selmer C, Bjerring Olesen J, Lamberts M, Ruwald MH, Køber L, Hansen PR, Torp-Pedersen C and Gislason GH. Long-term cardiovascular risk of nonsteroidal anti-inflammatory drug use according to time passed after first-time myocardial infarction: a nationwide cohort study. Circulation. 2012 Oct 16; 126 (16) :1955-63. link
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sábado, 8 de diciembre de 2012

La diabetes tipo 2 en el anciano, del blog Agora docente

La diabetes tipo 2 en el anciano

Se trata un tema que nos preocupa por varios aspectos. Por un lado, porque en España, con una atención primaria sesgada por edades, el grupo de los pacientes mayores de 65 años es muy numeroso en nuestras consultas, llegando en muchos cupos a pasar del 25% de las personas atendidas. Al mismo tiempo, uno de cada tres ciudadanos en estas edades tiene alteraciones del metabolismo glucídico, unas alteraciones que están condicionadas principalmente por la edad (el declive de las células betapancreáticas) y por que el sedentarismo y las dietas hipercalóricas condicionan un sobrepeso u obesidad que merma aún más la capacidad de páncreas para mantener unos niveles glucémicos aceptables. Sea como fuere, el anciano diabético tiene particularidades que hace que no se le puedan aplicar reglas fijas a los objetivos metabólicos, o a los factores de riesgo cardiovascular; y que no se le puedan aplicar reglas fijas, por el mismo motivo, a los tratamientos prescritos. La comorbilidad, y con ello la polimedicación, la alteración de los sentidos, los trastornos cognitivos, la dependencia, la esperanza de vida, etc.. en suma el concepto de fragilidad de anciano, condicionará toda su atención.
En este aspecto, últimamente se han publicado dos Guías de Práctica Clínica (GPC) sobre el manejo y tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2) en el anciano. La primera, y publicada este julio en el JAMDA, es una recopilación de la evidencia con sus correspondientes recomendaciones al respecto de la International Association of Gerontology and Geriatrics, la European Diabetes Working Party for Older People, y el International Task Force of Experts in Diabetes, siguiendo la metodología del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Y la segunda, se trata de un consenso, más que una GPC, entre la American Diabetes Association (ADA) y la American Geriatrics Society, publicado este mes en J Am Geriatr Soc y Diabetes Care, sin niveles de evidencia, pero estructurada en forma de preguntas que contesta con una revisión de las evidencias hasta el momento. Al alirón de los Standards del ADA y del consenso de ADA/EASD publicados este año, intentan clarificar el espinoso tema de individualizar los objetivos y tratamientos de este colectivo.
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-Alan Sinclair, John E. Morley, Leo Rodriguez-Mañas,Giuseppe Paolisso,Tony Bayer, Andrej Zeyfang, et al. Diabetes Mellitus in Older People: Position Statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. JAMDA. Volume 13, Issue 6 , Pages 497-502, July 2012
-Sue Kirkman M, Briscoe VJ, Clark N, Florez H, Haas LB, Halter JB, Huang ES, Korytkowski MT, Munshi MN, Odegard PS, Pratley RE, Swift CS. Diabetes in Older Adults: A Consensus Report. J Am Geriatr Soc. 2012 Oct 25. doi: 10.1111/jgs.12035. [Epub ahead of print]
-Management of Hyperglycemia in Type2 Diabetes:A Patient-Centered Approach Position Statement of the American DiabetesAssociation (ADA) andthe European Association for the Study of Diabetes (EASD. DiabetesCare Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012
-American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2012. DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012

miércoles, 5 de diciembre de 2012

EMA revisa beneficio-riesgo de la diacereína

 
VIA BLOG HEMOS LEIDO

Recientemente se ha constituido en el seno de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) el Comité de Farmacovigilancia para la evaluación de riesgos (PRAC), encargada de realizar la evaluación y seguimiento de todas las cuestiones relacionadas con la seguridad de los medicamentos de uso humano autorizados en la Unión Europea.
 

 
En su segunda reunión, realizada a finales de noviembre, ha iniciado una revisión de los medicamentos que contienen diacereína utilizados para tratar los síntomas de la osteoartritis y otras enfermedades de las articulaciones, como dolor en las articulaciones y rigidez.
 
Esta sigue a una revisión realizada por la Agencia Francesa del Medicamento que, en julio de 2012, concluyó que los beneficios de la diacereína no eran mayores que sus riesgos en el tratamiento sintomático de la artrosis de cadera y rodilla. Esta revisión francesa formaba parte de una actuación para reevaluar los productos autorizados a nivel nacional que habían sido autorizados en Francia antes de 2005.
 
En sus conclusiones, la Agencia Francesa refirió preocupación de seguridad (trastornos digestivos muy frecuentes, algunos casos graves de trastornos hepáticos y reacciones cutáneas) y también presentó pruebas provenientes de ensayos clínicos y de literatura científica que sugiere que la eficacia de la diacereína en la osteoartritis es débil.
 
La Agencia Europea del Medicamento revisará ahora los datos disponibles sobre los beneficios y riesgos de la diacereína y emitirá un dictamen en todos los países de la Unión Europea donde actualmente está autorizada como medicamento: Austria, República Checa, Francia, Grecia, Italia, Portugal, Eslovaquia y España. Esto dará lugar a medidas armonizadas que deben aplicarse en todos los Estados miembros.
 
En la anterior reunión (que fue la primera), el PRAC inició la revisión de los medicamentos que contienen diclofenaco para evaluar su seguridad cardiovascular.
 

domingo, 2 de diciembre de 2012

La suplementación universal farmacológica con yodo durante gestación y lactancia no está justificada


Hace un mes exactamente tuvo lugar en Bilbao una reunión de expertos en suplementación con yodo y ácido fólico en lactancia y embarazo. 

Creo interesante con respecto al primero que las recomendaciones ya parecen tomar cierta distancia con la suplementación sistemática a todas las embarazadas y lactantes. Y alarmante 1) que parecen acumularse evidencias de que estamos suprasuplementando a las embarazadas con yodo y que parece existir datos de que dicho exceso produce problemas serios, y 2) que utilicemos dosis de ácido fólico tan increíblemente altas.

Os mando adjunto el documento final con el estado del arte y recomendaciones, y anexo el resumen con las recomendaciones sobre consumo de yodo farmacológico y más abajo los enlaces con las presentaciones de cada ponente.

Al menos es un paso, ciertamente relevante. El ministerio está elaborando una guía de embarazo; esperamos recoja estas evidencias y no opte por la suplementación farmacológica sistemática.

Saludos,

La suplementación universal con comprimidos de IK durante la gestación y la lactancia materna en estos momentos no está justificada en España, ya que con el contenido de yodo en la sal yodada y en la leche y derivados lácteos es posible cubrir las necesidades en la gestación y lactancia, evitando asimismo los posibles riesgos del exceso. La suplementación farmacológica durante el embarazo y la lactancia debería realizarse si hay evidencia de yododeficiencia en la población o, cuando no sea así, quedar restringida exclusivamente para las mujeres en riesgo de realizar ingestas insuficientes de yodo o desarrollar disfunción tiroidea en estas etapas. Es decir, a las mujeres que no toman ni van a tomar leche ni derivados lácteos y mujeres que no consumen ni van a consumir sal yodada.


PD: aunque en el programa consta que voy en nombre de semFYC, que quede aclarado que soy miembro de semFYC pero no iba en representación de la misma ni de sus grupos de trabajo, sino en representación de mí mismo.
Enlaces a las ponencias realizadas:
·         Encuesta de nutrición 2004-2005 (58 KB)
Autor: Juan José Arrizabalaga Abasolo
·         Proyecto INMA-Infancia y Medio Ambiente (1.041 KB)
Autora: Ane Miren Castilla
·         Taller sobre suplementación con yodo y ácido fólico durante el embarazo y la lactancia (192 KB)
Autoras: Leire Braceras Izaguirre / Isabel Elizondo López de Landache
·         Políticas vigentes de suplementación con yodo y con ácido fólico en España (837 KB)
Autoras: Dolors Costa / Gemma Falguera
·         TDY en la infancia (469 KB)
Autores: J. Arena Ansótegui (1) y J.I. Emparanza Knörr (2)
·         Funcion tiroidea y yoduria a lo largo del embarazo (3.006 KB)
Autores: G. Grau Bolado / A. Aguayo Calcena / A. Vela Desojo / P. Martul Tobio (1), I. Rica Etxebarria / L. Castaño González / MA Aniel-Quiroga / M. Espada Sáez / G. Miranda Rodríguez / Duque Franco
·         Estudio TIROKID (1.531 KB)
Autora: Mercedes Jalón
·         Recomendaciones SEGO (431 KB)
Autor: Txanton Martinez-Astorquiza
·         Estudio di@abet.es (1.111 KB)
Autor: F. Soriguer
·         Suplementación con Fólico. Resultados y conclusiones del Estudio INMA (2.838 KB)
Autores: Jesús Vioque / Eva María Navarrete-Muñoz / Maria Deseada Valera

enrique gavilán
médico de familia

sábado, 1 de diciembre de 2012

viernes, 30 de noviembre de 2012

Cribado de defectos visuales en la infancia

BLOG CENTRO DE SALUD EL GRECO

cosasdelpac + Intoxicación por drogas

Anafilaxia del blog Cosas del PAC

cosasdelpac + Follow Patologia no traumatica de extremidades inferiores

. del blog cosas del pac presentacion de patología no traumática de mmii

Sesión web: Bursitis aguda. Docencia Rafalafena

Sesión web: Bursitis aguda


He encontrado una revisión de la Guía Clínica sobre la Bursitis Aguda en Fisterra de este mismo mes, que podéis encontrar en: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/bursitis-aguda/, revisada por Rubal D, Matesanz M, Iñiguez I, Corredoira JC, del Servicio Medicina Interna del Hospital Universitario Lucus Augusti de Lugo.
Como resumen destacaría:
- La clasificación en la práctica clínica de bursitis aguda séptica (S. aureus en 80-90%) y no séptica (secundaria a traumatismos, microcristales, cuerpos extraños o enf. Sistémica). Las más frecuentes la olecraneana y prepatelar.
- En el momento de instauración de  los síntomas debemos tratar de identificar la bursitis séptica para iniciar el tratamiento de la forma más precoz posible.
- Valorar los siguientes factores de riesgo: antecedente traumático, lesiones locales favorecidas por actividades profesionales o recreativas, antecedente de bursitis previas, inmunodeprimidos, cirugía local, infiltraciones locales con esteroides, DM, Insuficiencia renal crónica, tratamiento con corticoides, alcoholismo, EPOC, trastornos neurológicos…
- Las principales manifestaciones clínicas son: dolor en la región afecta, eritema, calor, hinchazón y tumefacción. Las bursitis de origen séptico presentan mayor sensibilidad local, mayor edema peribursal y suelen asociarse con celulitis en la región perilesional.
- La ausencia de fiebre no excluye la posibilidad de una bursitis infecciosa.
- En el diagnóstico diferencial es muy importante distinguirlo de la artritis séptica. En este caso se aprecia una mayor limitación del intervalo de movimientos tanto activos como pasivos.
- Está indicada la aspiración del líquido de la bursa para establecer el diagnóstico.
- La obtención de un líquido con aspecto purulento no es diagnóstico de infección.
- En sangre periférica: leucocitosis con neutrofilia y elevación de PCR y VSG, siendo  inespecíficos para el diagnóstico diferencial de bursitis séptica o no-séptica.
- En cuanto a pruebas de imagen, la ecografía de partes blandas es de elección para la detección de bursitis.
-Ante una bursitis aguda sin datos infecciosos el tratamiento será conservador y sintomático y englobará: frío local, reposo relativo no prolongado, evitar las actividades que precipiten la bursitis, fisioterapia, aspiración de líquido bursal y vendaje elástico.
- Medidas farmacológicas: AINEs en monoterapia o en combinación con paracetamol.
- Infiltraciones locales con esteroides: indicados una vez se establezca la falta de respuesta al tratamiento analgésico habitual (7-14 días).
Cuando nos encontramos ante una bursitis séptica: antibioterapia de forma precoz y empírica, tras aspirado y cultivo, utilizando como primera opción: amoxicilina- clavulánico (500/125 mg/8h hasta 5 días tras esterilización, cloxacilina (0.5-1 gr/4-6h), o cefazolina (500 mg/8h)
El tratamiento quirúrgico se reserva para casos con síntomas severos o refractarios al tratamiento médico conservador.
Aquí os dejo el algoritmo de decisiones ante una bursitis aguda:


jueves, 29 de noviembre de 2012

¿Qué fármacos hipoglucemiantes utilizar en la enfermedad renal crónica?

¿Qué fármacos hipoglucemiantes utilizar en la enfermedad renal crónica? Una de las complicaciones frecuentes en la evolución de la diabetes tipo 2 (DM2), y que de alguna manera influye en el tratamiento hipoglucemiante que damos a este tipo de individuos, es el de la enfermedad renal crónica (ERC). Pues, según el grado de filtrado glomerular (FG), según el deterioro de la función renal, deberemos utilizar unos fármacos u otros, o ajustar las dosis de estos. Es conocido que de manera natural el FG va decayendo con el tiempo en el individuo DM2, a razón de 0,75 mg/min y año, aunque este proceso puede acelerarse en presencia de mal control metabólico, de hipertensión arterial (HTA) o de obesidad. El control glucémico, sería la piedra angular para prevenir/retrasar esta evolución, por lo que la utilización de fármacos hipoglucemiantes es fundamental. Sin embargo, su utilización plantea un dilema. El dilema de mejorar la glucemia, por un lado, y la de no empeorar la función renal ni de aumentar los riesgos al DM2 (hipoglucemias). En este sentido, se ha publicado una pequeña revisión, que con poca literatura clarifica el tema, a la vez que crea un documento que puede ser muy útil en nuestra práctica diaria. Sabemos que existen fármacos que no deben utilizarse si existe el antecedente de insuficiencia renal leve o moderada, otros que deben ajustar la dosis ante esta situación, y otros, los menos, que pueden utilizarse incluso en la insuficiencia renal grave. La metformina (MET) se elimina enteramente por la vía renal, parte por filtración glomerular y en parte por la secreción tubular. Por ello debemos ser cautos cuando la FG se encuentra por debajo de 60 ml/min, pues existe el riesgo teórico de acidosis láctica. Sin embargo, la literatura recoge que en FG incluso más bajos su administración es segura. Así, NICE recomienda no administrarla por debajo de FG de 45 ml/min. Las sulfonilureas (SU) son un amplio grupo en el que existen grandes diferencias en el metabolismo y la eliminación, generándose rápidamente metabolitos, que por regla general se eliminan por vía renal. En la glibenclamida y la glimepirida debe vigilarse el FG, ajustándose las dosis en las disfunciones renales moderadas y evitándose en las graves. Algo especialmente importante en los ancianos. La gliclazida, por su parte, al tener metabolitos inactivos, podría considerarse su administración en la enfermedad renal pero ajustando las dosis Dentro las meglitinidas, la repaglinida se metaboliza en su mayor parte por el hígado, generando metabolitos inactivos que eliminan por vía biliar, lo que a primera vista la haría útil en la enfermedad renal crónica. Con todo, se debe ajustar las dosis, según leemos. La nateglinida, se degrada rápidamente por el hígado, y sus metabolitos son eliminados por vía renal, aunque estos son inactivos o con poca actividad. De ahí, que si el hígado funciona normalmente podría ser también una alternativa en la enfermedad renal crónica. La pioglitazona se metaboliza generando metabolitos activos que se eliminan en menos del 45% por vía urinaria. Puede utilizarse en individuos con alteración de la función renal pero habrá que tener en cuenta la posible existencia de otras patologías, habida cuenta su potencialidad en la retención hídrica (insuficiencia cardíaca). La acarbosa por su parte, se degrada a nivel intestinal, aunque sus metabolitos, generalmente inactivos, pueden absorberse y eliminarse por la orina. No se recomienda utilizarla en aclaramientos de creatinina inferiores a 25 ml/min/1,73 m2. Los agonistas de los receptores GLP-1 son eliminados por filtración glomerular y por degradación proteolítica en el riñón. Lo que hace se deba ajustar la dosis cuando el aclaramiento de creatinina se encuentre entre 30-50 ml/min/1,73 m2. No debe administrarse el exenatide cuando este es inferior a 30 ml/min/1,73 m2 y el liraglutide cuando es inferior a 60 ml/min/1,73 m2 Los inhibidores de los DPP-4 tienen diferentes vías de eliminación, lo que hace que deba conocerse cada preparado. La sitagliptina, se elimina sin cambios por la orina, y se puede utilizar cuando la función renal disminuye con ajustes de las dosis; de 100 mg /24h reducir a 50 mg/24 h en la insuficiencia renal moderada (FG 30 - 50 ml/min). La vildagliptina, se metaboliza en los riñones en metabolitos inactivos que se elimina por vía renal. En insuficiencia renal moderada o grave se recomienda pasar de las dos dosis de 50 mg/día a solo una. La saxagliptina, se metaboliza en el hígado en metabolitos activos que se eliminan por la orina. La dosis normal de 5 mg/d debe reducirse a la mitad, 2,5 mg/d en insuficiencia renal moderada o grave. Y por último, la linagliptina se elimina enteramente por vía biliar lo que hace que sea un fármaco seguro en individuos DM2 con cualquier grado de insuficiencia renal sin tener que ajustar la dosis, según señalan. Señalar, que menos de un 5% de esta se elimina por vía renal. Y por último, la insulina se elimina tanto por vía hepática como renal. En el riñón es filtrada, pero a su vez una proporción de ella, es reabsorbida en el túbulo proximal. Por ello, la insuficiencia renal influirá en la cantidad de insulina circulante, lo que hará que deban ajustarse las dosis de insulina según el control glucémico. Como corolario, señalar, que en general deberán ajustarse las dosis de los distintos fármacos a la función renal del individuo DM2. Que existen, sin embargo, fármacos como la linagliptina que podrán utilizarse sin ajustar dosis. Que cuando la función renal sea terminal, el fármaco a utilizar será la insulina según grado de control metabólico. Clifford J Bailey and Caroline Day. Diabetes therapies in renal impairment Br J Diabetes Vasc Dis 2012;12:167-171