Cisne cuello negro, Cisne cuello blanco( Rafa Bravo)

Cisne cuello negro, Cisne cuello blanco

La historia del tratamiento de la depresion tiene muchas similitudes con el cuento de Andersen «El patito feo». Esa ave que, habiendo nacido en el corral de los patos y que durante mucho tiempo fue objeto de burlas e insultos por su fealdad, se convirtió un día en un hermoso  y esbelto cisne blanco. Pero en otra historia, la de los antidepresivos, el cuento no termina así, y se sigue escribiendo. Es como si después de haber triunfado por su hermosura, con el paso del tiempo se pusiera en duda la belleza del cisne.
Los resultados de los meta-análisis llevados a cabo con antidepresivos han mostrado efectos beneficiosos algo modestos frente a placebo, pero cuando al análisis se añaden los resultados de ensayos clínicos no publicados, la eficacia  parece  que disminuía por debajo de los criterios de significación estadística.
En un artículo  titulado Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration publicado en PLOS medicine  en 2008 de  se intentó determinar la eficacia de estos medicamentos en relación con la gravedad de la enfermedad. Para ello se revisó, siguiendo la ortodoxia de la revisiones sistemáticas, los datos de ensayos clínicos publicados y no publica-dos tomando como fuente los estudios presentados a la agencia del medicamento americana o FDA para aprobar antidepresivos de nueva generación (fluoxetina, paroxetina, nefazodona y venlafaxina).Las diferencias entre el grupo de tratamiento y aquellas personas que recibían placebo sólo fueron significativas en los casos de depresión mayor o más grave. La magnitud de la asociación del efecto aumentó en función de la gravedad inicial. Desde la falta de diferencia en depresiones leves y moderadas, hasta una diferencia pequeña en pacientes con depresión grave, alcanzando niveles de significación estadística sólo en el grupo de pacientes en el rango más elevado de gravedad clínica.
¿Qué significan estos hallazgos?
Como se dice en el propio artículo, los datos sugieren que la eficacia de ese tipo de medicamentos es relativamente modesta y sólo para las formas más graves. En estos casos, la relación entre la gravedad inicial y la eficacia antidepresiva sería atribuible a una menor respuesta al placebo entre los pacientes más graves, más que a un aumento de la respuesta de los fármacos.
Estas afirmaciones están además apoyadas por  otros estudios y revisiones que revisan artículos no publicados, como la publicada en el CMAJ sobre la paroxetina: Effectiveness of paroxetine in the treatment of acute major depression in adults: a systematic re-examinationof published and unpublished data from randomized trials.
Cabría preguntarse ¿cuál es la causa del gran uso de estos medicamentos?,  y  si se confirman estos resultados, ¿cómo y quién nos ha vendido esta ave autómata como si fuera un hermoso cisne blanco?
La respuesta está en el aire, pero tiene gran trascendencia, en especial en atención primaria donde no se suele llevar a los pacientes más graves. Se pueden avanzar dos percepciones: una  sustentada en la experiencia como médico de cabecera que se relaciona con la relativa comodidad de manejo de unos fármacos «necesarios» para un problema muy frecuente y, la segunda, basada en la evidencia de que el sesgo de publicación favorece o sobrestima los resultados positivos.