jueves, 31 de octubre de 2013

¿Qué hacer con la litiasis biliar?

Hay patologías que tiempos atrás en el momento de descubrirse, que es cuando daban clínica, se indicaba el tratamiento quirúrgico. Una de ellas era la litiasis biliar. El lema admitido hasta no hace muchos años era que “vesícula ocupada” era “vesícula operada”. La no indicación quirúrgica se catalogaba de alguna manera como de “mala praxis”. El motivo aducido es que los cálculos en la vesícula son causa de complicaciones, en algunos casos graves, como la degeneración neoplásica de la vesícula biliar,… Algo, por otro lado, cierto, sin embargo, con la irrupción de la ecografía en la atención primaria, nos hemos dado cuenta que la prevalencia de presentar cálculos asintomáticos en la vesícula biliar es enorme, y que por ello el riesgo quirúrgico de la colecistectomía profiláctica podría superar el posible riesgo de complicaciones en pacientes asintomáticos. Según una de las encuestas del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), la prevalencia de litiasis biliar fue del 5.5% en los varones y en el 8.6% de las mujeres, y según las razas, la prevalencia se incrementa considerablemente (hispanos americanos, indios pima…).
Como quiera que la mayoría de los cálculos provienen de una bilis saturada con colesterol, la relación de ésta con los estilos de vida sería una constante, de modo que las dietas altas en grasas y carbohidratos, el sedentarismo, la diabetes, y la dislipemia, estarían en el común denominador de muchos de estos cálculos. Así, como aquellas situaciones que alteran la motilidad de la vesícula biliar, como en las mujeres la conjunción de una situación estrogénica con las clásicas 4 F (female, fertile, fatty, forty).
La ecografía abdominal siendo una prueba accesible e inocua permite detectar el 90% de los cálculos biliares en la vesícula biliar (no así los del cístico, que no llega al 50%). Con ella, podemos observar los cálculos en el interior del la vesícula como un imagen hiperecogénica con sobra posterior, y en el caso de una colecistitis como un engrosamiento de la pared de la vesícula, la existencia de fluido pericolecistítico, y/o un signo de Murphy ecográfico, entre otros. Por lo que nos es de gran utilidad.
Si que es cierto que la utilización de esta técnica en dolores abdominales, dispepsias o alteraciones de la función hepática permite detectar cálculos asintomáticos, lo que hace que se fijen erróneamente diagnósticos, dado que los síntomas en muchos casos no corresponden a esta patología. Pero por otro lado, sí que es cierto que el 20% de estas personas con cálculos asintomáticos tendrán síntomas en los 15 años siguientes.
Sea como fuese, solo se recomienda la colecistectomía (actualmente solo la laparoscópica, mucho más coste-efectiva y menos intervencionista) en pacientes sintomáticos.
Los individuos asintomáticos solo precisarían controles ecográficos y/o optar por disolver los cálculos biliares con el ácido quenodeoxicolico 10-15 mg/Kg/d y/o el ácido ursodeoxicolico 8-10 mg/kg/d, aunque solo son útiles en cálculos pequeños de no más de 0,5–1 cm, y pueden tardar alrededor de 24 meses en disolverlos. También se puede utilizar para la disolución de los cálculos la litotricia con ondas de choque, leemos.

Son interesantes las revisiones de medscape (adjunto enlace) y Update.
Recomiendo su lectura.
Simore Afamefuna, PharmD Candidate, Shari N. Allen, PharmD, Gallbladder Disease. Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Medscape 2013
http://www.medscape.com/viewarticle/781782
Nezam H Afdhal,Sanjiv Chopra,Deputy Anne C Travis UPTODATE. his topic last updated: oct 11, 2012.



miércoles, 30 de octubre de 2013

¿La prescripción de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) aumenta el riesgo de episodios cardiovasculares y muerte en pacientes que han sufrido un ictus isquémico?

Mortensen JK, Larsson H, Johnsen SP, Andersen G. Post stroke use of selective serotonin reuptake inhibitors and clinical outcome among patients with ischemic stroke. Stroke. 2013;44:420-6.

Objetivo. Valorar los resultados clínicos asociados con la prescripción y la toma de ISRS tras el padecimiento de un ictus isquémico.
Método. Estudio longitudinal de seguimiento de los pacientes diagnosticados de ictus isquémico, entre 2003 y 2009, en las bases nacionales de registros médicos daneses. Se identificaron un total de 5.833 pacientes, procediéndose posteriormente a un emparejamiento de cada uno de estos con otro paciente que sirviese como un adecuado control sin toma de ISRS. Mediante hazard ratios (HR), se analizaron los riesgos de infarto de miocardio, ictus recurrente, hemorragias mayores y muerte asociados con la toma de ISRS.
Resultados principales. La media de edad de los pacientes fue de 71,5 años. El 51,7% de ellos eran hombres, el 53,4% hipertensos, el 20,5% fumadores y el 16,9% tenían fibrilación ventricular. Durante el período de seguimiento (media de 1.159 días) el 2,9% de los pacientes con ictus isquémico y toma posterior de ISRS presentaron un infarto de miocardio, el 8,1% un nuevo episodio de ictus, el 20,2% una hemorragia grave, el 1,4% una hemorragia intracraneal y el 34,4% murieron. Comparados con los controles, estos porcentajes significan que la toma de ISRS se asoció con unas HR ajustadas de 0,77 (IC 95%: 0,62-0,96) para la aparición de nuevo ictus isquémico o infarto agudo de miocardio y de 1,33 (IC 95%: 1,14-1,55) para la aparición de hemorragias graves. La toma de ISRS también se asoció con un incremento del riesgo de muerte (HR: 1,13; IC 95%: 1,00-1,28) y un aumento no significativo de hemorragia intracraneal (HR: 1,14; IC 95%: 0,62-2,12) y de muerte por hemorragia intracraneal (HR: 1,89; IC 95%: 0,97-3,66).
Conclusiones. La toma de ISRS tras el sufrimiento de un ictus cerebral isquémico se asocia con un menor riesgo
de aparición de un nuevo ictus isquémico y de infarto de miocardio, pero con un mayor riesgo de hemorragias graves y de muerte.

Comentario
Tras un ictus, la depresión es muy común, estimándose que afecta al 40% de los pacientes durante el año posterior al ictus1. Los ISRS, que comenzaron a utilizarse en la década de 1990, son los antidepresivos más utilizados para tratar la depresión postictus, pero desde hace años se conoce que el consumo de ISRS está relacionado con un mayor riesgo de hemorragias en diferentes órganos2,3.

Este estudio sugiere que en pacientes con ictus cerebral isquémico la toma de ISRS se asocia con un menor riesgo de episodios isquémicos (infarto de miocardio y nuevos ictus isquémicos cerebrales) y con un mayor peligro de hemorragias mayores, lo que conlleva un riesgo de aumento de muerte que, clínicamente, resulta relevante (aunque el intervalo inferior del límite de confianza incluye el 1; HR: 1,13; IC 95%: 1,00-1,28). Estos datos, por tanto, animan a la prudencia en el uso razonable y juicioso de los ISRS, que no son fármacos inocuos, dado que presentan potenciales riesgos que pueden superar sus beneficios.

Para saber más de TripDatabase (en español)

http://www.tripdatabase.com/static/leaflets/Spanish%20Trip%20Leaflet.pdf

(NEJMJournalWatch) Clopidogrel incrementa el riesgo de hemorragia GI

http://www.jwatch.org/na32588/2013/10/25/clopidogrel-increases-risk-gastrointestinal-bleeding
El aumento de la edad, la enfermedad renal crónica (ERC), antecedentes de hemorragia por úlcera péptica (PUB), y el uso de aspirina o medicamentos antiinflamatorios no esteroides fueron factores de riesgo independientes para la HDA - See more at: http://www.jwatch.org/na32588/2013/10/25/clopidogrel-increases-risk-gastrointestinal-bleeding#sthash.XIDW0aLU.dpuf

lunes, 28 de octubre de 2013

Seminario sobre exploración del aparato locomotor






Seminario sobre exploración del aparato locomotor incluyendo examen articular y valoración de la fuerza muscular, ROT y sensibilidad (39.41´)
Idioma: Inglés
Exploración de columna cervical y miembro superior: minutos 2 a 8
Exploración de miembro inferior: minutos 15 a 19.
Dr. Frank J. Frassica | Dpto. de Cirugía Ortopédica | Universidad Johns Hopkins | Baltimore | Maryland | EE.UU.

¿Se debe dar suplementos de hierro en niños adolescentes con ferritina baja y anemia discreta?.Murcia Salud

Una guía de práctica clínica (GPC)(1) y un sumario de evidencia(2) coinciden en que se deberían administrar suplementos de hierro elemental en adolescentes con anemia (en base a los rangos establecidos por edad), manteniendo el tratamiento 2-3 meses tras la resolución de la anemia para rellenar los depósitos de hierro(2).
Sin embargo, un reciente meta-análisis(3) no encuentra un efecto beneficioso de la suplementación con hierro en el crecimiento de adolescentes con deficiencia de hierro o con anemia.
En ninguno de los documentos se mencionan los niveles de ferritina como factor a tener en cuenta a la hora de decidir el tratamiento de la anemia en esta población.
Una GPC de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)(1) sobre la prevención y el control de la deficiencia de hierro, respecto al manejo de niños en edad escolar y adolescentes varones:
  • Recomienda utilizar criterios de anemia específicas por edad: por ejemplo, los valores de hemoglobina (Hb) por debajo de los cuales se consideraría anemia en base a la edad serían: 11,5 g/dL en niños con edad   5-<8 ; 11,9 g/dL entre los 8-<12  años; 12,5 g/dL  si son varones y  tienen 12-<15 años; y  13,3 g/dL en varones de entre los 15 y 18 años)
  • El tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro incluiría un suplemento de 60 mg de hierro cada día para los niños en edad escolar y dos comprimidos de hierro de 60 mg al día para los varones adolescentes, asociado al asesoramiento acerca de la ingesta dietética de hierro.
  • En el caso de chicas adolescentes (mujeres de entre 12 y 18 años) los criterios diagnósticos de anemia serían: en chicas de entre 12 y 15 años, Hb  < 11,8 g/dL y entre los 15 y los 18 años Hb < 12,0  g/dL
  • El tratamiento de las niñas adolescentes que tienen anemia se realizaría mediante la prescripción de una dosis oral de 60 a 120 mg/día de hierro. Además se asociaría consejo sobre corrección de la deficiencia de hierro a través de la dieta.
  • Los suplementos se ofrecerían durante 4 semanas, tiempo tras el cual se recomienda repetir el cribado de anemia. Un aumento en la concentración de Hb ≥ 1 g/dL o en el valor del hematocrito (Hto) ≥ 3% confirmaría el diagnóstico de anemia por deficiencia de hierro. Si se confirma este dato, se indica reforzar el asesoramiento dietético, y continuar el tratamiento con hierro durante 2 meses más. A continuación, se volvería a  comprobar la concentración de Hb o Hto. Una nueva evaluación de la concentración de Hb o Hto se realizaría aproximadamente 6 meses después de terminar de forma exitosa el tratamiento.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre la deficiencia de hierro en adolescentes(2) comenta, en cuanto a su tratamiento, que en pacientes con grados leves o moderados de deficiencia de hierro (por ejemplo, en el caso de ausencia de anemia o valores de HB > 9 g/dL), se debería administrar suplementos de hierro por vía oral (3-6 mg de hierro elemental/kg/día, hasta un máximo de 150 a 200 mg/día). Respecto al seguimiento se sugiere que los valores de Hb, el Hto y los índices corpusculares deben ser evaluados a las seis a ocho semanas después del inicio del tratamientocon hierro para evaluar la mejoría clínica y la eficacia terapéutica. Se indica realizar la prueba cuando el adolescente esté sano (sin signos de una enfermedad reciente), porque una enfermedad viral puede causar una disminución transitoria de la Hb. Si en esta nueva determinación la Hb se ha incrementado en 1 g/dl, se continuaría el tratamiento y se realizaría un análisis sanguíneo completo cada dos o tres meses hasta que la Hb alcance el rango normal ajustado por edad. Los suplementos de hierro se deberían luego continuar durante dos o tres meses más para reponer los depósitos de hierro.
En este documento se indica que en la mayoría de los casos, la deficiencia de hierro se identifica por una baja concentración de ferritina sérica y la anemia por deficiencia de hierro por el hallazgo de una concentración de HB menor de 11,0 g/dl combinado con una baja concentración de ferritina sérica (en general se utiliza como punto de corte un valor < de 12 ng / ml).
Una reciente revisión sistemática con meta-análisis(3) revisa el efecto de la intervención con hierro sobre el crecimiento durante la gestación, infancia, niñez y adolescencia. El estudio incluyó 28 ensayos clínicos aleatorios de los cuales 21 fueron realizados en  lactantes, niños o adolescentes (7574 sujetos) y 7 en mujeres embarazadas. Entre los criterios de inclusión definidos para seleccionar los estudios se incluía el que los participantes del estudio fuese individuos con edades desde los cero hasta los 18 años de edad, en el momento de la intervención (bebés, niños o adolescentes), o mujeres embarazadas, con deficiencia de hierro o anemia pero que por lo demás estuviesen sanos. Seis de los estudios en población infantil se realizaron en niños ≥ 6 años de edad y/o adolescentes. Las intervenciones evaluadas fueron la administración de alimentos fortificados con hierro, fórmula fortificada con hierro o suplementos de hierro y se analizó el papel de estas en los parámetros de crecimiento: altura, peso, circunferencia media del brazo y perímetro cefálico en los bebés. Los resultados de interés evaluados en las mujeres embarazadas fueron peso del niño al nace y duración de la gestación.
Respecto a los parámetros de crecimiento en bebés, niños y adolescentes, los resultados del meta-análisis mostraron:
  • En cuanto al peso: de forma global se encuentra un efecto no significativo de la suplementación con hierro en el peso de los bebés, niños y adolescentes. El análisis estratificado reveló un efecto pequeño pero significativo de la suplementación con hierro en el peso en los estudios que utilizaron 40-66 mg/día de hierro elemental como suplemento, en los estudios con una duración de hasta 12 semanas y en los estudios realizados en niños ≥ 6 años de edad.
  • En relación a la altura, la valoración global de los datos reveló que no había influencia de la suplementación con hierro en la altura.
  • La evaluación global de los estudios que valoraban el efecto de la suplementación con hierro en el parámetro circunferencia media del brazo no encontraron una relación significativa. De forma similar a lo observado con el peso, la estratificación de los estudios no cambió significativamente los resultados presentados , y sólo dosis de 40-66 mg de hierro elemental por día, los estudios en niños > 6 años de edad, y los estudios en niños con anemia, mostraron un efecto pequeño pero significativo de la suplementación en la circunferencia media del brazo.
A modo de resumen los autores establecían que este metaanálisis no documentaba evidencia convincente de que la suplementación con hierro tenga un efecto beneficioso en el crecimiento físico de bebés, niños o adolescentes. Sólo la utilización de dosis de 40-66 mg de hierro y la intervención en niños ≥ 6 años de edad mostró una leve, aunque significativa, asociación con el peso y la circunferencia media del brazo.
Referencias (3):
  1. Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States. Centers for Disease Control and Prevention. MMWRR.1998;47(RR-3):1-29. [Texto Completo] [Consulta: 24/10/2013]
  2. Abrams SA. Iron requirements and iron deficiency in adolescents. This topic last updated: jun 26, 2012. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), upToDate,Waltham, MA, 2013. (Consultado en www.uptodate.com)
  3. Vucic V, Berti C, Vollhardt C, Fekete K, Cetin I, Koletzko B, Gurinovic M, van't Veer P. Effect of iron intervention on growth during gestation, infancy, childhood, and adolescence: a systematic review with meta-analysis. Nutr Rev. 2013 Jun;71(6):386-401. [Resumen] [Consulta: 24/10/2013]

(Pharmalot) Nuevos datos hacen reflexionar sobre el coeficiente beneficio/riesgo de dabigatrán


http://www.pharmalive.com/will-the-bleeding-stop-pradaxa-topped-fda-side-effect-reports

(Gastroenterology) Los nuevos ACO vs tto estándar incrementan el riesgo de hemorragias GI

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0016508513002904

Conclusiones

Los estudios sobre el tratamiento de la trombosis venosa o síndrome coronario agudo han demostrado que los pacientes tratados con NOAC tienen un mayor riesgo de GIB, en comparación con los que reciben la atención estándar. Mejor presentación de informes de eventos GIB en ensayos futuros podría permitir la estratificación de los pacientes para la terapia con agentes gastroprotectores.

viernes, 25 de octubre de 2013

Lumbalgia aguda. Docencia Calviá

PACIENTE VERTIGINOSO. Docencia en Algemesí

Repasamos el sistema del equilibrio, recordando que éste, a diferencia de otros sentidos, no reside en un solo órgano sino que participan en él la visión, el oído interno y el sistema propioceptivo. Una anamnesis detallada nos llevará a descartar otras patologías sobre todo otológicas, diferenciarlo del mareo inespecífico, descartar focalidad neurológica así como confirmar la ausencia de pérdida de conciencia (síncope). Tras ello hizo un exhaustivo repaso de las principales maniobras exploratorias tanto vestibulo-espinales como las oculomotoras.

(Lancet) Linagliptina disminuye la HbA1c de forma segura en pac >70 años vs placebo. Seguimiento de 24 semanas

En los pacientes de edad avanzada con diabetes 2 linagliptina tipo fue eficaz en la reducción de la glucosa, con un perfil de seguridad similar al placebo. Estos hallazgos pueden informar las decisiones de tratamiento para alcanzar los objetivos glucémicos individualizados con un riesgo mínimo en esta importante población de pacientes.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)61500-7/abstract?rss=yes

jueves, 24 de octubre de 2013

Y TU... ¿TE PLANIFICAS?

Y TU... ¿TE PLANIFICAS?

Post firmado por IRIS ALARCÓN


Cuando uno se pone delante de la pantalla del ordenador con la página en blanco, en general ocurre ese fenómeno tan famoso entre los escritores de ... "la hoja en blanco". ¿Cómo empezar? ¿Cómo continuar...? ¿Qué decir...? ¿Qué orden seguir...? ¡Muchas preguntas dentro de nuestro cerebro y muchas dudas de cómo ordenarlo!


Hoy me gustaría dar cinco ideas para ayudarte a ESTRUCTURAR una presentación oral. No obstante, antes de entrar, me gustaría incidir en una idea. Hace poco leí una frase, que para mí, resulta capital ante una presentación: "en una comunicación oral debe existir el equilibrio, casi perfecto, entre lo racional y nuestra parte más emocional". Es evidente que nuestras comunicaciones deben cumplir con las características de rigor científico, seriedad, capacidad de síntesis y lógica. Asimismo y muy importante, no olvidarnos de contar una historia: dar una coherencia argumental a toda la presentación, experimentación e intuición... que todo lo que explicamos esté conectado en una esfera global... ¡como quien cuenta un cuento!

A menudo, iniciamos la preparación de nuestra presentación en el momento en que empezamos a confeccionar el powerpoint, prezzi o cualquier otra herramienta de apoyo... recuerda que esto es una herramienta que te ayudará a seguir tu presentación, pero ni mucho menos es lo fundamental para hacerla. Lo que sí será fundamental es la estructura que deberá seguir! Para realizar esta estructura, yo os recomiendo que confeccionéis la "planificación" de tu presentación. Sed lo más detallados posibles, dado que esto te dará seguridad, te hará saber qué y cómo lo has de decir y también te ayudará con el control del tiempo.

Esta planificación debería contener, como mínimo, los siguientes apartados:

ETAPA
MENSAJE
DIAPOSITIVAS
TIEMPO

Algunas de las etapas que pueden formar parte de tu presentación, aunque esta variará según cómo y qué quieras explicar, pueden ser: introducción del ponente (de ti mismo, si es que no lo han hecho), introducción del tema a exponer, objetivos, desarrollo, resultados, conclusiones, despedida ... en cada etapa, se enlazarán los mensajes fundamentales que queremos desarrollar y que seamos muy coherentes con el tiempo que le dedicamos a cada parte.

Más adelante hablaremos de la gestión del tiempo de la presentación y te darás cuenta de la importancia de que hayamos reflexionado muy bien sobre esta planificación

Os animo a que os planifiqueis, seguro que os resultará útil!

Exemple de quadre-planificació d’una presentació oral:
ETAPA
MENSAJE
DIAPOSITIVAS
TIEMPO









miércoles, 23 de octubre de 2013

Interpretación electrocardiográfica de los bloqueos de la conducción AV(TRENCADORS DOCENT)

Marta presentaba bradicardia por un bloqueo de 2º grado (bloqueo de conducción 2:1) y se derivó a hospital donde quedó ingresada para la colocación de un marcapasos definitivo.

Se considera bradicardia a un ritmo cardíaco inapropiadamente lento, debido a alteraciones intrínsecas o extrínsecas de la función del nodo sinusal o del sistema de conducción aurículo-ventricular. Clásicamente se considera normal la frecuencia cardiaca (FC) entre 60-100 lpm, aunque existe una gran variabilidad interindividual, pudiendo aparecer FC inferiores en sujetos sanos asintomáticos. Recientemente se ha aceptado 46 lpm como límite inferior de la normalidad.

Los ritmos lentos originan una disminución del gasto cardíaco que se hace más evidente con el esfuerzo. Dependiendo del contexto clínico y de la frecuencia ventricular el paciente puede encontrarse asintomático, o pueden aparecer síntomas inespecíficos como debilidad, fatiga, astenia, mareos, presíncope o síncope (crisis de Stokes-Adams), empeoramiento de insuficiencia cardíaca o angina, que habitualmente empeoran con el esfuerzo.En la exploración física encontraremos un pulso lento y amplio. La presión diastólica es  baja por la pausa sistólica larga, con presión diferencial alta. A la auscultación cardíaca pueden aparecer soplos sistólicos funcionales.

Las bradiarritmias y los bloqueos de la conducción son una observación clínica frecuente y pueden ser una reacción fisiológica (p. ej., en deportistas sanos) o corresponder a un trastorno patológico.
El bloqueo de la conducción AV es un trastorno en el que los impulsos auriculares son conducidos con retraso o no son conducidos en absoluto a los ventrículos en un momento en que la vía de conducción AV no está en un periodo refractario fisiológico. Históricamente, esta fue la primera indicación para el uso de marcapasos cardiacos y sigue siendo la principal razón (aproximadamente un 50%) para la implantación de marcapasos.
Existen tres tipos: 

BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO

La prolongación del intervalo PR es un hallazgo habitual e indica un retraso de la conducción a través del nódulo AV. Cuando este retraso es constante con cada ciclo cardiaco y cada onda P se sigue de un complejo QRS se denomina bloqueo AV de primer grado.


BAV de primer grado (intervalo PR largo >0.2s)
El bloqueo AV de primer grado es una característica habitual de la bradicardia inducida por vagotonía pero también puede ser una característica de la cardiopatía isquémica, hipopotasemia, miocarditis reumática aguda, enfermedad de Lyme, fármacos (digoxina, quinidina, betabloqueantes, antagonistas del calcio).

En general suele ser asintomático y no progresa a otros tipos de bloqueo por lo que no requiere un tratamiento específico (preguntaremos sobre los casos expuestos anteriormente).  No es indicación de marcapasos.

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO

En algunas situaciones el intervalo entre las ondas P y los complejos QRS se modifica dando lugar a un intervalo PR variable. A veces la onda P no se seguirá de complejo QRS por lo que no podrá medirse el intervalo PR.
Tipo Mobitz I (fenómeno de Wenckebach): Si el intervalo PR se alarga gradualmente con cada latido hasta que una onda P no consigue conducir un complejo QRS, el paciente tiene un bloqueo AV tipo Mobitz I.

BAV de segundo grado Mobitz I
El intervalo PR muestra un alargamiento progresivo
hasta que una onda P no consigue conducir y producir un complejo QRS
El ciclo se repite 
El bloqueo AV de segundo grado Mobitz I se piensa que es debido a una alteración de la conducción a través del mismo nodo AV y que puede ser debido a periodos de hipervagotonía que ocurren durante el sueño.

Suele ser una forma relativamente benigna de bloqueo AV y no requiere marcapasos definitivo a menos que la frecuencia de latidos ventriculares "perdidos" cause bradicardia sintomática. En ocasiones en una cirugía mayor el cardiólogo o anestesiólogo puede indicar la necesidad o no de marcapasos transitorio.


Tipo Mobitz II: si el intervalo PR es fijo y normal pero ocasionalmente una onda P no llega a producir complejo QRS el paciente tiene un bloqueo AV tipo Mobitz II.

BAV de segundo grado Mobitz II
La mayoría de ondas P se siguen de un complejo QRS
El intervalo PR es normal y constante
Ocasionalmente una onda P no se sigue de complejo QRS
El bloqueo AV de segundo grado Mobitz II  se piensa que es debido a una conducción anómala por debajo del nodo AV, en el haz de His, y se considera más grave que el Mobitz tipo I ya que puede progresar a un bloqueo completo. Por lo tanto se recomienda derivarlo a un cardiólogo ya que puede requerir un marcapasos. 
Bloqueo 2:1: si ondas P alternas no siguen de complejos QRS el paciente tiene un bloqueo AV 2:1. No es posible distinguir si se trata de un tipo Mobitz I o Mobitz II. Es una forma especial de bloqueo AV de segundo grado.

BAV 2:1

BLOQUEO AV DE TERCER GRADO O BLOQUEO COMPLETO

Si no existe relación entre las ondas P y los complejos QRS el paciente tiene un bloqueo completo (ningún estímulo auricular es conducido al ventrículo).


BAV de tercer grado
La frecuencia de la onda P es superior a la del complejo QRS
Las ondas P no mantienen ninguna relación con los complejos QRS ventriculares
Si el bloqueo es a nivel de nodo AV, los complejos QRS son estrechos ya que el marcapasos surge del haz de His. Si es por debajo, los complejos QRS son anchos.
Una combinación de bradicardia (15-40lpm) y complejos QRS anchos tendría que despertar la sospecha de bloqueo AV de tercer grado.

En pacientes ancianos suele provocar insuficiencia cardiaca, mareos, caídas o incluso pérdida de conocimiento; el marcapasos definitivo está indicado en estas circunstancias.
En un paciente joven con este bloqueo de aparición reciente debemos sospechar la infección por la espiroqueta Borrelia burgdorferi causante de la enfermedad de Lyme, que desaparecería tras recibir el tratamiento antibiótico.



A pacemaker to prevent heart block is being passed into 
the patient's right ventricle Photo by T. Farkas.



Los pacientes en que la arritmia provoca inestabilidad hemodinámica precisan ingreso hospitalario y colocación de marcapasos urgente. En caso de bradicardia de alto riesgo en pacientes asintomáticos deberán permanecer monitorizados para detectar síntomas de empeoramiento. Se deben corregir las causas reversibles. Consultar con Cardiología para implantación de marcapasos. En pacientes con bradicardia de bajo riesgo asintomática pueden ser dados de alta remitidos a cardiólogo de zona para estudio ambulatorio.

El consumo de café no aumenta el riesgo de fibrilación auricular . Blog Quid pro Quo

El consumo de café no aumenta el riesgo de fibrilación auricular

De la cafeína hemos hablado en varias ocasiones. Su acción estimulante en general podría interpretarse en que a priori supondría un riesgo de arritmias en el corazón. Sin embargo, este hecho no se ha demostrado de forma concluyente. Traemos aquí una revisión sistemática del tema en forma de metaanálisis de estudios observacionales que estudia justamente si el consumo de cafeína puede aumentar el riesgo de presentar una fibrilación auricular (FA), una de las arritmias más frecuentes. De las bases de datos médicas  PubMed, CENTRAL, ISI Web of Knowledge y LILACS, se extrajeron las referencias de los estudios que relacionaran ambas variables hasta diciembre del 2012. Se excluyeron aquellos en que la exposición a la cafeína fue corta (menos de 6 meses) y aquellos que evaluaban la exposición a la cafeína en pacientes con FA.
Tras ello se realizó un metaanálisis en el que se evaluó el riesgo en forma de odds ratio (OR) y la heterogeneidad de los estudios introducidos en el análisis.
Al final se evaluaron 7 estudios observacionales (6 cohortes, y un estudio caso-control) que correspondieron a 115.993 individuos. En el análisis primario se evaluó la exposición a la cafeína con el no consumo o con el quintil de más bajo consumo.
Según esto la exposición a la cafeína (café, té, chocolate, y refrescos cafeínados) no se asoció a mayor riesgo de presentar FA, OR 0,92 (IC 95% 0,82 -1,04). Seleccionando aquellos estudios de alta calidad se encontró que el consumo de cafeína, sorprendentemente prevenía la FA, al haber una reducción de un 13% en la OR , con baja heterogeneidad de los estudios OR 0,87 (IC 95% 0,80 – 0,94; I2=39%). Si se relacionaba el bajo consumo de cafeína la OR fue de 0,85 (IC 95% 0,78 -0,92, I2=0%), sin excesivas diferencias entre las dosis.
Concluyen que el consumo de café no se asocia con un incremento en el riesgo de FA. Bajas dosis de café pueden incluso proteger de esta arritmia.


Caldeira D, Martins C, Alves LB, Pereira H, Ferreira JJ, Costa J. Caffeine does not increase the risk of atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Heart. 2013 Oct;99(19):1383-9. doi: 10.1136/heartjnl-2013-303950.

CASO 105 (2ª parte): ECG de WPW (Wolff-Parkinson-White). Urgencias Bidasosa

 

* Como complemento a los comentarios del caso 105: reentrada, conducción ortodrómica/antidrómica, FA conducida por vía accesoria, etc. Os dejo con una pequeña muestra de ECG. Pienso que las imágenes son más didácticas.

1) Hallazgo casual de ECG con morfologia de WPW: PR corto, QRS ensanchado por ONDA DELTA:
WPW
* La polaridad de la ONDA DELTA nos informa de la localización de la VÍA ACCESORIA (VER Capítulo 8: PREEXCITACIÓN, del Atlas de ECG publicado por Osakidetza)
2) Taquicardia paroxística supraventricular con QRS estrecho:
Niño con TQ
* el trazado de superficie dificilmente permite diferenciar si la reentrada es intranodal y por vía accesoria
3) Taquicardia paroxística supraventricular con QRS ANCHO:
ECG Exigencia 004 palpitaciones paroxísticas Desconcierto
(Fuente de la imagen: Life in the fastlane)
* Diferenciarla de una TV no siempre es sencillo.
4) Fibrilación auricular conducida por vía accesoria (QRS ANCHO y arrítmico):
wpw-ecg-004-590x321
(Fuente de la imagen: Life in the fastlane)
* si el paciente tuviera un BRIHH podríamos dudar, pero en cualquier caso la alta frecuencia cardiaca nos tiene que hacer pensar en inestabilidad y acercar al paciente a un desfibrilador/cardioversor.

¡Ay, los nervios...! (II): el desenlace (y la ciencia) . Cosas del PAC

Valoran a nuestro paciente en Urgencias. La anamnesis y la exploración es similar; solicitan una Rx lumbosacra que resulta normal. Hacen también una punción lumbar. Y consultan al neurólogo: rehistoria al paciente y en su exploración neurológica destaca un balance muscular normal en miembros superiores , debilidad bilateral 4 en iliopsoas y cuadriceps, 4 bilateral en isquiotibiales y 4 en gemelos bilaterales, tibiales anteriores 5/5. Voy con los reflejos: ROT simétricos en extremidades superiores, rotuliano derecho 1/4, izquierdo a 0 y aquíleos a 0 bilaterales; RCP indiferente izquierdo, derecho en flexión plantar. En cuanto a la sensibilidad: hipoestesia al roce en plantas y cuadriceps bilateralmente, dudosa hipoestesia con dudoso nivel L1, hipoestesia térmica en regiones pretibiales bilaterales y vibratoria preservada con artrocinética alterada, reflejos abdominales presentes. En cuanto a la marcha describe: posible con ligera ataxia, puntas imposible. Romberg negativo.
Ingresa en planta de Neurología con el juicio clínico de Polineuropatía, ¿Guillain Barré?
Durante su ingreso, evalúan continuamente al paciente; el estudio del LCR no muestra disociación albúminocitológica y en el evolutivo señalan que puede ser debido al inicio reciente del cuadro. La analítica general, la determinación de VSG, TSH, B12, folatos, Ac antinucleares, VIH, serología de lúes y borrelia resultan negativos. El estudio del LCR y su cultivo, así como la PCR para Herpes simple, Varicela Zoster y Enterovirus es negativo.
Desde el punto de vista clínico, presenta cefalea que creen secundaria a la PL.
A los 10 días de inicio del cuadro, se realiza electromiograma; en ese momento la exploración refleja una hipoestesia en calcetines, arreflexia universal y Lasegue + a 30 grados; el estudio es normal y concluyen con una afirmación rotunda: no muestra signos que apunten a polineuropatía, ni desmielinizante ni de otro tipo.
Es dado de alta con el diagnóstico de: Síntomas sugestivos de polirradiculoneuropatía sensitivo-motora aguda de predominio sensitivo leve con estudio EMG normal.
Inician tratamiento con pregabalina y queda pendiente de realización de RNM de columna.

La ciencia
La polirradiculopatía supone la lesión de varias raíces nerviosas y se diferencia de otros trastornos neurológicos porque los signos y síntomas (dolor, debilidad y afectación sensitiva) siguen la distribución de las raíces afectadas. Sin embargo, el diagnóstico diferencial con otras entidades como las polineuritis, las plexopatías y las mononeuritis múltiples muchas veces resulta complicado.
La etiología es múltiple: estenosis del canal, tumores primarios (ependimoma), metástasis, diabetes, VIH/SIDA, enfermedad del Lyme (borrelia), Herpes simple, Herpes zoster y otras.
Su diagnóstico, además de los hallazgos clínicos, se sustenta en la realización de electromiograma, RMN, el estudio del LCR y las pruebas serológicas que deberán solicitarse según la  sospecha clínica.

Síndrome de Guillain Barré: este término engloba a las polineuropatías agudas autoinmunes e incluye diferentes variantes: en EEUU y Europa la más frecuente es la polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda, si bien existen otras como la neuropatía aguda motora axonal y la neuropatía aguda axonal sensitivo motora (relacionadas con infección por Campylobacter jejunii), síndrome de Miller-Fisher (oftalmoplejia+ataxia+arreflexia), debilidad faríngea cervicobraquial, encefalitis del Bickerstaff, formas de pandisautonomía aguda y una forma rara que es la ¡radiculopatía lumbar bilateral! y más...
Los síntomas cardinales del Guillain Barré son debilidad muscular progresiva y simétrica (suele iniciarse en las piernas) y disminución o abolición de los reflejos tendinosos profundos. La debilidad muscular puede oscilar desde leve con dificultad discreta de la marcha hasta parálisis completa con afectación de la musculatura facial y respiratoria (10-30%).
En la variante desmielinizante aguda:
Las parestesias en manos y pies, en general leves, acompañan a la debilidad a más del 80% de los pacientes.
El dolor lumbar y en las extremidades es una forma frecuente de presentación y en la fase aguda aparece en el 66% de los casos.
Los síntomas disautonómicos (taquicardia lo más frecuente) se dan en el 70% de los casos.
Los síntomas suelen progresar en unas dos semanas y a las 4 semanas del inicio en el 90% de los casos van desapareciendo progresivamente.
El diagnóstico de Guillain Barré se sustenta en la clínica, en el estudio del LCR y los hallazgos del electromiograma (EMG).
El LCR muestra típicamente una disociación albúminocitológica a partir de la primera semana tras la aparición de la clínica.
En el EMG aparecerán datos de desmielinización o de afectación axonal según la variante de la que se trate.
Los estudios de anticuerpos contra la mielina o la membrana axonal son también de ayuda.
El diagnóstico diferencial debe plantearse con otras polineuropatías agudas, con polineuropatías desmielinizantes crónicas, con enfermedades de la médula espinal, así como con enfermedades de la unión neuromuscular y del músculo.

domingo, 20 de octubre de 2013

Sesiones PAC: Urgencias odontológicas

Manejo del linfedema en Atencion primaria.

En la consulta de atención primaria nos encontramos con patologías de gran connotación en nuestros pacientes, que muchas veces en nuestros programas de estudios no son tan notables e incluso sabemos de su gran importancia al encontrarlas en la consulta linfedema 3Un caso especial es el linfedema, patología frecuente en la población por lo general la envejecida, con alta pluralidad en patologías, así como el aumento de factores que lo producen o agudizan: obesidad, sedentarismo, etc. Esta sesión tiene como objetivo principal mostrar las características, tipos y diagnósticos diferenciales en el linfaedema, así como medidas de control y seguimiento en esta patología. A modo de resumen es importante destacar que el linfedema es una patología crónica, con cambios tróficos en la piel, de difícil control médico, donde las medidas higiénico-dietéticas son nuestra diana principal de tratamiento. Con diagnósticos diferenciales que muchas veces serán su causas y/o agravantes. Ágora Docente Blog de la Unitat Docent de Medicina Familiar i Comunitaria de Menorca

miércoles, 16 de octubre de 2013

¡Ay, los nervios...! (o "el colofón" de la guardia I) . Cosas del PAC


El escenario:
 Punto de Atención Continuada, PAC. Guardia de sábado, 24 horas. Han pasado en torno a 100 personas, adultos y niños. Derivaciones a la Urgencia del Hospital de referencia: una señora con hematemesis (ingreso), un varón joven con probable pielonefritis (ingreso), dos niños con asma reagudizada que tras más de una hora en el servicio "no van" (ingresos), una niña mareada tras caerse y golpearse en el codo (fractura de epicóndilo humeral), un joven con traumatismo nasal (fractura de huesos propios desviada), un hombre mayor con probable obstrucción esofágica (gastroscopia urgente: se extrae bolo alimenticio impactado), una mujer con sospecha de espina impactada en faringe que no conseguimos visualizar (en el hospital tampoco la ven...), un niño con dolor en el extremo distal del radio tras una contusión (no se confirma fractura).
Otros: fiebres varias en todas las edades, contusiones sin importancia, subluxación cabeza de radio en una pequeña de 2 años (se reduce), gastroenteritis, un eritema multiforme precioso, penas varias...y más.
4 horas 30 minutos de la madrugada: llevamos un par de horas de duermevela cuando nos espera un nuevo paciente en la consulta.
La trama:
Primer acto: se trata de un varón joven, en torno a los 30 años; viene acompañado de su pareja. Nos dice que ha empezado por la mañana (o sea, el día anterior) a notar hormigueo y sensación de falta de sensibilidad en el dedo gordo de los dos pies. Con las horas, la sensación se ha extendido a los otros dedos y al borde lateral de los pies y a las plantas, ascendiendo luego por la cara posterior de las piernas hasta las nalgas. Además, de forma progresiva nota sensación de pérdida de fuerza en las dos piernas, al punto que le impide caminar  con normalidad. Para acabar de liarla, ha empezado a notar dolor en la espalda, en la zona lumbo-sacra y molestias en los muslos y en las piernas, difusas, sin seguir un claro patrón radicular; más bien le duele la espalda y las piernas pero "por separado". No ha tenido fiebre, no nos cuenta episodios febriles en días anteriores, ni cuadro respiratorio ni digestivo, no afectación de esfínteres. Por supuesto, no relata traumatismo previo y no, no ha tomado analgesia...En los últimos días, algun episodio de hormigueo en los dedos de los pies, recortado, sin más. Y sin menos.
La residente que me acompaña (¡qué bien que estaba acompañada!) y yo interrogamos más de una vez. Nos miramos perplejas y con cierta desolación: ¡ay, señor!, ¿para cuándo la mercería...?
Segundo acto: con la disculpa de ir a buscar un martillo de reflejos, vamos a otra consulta. Cambio rápido de impresiones que resumo: ¿está "de los nervios" o a sus nervios les pasa "algo raro"? Si es lo segundo: ¿qué es? Recapitulamos: "todo bilateral", "simétrico", clínica sensitiva y motora, sin claro patrón distributivo, sin antecedentes de interés. Y el dolor...Para ser una lumbociática, es muy rara, mucho...¿Medular? Upssss!
Ya está: una polineuropatía, ya pero...Con voz bajita: ¿Guillain Barre? Vale: ¿qué sabemos del Guillain Barre? Nos estrujamos la memoria: polineuropatía sensitivomotora, ascendente, simétrica (en guantes y calcetines), arreflexia, ¿etiología autoinmune?, disociación albúminocitológica en LCR  (el MIR...), se pueden poner muy malitos...Poco más. Aunque no hemos explorado, ya tenemos claro que lo vamos a derivar al hospital, y con esta son diez derivaciones.
Tercer acto: exploramos, bueno, explora mi compañera (detalladamente, con paciencia) y yo observo. Ahí va: buen estado general, constantes (temperatura, PA, FC, saturación de O2) normales, ACP y abdomen sin hallazgos, no lesiones dérmicas. Dolor a la palpación en linea media a nivel de L5-S1, Lasègue y Bragard + bilateral. Dificultad para mantenerse en pie y caminar, se queja de dolor. Imposbilidad para la marcha en talones y en puntillas. Hipoestesia bilateral plantar y primer dedo de ambos pies al estímulo tactil, no al dolor, dudosa hipoestesia en piernas. No advertimos niveles. Reflejos rotulianos bilaterales + "normales". Reflejos aquíleos negativos (son tantas veces difíciles de obtener...)
Cuarto acto: explicamos al paciente que tenemos dudas y que queremos que lo vean en el hospital. Está asustado, lógico. Redactamos el volante, nos cuesta bastante. No me atrevo a poner un juicio clínico, suelo hacerlo, pero esta vez...No he visto un paciente con Guillain Barre en mi vida, me suena pretencioso.
Quinto acto: insomnio, intriga, dudas...Atendemos a algun otro noctámbulo. Café a las 7 horas.
Reflexionamos: las guardias de 24 horas son duras, en el hospital y en el PAC. Cansan. El cansancio no ayuda. Planea el peligro de minimizar o de maximizar. Pero hay que estar alerta, siempre. La noche, la madrugada, tampoco ayuda. No es lo mismo a las 11 de la mañana que a las 4h30m de la madrugada. Es bueno estar acompañado, y compartir. Si dudas y los extremos son antagónicos: ¡peligro!. Más vale que en el hospital piensen que estás tonta a que se te quede cara de tonta, o peor...

Nos queda el desenlace y un poco de ciencia.

El ejercicio y los fármacos son potencialmente similares en cuanto a sus beneficios en la prevención secundaria de la mortalidad por cardiopatía coronaria

el ejercicio y los fármacos son potencialmente similares en cuanto a sus beneficios en la prevención secundaria de la mortalidad por cardiopatía coronaria, en la rehabilitación después del accidente cerebrovascular, en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y en la prevención de la diabetes. Lo dice este artículo recientemente publicado:
Del que hemos tenido referencias gracias al blog del PAPPS.
papps

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS: CONCLUSIONES DE LA REVISIÓN DEL RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO Información para profesionales sanitarios

Fecha de publicación: 14 de octubre de 2013
Categoría: MEDICAMENTOS DE USO HUMANO, SEGURIDAD.
Referencia: MUH (FV), 27/2013
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios informa que ha finalizado la revisión europea sobre el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) asociado a los anticonceptivos hormonales combinados (AHC). Este riesgo ya era conocido y la revisión confirma que es pequeño como norma general, pero que aquellos que contienen levonorgestrel, noretisterona o norgestimato como progestágenos presentan un riesgo más bajo.
Se recomienda a los médicos que prescriben AHC que:
  • Valoren detalladamente los factores de riesgo de TEV antes de iniciar el tratamiento y, periódicamente, durante el mismo para decidir junto con la mujer el anticonceptivo más adecuado.
  • Informen a las mujeres sobre los signos y síntomas indicativos de TEV para facilitar el diagnóstico precoz.
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) informa a los profesionales sanitarios sobre las conclusiones del Comité europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) en relación con la revisión del riesgo de tromboembolismo asociado a los anticonceptivos hormonales combinados (AHC), tanto orales como en forma de parche transdérmico o anillo vaginal.
Esta revisión se inició en febrero de 2013 a petición de Francia con objeto de actualizar la información sobre el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) y arterial asociado a los AHC, en particular en relación con los anticonceptivos orales combinados conocidos como de tercera y cuarta generación (ver nota informativa de la AEMPS MUH(FV) 06/2013).
El PRAC ha revisado fundamentalmente los datos procedentes de estudios epidemiológicos y ensayos clínicos. Las conclusiones de esta revisión han sido las siguientes:
  • El beneficio de los AHC en la prevención de embarazos no deseados continúa siendo superior a los posibles riesgos asociados a su uso.
  • Los datos actuales confirman que el riesgo ya conocido de TEV es bajo, existiendo pequeñas diferencias entre las distintas combinaciones según el progestágeno que contienen (ver tabla al final de esta nota).
  • La probabilidad de aparición de un cuadro de TEV es mayor durante el primer año, al reiniciar el uso tras una interrupción de al menos 4 semanas y en mujeres que presentan factores de riesgo (entre ellos mayor edad, tabaquismo, sobrepeso, migrañas, historia familiar de TEV o parto reciente).
  • Sobre el riesgo de tromboembolismo arterial se considera que, en todo caso, es muy bajo y no se dispone de información suficiente que permita establecer diferencias entre los distintas combinaciones.
En base a estas conclusiones, el PRAC ha recomendado actualizar la ficha técnica y el prospecto de los AHC autorizados y recordar a los médicos prescriptores la importancia de valorar el riesgo de TEV tanto al inicio de su uso como durante el mismo, informando a las mujeres de los factores de riesgo y los posibles signos y síntomas de TEV.
Las recomendaciones del PRAC serán valoradas por el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP), tras lo cual se emitirá una opinión final por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y la correspondiente Decisión de la Comisión Europea.
Mientras tanto, la AEMPS desea trasladar a los profesionales sanitarios la siguiente información y recomendaciones:
  • No existen motivos de seguridad que hagan necesaria la interrupción del anticonceptivo hormonal en mujeres que vienen utilizándolo sin presentar problemas.
  • Es necesario valorar los factores de riesgo conocidos para el TEV en las mujeres que utilizan AHC periódicamente, ya que estos pueden variar o aparecer a lo largo del tratamiento.
  • Es necesario informar a las mujeres sobre el riesgo de TEV, sus factores condicionantes y sobre los posibles signos y síntomas que pudiesen aparecer.
  • En las mujeres que inician el uso de anticoncepción hormonal, hay que considerar el medicamento más adecuado teniendo en cuenta la presencia de factores de riesgo conocidos para el tromboembolismo venoso.
  • Es importante realizar un seguimiento adecuado, vigilando la posible aparición de signos o síntomas indicativos de TEV, en particular durante el periodo de mayor riesgo (primer año de uso o reinicio después de 4 semanas o más sin utilizar un AHC).
Finalmente se recuerda la importancia de notificar todas las sospechas de reacciones adversas al Centro Autonómico de Farmacovigilanciacorrespondiente, pudiéndose notificar también a través de la web https://www.notificaram.es.

ESTIMACIÓN DEL RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO ASOCIADO A AHC

Progestágeno(1) (combinado con etinlestradiol-EE, excepto que se especifique)Incidencia estimada (por 10,000 mujeres durante un año de uso)
No usuarias de AHC2
Levonorgestrel/ Norgestimato/ Noretisterona5-7
Etonogestrel/ Norelgestromina6-12
Gestodeno/ Desogestrel/ Drospirenona9-12
Clormadinona/ Dienogest/ Nomegestrol(combinados con estradiol-E2)No disponible
(1) Los medicamentos disponibles en España como AHC con estos progestágenos son los siguientes: Levonorgestrel: Levobel, Linelle, Loette, Microginon, Ovoplex, Triagynon, Triciclor; Norgestimato: Edelsin; Etonogestrel: Nuvaring (sistema de liberación vaginal; Norelgestromina: Evra (parche); Gestodeno: Gestinyl, Gynovin, Harmonet, Meliane, Melodene, Melteva, Minesse, Minulet, Tevalet, Trigynovin, Triminulet, Etinilestradiol/Gestodeno EFG; Desogestrel: Bemasive, Gracial, Microdiol, Regulon, Suavaret, Desogestrel/etinilestradiol EFG; Drospirenona: Antin, Antinelle, Aranka, Arankelle, Cleodette, Cleosensa, Daylette, Drelle, Dretine, Dretinelle, Drosiane, Drosianelle, Drospil, Drosure, Drosurelle, Eloine, Liofora, Yasmin, Yasminelle, Yaz, Yira, Etinilestradiol/drospirenona EFG; Clormadinona: Balianca, Belara, Elynor, Etinilestradiol/Clormadinona EFG;Dienogest: con EE (Ailyn, Danielle, Donabel), con Estradiol ( Qlaria); Nomegestrol: Zoely.

(Ann Intern Med) Cribado de la HTA en niños y adolescentes… Recomendaciones del USPSTF

http://annals.org/article.aspx?articleid=1747316El USPSTF concluyó que no hay suficiente información para sopesar los beneficios y los daños del cribado de la hipertensión en los niños y adolescentes. Hasta que haya más información disponible, el médico y el paciente deben tomar la decisión de filtrar en función de la situación específica del paciente, por ejemplo, si el niño tiene sobrepeso.

(Ann Intern Med) La modificacion de estilos de vida previene la DM2, pero no sus complicaciones Rev Sist y MA

http://annals.org/article.aspx?articleid=1748845
Conclusión: las intervenciones integrales de la forma de vida disminuyen eficazmente la incidencia de diabetes tipo 2 en pacientes de alto riesgo. En los pacientes que ya tienen diabetes tipo 2, no hay evidencia de la reducción de la mortalidad por todas las causas y pruebas suficientes para sugerir beneficio sobre los resultados cardiovasculares y microvasculares.

lunes, 14 de octubre de 2013

Un nuevo biomarcador podría revelar el Alzheimer años antes de su desarrollo

Un estudio sugiere que la reducción del ADN mitocondrial en el líquido cefalorraquídeo podría ser un indicador precoz de esta enfermedad. Investigadores del Instituto de Investigación Biomédica del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (IIBB CSIC) de Barcelona han identificado lo que podría ser el primer biomarcador asociado con el riesgo de desarrollo de Alzheimer. Los resultados del estudio, publicado en la revista Annals of Neurology, sugieren que este potencial biomarcador se encuentra en el líquido cefalorraquídeo (LCR) al menos una década antes de los signos que manifiesta la demencia. "Este descubrimiento podría permitirnos buscar tratamientos más efectivos que se podrían administrar durante la etapa preclínica", comenta Ramón Trullas, profesor investigador en el IIBB CSIC y autor principal del estudio. Los investigadores demostraron que una disminución del contenido del ADN mitocondrial (ADNmt) en el LCR podría ser un indicador preclínico del Alzheimer. La hipótesis es que una reducción de los niveles de ADNmt en el LCR refleja una capacidad limitada de la mitocondria para alimentar las neuronas, desencadenando su muerte. La disminución de la concentración de ADNmt precede a la aparición de los ya conocidos biomarcadores bioquímicos del Alzheimer (las proteínas Aβ1-42, t-tau y p-tau). Esto sugiere que el proceso fisiopatológico de la enfermedad empieza antes de lo que se pensaba y que el desgaste del ADNmt podría ser uno de los indicadores precoces. La utilización del ADNmt como un índice del Alzheimer preclínico proporciona una importante ventaja sobre los marcadores bioquímicos previos, puesto que la detección de este nuevo biomarcador ácido nucléico no presenta las dificultades técnicas asociadas a la localización de las proteínas. El ADNmt se puede cuantificar por la reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa (qPCR) o droplet digital PCR (ddPCR).

viernes, 11 de octubre de 2013

Asma leve Recomendaciones para el manejo del asma leve, una enfermedad clínicamente heterogénea, con una fisiopatología que es compleja.

 Dres. Elisabeth H. Bel. Mild Asthma
N Engl J Med 2013;369:549-57
Presentación de un caso
Un estudiante universitario de 20 años, con antecedentes de asma y rinitis alérgica diagnosticadas en la infancia, se presenta con tos y opresión en el pecho que interfieren con el sueño 3-4 veces por mes. Requiere 2 dosis de albuterol, 3 veces por semana. Le gusta jugar tenis pero generalmente tiene sibilancias al final del partido. El año pasado, en la estación de la caída del polen, solicitó atención en un servicio de urgencias por un cuadro de asma agudo que requirió su internación en el hospital. El volumen respiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) es del 93% del valor esperado.

¿Cómo se debería evaluar y manejar este caso?
Problema clínico
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que se caracteriza por su estrechamiento variable  y síntomas intermitentes como disnea, sibilancias y tos durante la noche o a la mañana temprano. El asma es un problema de salud en todo el mundo que afecta a un estimado de 315 millones de personas de todas las edades. La prevalencia del asma varía ampliamente entre los países, oscilando desde el 2% en Vietnam al 27% en Australia. El asma es más frecuente en los adultos que en los niños y afecta más frecuentemente a los niños que a las niñas, relación que se invierte a partir de la adolescencia, cuando el asma ocurre es más frecuencia en las mujeres que en los hombres.

El asma es una enfermedad clínicamente heterogénea y su fisiopatología es compleja. Es típica la inflamación eosinofílica, pero muchos pacientes con asma leve tienen enfermedad eosinofílica persistente. Es característica la hiperreactividad de las vías respiratorias; en algunos pacientes se desarrolla una obstrucción del flujo aéreo irreversible, presumiblemente como consecuencia de la remodelación de la pared de las vías respiratorias. Pueden producirse períodos cortos de pérdida del control del asma, como resultado de la exposición a factores  “desencadenantes” inespecíficos, como el humo, los olores fuertes o el ejercicio. Las exacerbaciones moderadas o graves generalmente se deben a la exposición a alérgenos o virus, en particular rinovirus humanos.
El desarrollo del asma en los niños está influenciado por la predisposición genética, y también por factores ambientales, incluidas las infecciones virales y la sensibilización a alérgenos aéreos (por ej., ácaros del polvo de habitación o caspa de animales). La respuesta alterada de la reparación del epitelio de las vías respiratorias  conduce a la inflamación de la vía aérea, la alteración de la función del músculo liso y la mayor producción de mucus. Las personas que han nacido y se han criado en una granja tienen menor riesgo de alergia y asma, probablemente porque han sido expuestos a una amplia variedad de microorganismos.  Los factores de riesgo para el desarrollo del asma en los adultos de mediana edad y mayores son variados, e incluyen las exposiciones laborales (por ej., isocianatos o productos de limpieza) y factores relacionados con el estilo de vida (por ej., tabaquismo, obesidad).
Historia natural
La historia natural del asma varía considerablemente en función de la edad del paciente en el momento de la primera aparición de los síntomas, la gravedad del asma y el sexo. En los niños, el asma leve rara vez progresa a una enfermedad grave, pero las sibilancias graves y frecuentes son un factor de riesgo bien establecido para la persistencia y la gravedad de la enfermedad en la edad adulta. Los niños con asma tienen más probabilidades de sobreponerse a ella que las niñas, en quienes es más probable que el asma persista. En algunos pacientes se desarrolla una limitación irreversible del flujo aéreo, especialmente en aquellos que sufren exacerbaciones graves.
Control del asma
• La mayoría de los pacientes con asma tiene enfermedad leve persistente, lo que favorece el subdiagnóstico, el subtratamiento y el mal control del asma.
• El diagnóstico de asma se basa en la presencia de síntomas como disnea, tos y sibilancias, y la confirmación objetiva de la limitación del flujo de aire variable que es al menos parcialmente reversible.
• Como tratamiento inicial del asma leve persistente, se recomienda el uso regular de glucocorticoides inhalados en dosis bajas y el tratamiento de rescate con agonistas ß2 de acción corta, según necesidad.
• Si en 3-4 meses no se alcanza el control del asma, el tratamiento de mantenimiento se intensificará con el agregado de un segundo medicamento de control (agonista ß2 de acción prolongada o un modificador de los leucotrienos) o aumentando la dosis de los glucocorticoides inhalados.
• Para un manejo exitoso, son importantes la educación continua del paciente, los planes de acción escritos y las visitas de seguimiento regulares para reevaluar el control del asma y ajustar el tratamiento.
Gravedad y control del asma
El espectro clínico de los diferentes grados de asma oscila desde asma leve, síntomas intermitentes a graves y enfermedad refractaria con exacerbaciones frecuentes, pero la mayoría de los asmáticos tiene asma leve. Sin tratamiento, los pacientes sufren los síntomas menos de 1 vez por día, trastornos del sueño nocturno menos de 1 una vez por semana, exacerbaciones esporádicas que requieren tratamiento con glucocorticoides orales y función pulmonar normal entre los episodios de asma. Debido a que muchos pacientes con asma leve no solicitan atención médica, el asma leve tiende a ser subdiagnosticada, subtratada e inadecuadamente controlada.

Paneles de expertos internacionales han acordado que el fundamento del tratamiento del asma es alcanzar y mantener un buen control de la enfermedad. El control del asma implica el control de los síntomas y de las alteraciones funcionales, así como la reducción del riesgo de cuadros adversos futuros (por ej., exacerbaciones del asma, efectos colaterales de los medicamentos y disminución de la función pulmonar).  Se ha propuesto una clasificación de la gravedad del asma basada en la intensidad del tratamiento requerido para lograr el buen control del asma, pero no ha sido universalmente aceptada. De acuerdo con esta clasificación, el asma "leve" se refiere al asma que puede ser bien controlada con un tratamiento de baja intensidad, independientemente de la gravedad de los síntomas y la obstrucción del flujo de aire en la presentación.
El asma "leve" se refiere al asma que puede ser bien controlada con un tratamiento de baja intensidad, independientemente de la gravedad de los síntomas y la obstrucción del flujo de aire en la presentación.
Estrategias y evidencia
Evaluación
El diagnóstico de asma se basa en la presencia de los síntomas típicos y en la confirmación objetiva de la limitación variable del flujo de aire que  al menos sea parcialmente reversible. La evaluación incluye una historia clínica detallada y un examen físico. La presencia de sibilancias indica asma, pero este signo puede estar ausente durante la respiración tranquila o las sibilancias pueden ser audibles solo durante la espiración forzada o después del ejercicio. La espirometría o la medición del flujo espiratorio máximo proporcionan una evaluación de la gravedad de la limitación de flujo aéreo, su variabilidad y su reversibilidad
Para los pacientes con función pulmonar normal, un test de provocación bronquial negativo con metacolina  inhalada o un test negativo durante el ejercicio pueden ser útiles para descartar el asma. Las pruebas cutáneas o las pruebas in vitro se recomiendan para identificar los alérgenos de interior que pueden contribuir a los síntomas de asma en pacientes con exposiciones importantes. Una vez realizado el diagnóstico de asma, se debe evaluar el nivel del control de la enfermedad. Las evaluaciones estandarizadas como el Asthma Control Test (Prueba de Control del Asma) han demostrado ser herramientas válidas y confiables para ser aplicadas en la práctica clínica para distinguir entre el asma que está bien controlada y  la que no lo está.
Educación del paciente
Los pacientes y los profesionales de la salud deben analizar y acordar las metas terapéuticas y el desarrollo de un plan de acción personalizado. Una revisión de estudios aleatorizados de planes de acción escritos mostró que aquellos basados en el mejor pico flujo espiratorio del paciente (por j., puesta en práctica de la acción cuando se confirma una disminución del 15 al 30%) y que incluyeron instrucciones para el reconocimiento precoz de los signos de empeoramiento del asma y el inicio de la acción al producirse una exacerbación (incluyendo las recomendaciones para el uso de glucocorticoides inhalados y orales) dio como resultado una reducción de las hospitalizaciones por asma. La educación continua del paciente y el cumplimiento de las visitas de control reguladas destinadas a evaluar el control del asma, ajustar el tratamiento y promover la adherencia a la medicación son muy importantes para el éxito a largo plazo.
Evitación de los desencadenantes
Se deben controlar y eliminar los desencadenantes que han demostrado ser agravantes del asma y deben ser controlados y eliminados cuanto sea posible. Ha sido muy bien demostrado que la exposición a los alérgenos aéreos empeora el control del asma en los pacientes sensibilizados, aunque la evidencia es conflictiva en cuanto a si las medidas para reducir la exposición a los ácaros del polvo de habitación y la caspa de los animales (la fuente más común de alérgenos de interior) mejoran la evolución del asma. Estudios aleatorizados de métodos  químicos o físicos destinados a reducir los alérgenos de los ácaros del polvo, por ejemplo, no han mostrado un efecto importante sobre los síntomas del asma.
Por otra parte, sigue sin probarse la eficacia clínica de retirar las mascotas del hogar. Sin embargo, las intervenciones hogareñas múltiples dirigidas a múltiples desencadenantes no reducen los síntomas asmáticos ni la utilización de los recursos sanitarios para el manejo del asma. En los niños y adolescentes, la exposición al humo del tabaco aumenta la gravedad del asma y fumar activamente reduce la respuesta a los medicamentos para el asma y empeora la función pulmonar. Las políticas antitabáquicas se han asociado a una reducción de las hospitalizaciones por asma. Por lo tanto, se recomienda fehacientemente el abandono del cigarrillo para todos los pacientes con asma y sus cuidadores fumadores. Las condiciones coexistentes como la rinitis y la obesidad pueden agravar los síntomas de asma; el tratamiento de esas enfermedades en pacientes asmáticos reduce los síntomas de asma y mejora la función pulmonar. El reflujo gastroesofágico también es común en los pacientes con asma descontrolada; sin embargo, en un gran estudio aleatorizado controlado, el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones no obtuvo beneficios para el control del asma.
Medicamentos para el asma
El objetivo terapéutico del asma es lograr un control clínico prolongado reduciendo al mismo tiempo los efectos colaterales del tratamiento. Las guías actuales recomiendan indicar un tratamiento farmacológico escalonado, comenzando de sobre la base de la evaluación inicial y haciendo ajustes según las sucesivas evaluaciones del control del asma (aumentando o reduciendo las dosis).

Los medicamentos para el asma se clasifican en 2 categorías: medicamentos para el control a largo plazo, los que se administran regularmente para alcanzar y mantener el control del asma persistente y, los medicamentos de liberación corta, de uso infrecuente, cuando son necesarios para tratar los síntomas del asma aguda y las exacerbaciones. La mayoría de los medicamentos para el asma se administran mediante un inhalador, ya sea con dosificador con un espaciador o un inhalador de polvo seco. Para los pacientes con asma leve persistente que no han recibido tratamiento previo, las guías actuales recomiendan el tratamiento inicial con una medicación controladora regular,con una medicación de rescate si es necesario.
Los agonistas ß2 son los fármacos de rescate de elección y deben usarse a demanda para revertir la constricción bronquial y aliviar los síntomas. Si bien los agentes anticolinérgicos inhalados de acción corta no están autorizados por la Food and Drug Administration (FDA) para el asma, en los pacientes que no toleran los efectos colaterales de los agonistas ß2 pueden ser utilizados como una alternativa a los broncodilatadores, aunque son menos efectivos. El ipratropio, un agente anticolinérgico comúnmente utilizado, nunca ha sido considerado para la aprobación centralizada por la European Medicines Agency; sin embargo, está aprobado para el tratamiento del asma en muchos países europeos.
Para el control del asma a largo plazo, los medicamentos más efectivos y potentes para alcanzar los objetivos generales del tratamiento del asma son los glucocorticoides inhalados. Por lo tanto, estos fármacos son el tratamiento de elección para los pacientes con asma persistente, incluyendo aquellos con asma generalmente bien controlada pero que tuvieron 2 o más crisis asmáticas en el año anterior que requirieron glucocorticoides en forma oral.

El tratamiento constante con glucocorticoides inhalados en dosis baja

Estudios aleatorizados controlados con placebo comprobaron que los glucocorticoides inhalados reducen los síntomas del asma, mejoran el control del asma, la calidad de vida y la función pulmonar, disminuyen la inflamación y la hiperreactividad de la vía aérea y reducen la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones. Un gran estudio anidado, de casos y controles mostró que las personas que usan dosis bajas de glucorticoides inhalados en forma regular tuvieron menor riesgo de muerte por asma. En los niños, la evidencia actual no avala el concepto de que la intervención temprana con glucocorticoides inhalados altere la gravedad subyacente o la progresión de la enfermedad. Los glucocorticoides inhalados no curan el asma, y en casi la mitad de los pacientes, su suspensión deteriora el control del asma en semanas a meses.

"... los glucocorticoides inhalados reducen los síntomas del asma, mejoran el control del asma, la calidad de vida y la función pulmonar, disminuyen la inflamación y la hiperreactividad de la vía aérea y reducen la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones..."

Los glucocorticoides inhalados en dosis bajas, aún cuando se usan durante lapsos prolongados, generalmente son  considerados seguros. Los efectos colaterales locales son la disfonía y la candidiasis oral, las cuales pueden mejorarse haciendo buches orales, usando un aparato espaciador o formulaciones de partículas extra finas que reducen la deposición orofaríngea. Estos fármacos pasan del pulmón al torrente sanguíneo y en pacientes susceptibles pueden causar efectos colaterales sistémicos; el seguimiento de niños enrolados en un estudio aleatorizado controlado con placebo mostró que el tratamiento prolongado con glucocorticoides inhalados se asoció una disminución promedio de la talla final de 1,2 cm. Se debe ajustar la dosis de estos medicamentos hasta establecer la menor dosis con un buen efecto terapéutico para el control del asma durante el tratamiento de mantenimiento.
En los últimos años, ha sido puesta en duda la importancia del tratamiento regular con glucocorticoides para pacientes con asma leve, como lo indican las guías actuales. Un estudio aleatorizado controlado en adultos comprobó que con respecto a varias mediciones del control del asma, los cursos cortos intermitentes de glucocorticoides inhalados al comienzo de las exacerbaciones asmáticas tuvieron efectos similares  a los obtenidos con el uso regular de glucocorticoides inhalados. Sin embargo, no todos los fármacos son similares y algunos brindan más mejoría con el tratamiento diario. Un metaanálisis reciente de 4 ensayos de pacientes pediátricos y 2 ensayos de pacientes adultos mostró que el uso diario de glucocorticoides inhalados es escasamente superior al uso intermitente en cuanto al buen control del asma, la reducción de la inflamación de la vía aérea, la mejoría de la función pulmonar y la reducción de la necesidad de medicación de rescate. Los médicos y los pacientes deben considerar los riesgos y beneficios de cada opción terapéutica.
Los modificadores de los leucotrienos son medicamentos alternativos para el control del asma a largo plazo. Estos fármacos son particularmente apropiados para los pacientes que sufren también rinitis alérgica, o para quienes los glucocorticoides inhalados producen efectos colaterales inaceptables. Los grandes estudios aleatorizados que compararon este tratamiento con los glucocorticoides inhalados en dosis bajas en adultos y niños con asma leve, persistente, mostraron que, comparativamente, estos últimos consiguen mayor mejoría con respecto a las medidas del control del asma. Sin embargo, 2 grandes ensayos pragmáticos en grupos comunitarios mostraron que, como medicación de primera línea, los antagonistas de los receptores de leucotrienos tuvieron una eficacia similar a la de los glucocorticoides inhalados.
Existen otras opciones como la teofilina y el nedocromil sódico y cromoglicato sódico pero estos fármacos  son menos efectivos que los glucocorticoides inhalados o los modificadores de los leucotrienos como medicamentos para el control inicial del asma leve, persistente, y por lo tanto no son un tratamiento preferencial.
Aunque la inmunoterapia específica ha mostrado  su eficacia para reducir los síntomas del asma y la niperreactividad de la vía aérea en pacientes con alergia clínicamente importante, su efecto, comparado con otras opciones terapéuticas, es relativamente escaso. Por lo tanto, la inmunoterapia específica solo debe ser considerada si la influencia de la alergia es muy importante para los síntomas del paciente, y la intervención farmacológica y la evitación de los alérgenos medioambientales no han conseguido el control del asma.
Monitoreo y ajuste del tratamiento
Una vez alcanzado el control del asma, es esencial continuar el monitoreo para mantener dicho control y establecer la menor dosis de efectividad terapéutica. La técnica inhalatoria debe ser revisada con regularidad y el paciente debe aprender a estar atento a los efectos colaterales de la medicación. También se deben renovar las precauciones sobre la evitación de los desencadenantes. Si en el plan de acción escrito se incluye el monitoreo del pico flujo espiratorio, el valor de referencia para tomar como objetivo terapéutico será el mejor valor que se haya obtenido en el paciente.
En caso de un pérdida breve del control del asma (por ej., por una exposición corta a un alérgeno), se debe cuadruplicar la dosis de glucocorticoides inhalados durante 5-10 días, para prevenir la progresión a una exacerbación grave. Si la falta de control se prolonga (2-3 semanas), se debe suspender el tratamiento de mantenimiento e indicar una segunda medicación controladora (un agonista ß2 de acción prolongada o un modificador de los leucotrienos) o aumentar la dosis de glucocorticoides inhalados. Ensayos aleatorizados controlados han mostrado que en los adultos, el agregado de broncodilatadores de acción prolongada a los glucocorticoides inhalados brinda una mejoría más acentuada y mejor función pulmonar y calidad de vida que el agregado de antagonistas de los receptores de leucotrienos.
No obstante, estudios clínicos aleatorizados con control doble ciego han mostrado que los broncodilatadores de acción prolongada pueden asociarse con un riesgo mayor de exacerbaciones del asma grave y muertes relacionadas con el asma. Por lo tanto, en la actualidad, la FDA no recomienda el uso de agonistas ß2 de acción prolongada para los pacientes que no controlan bien el asma con la administración de glucocorticoides inhalados en dosis baja o media. Por otra parte, algunos pacientes responden mejor al agregado de antagonistas de los receptores de leucotrienos.
Áreas de incertidumbre
Para los pacientes con asma moderada, cada vez es más frecuente la utilización del tratamiento inhalatorio combinado de un glucocorticoide y un agonista ß2 de acción prolongada. Falta investigar si esta estrategia es efectiva y segura para los pacientes con asma leve. Cuando el control del asma se mantiene con una dosis baja de glucocorticoides inhalados durante 3-4 meses, las guías recomiendan ir disminuyendo el tratamiento en forma escalonada. Para ello, se modifica la administración del glucocorticoide inhalado, pasando a usarlo en forma intermitente, se utiliza regularmente un antagonista de los receptores de leucotrienos o se hace un tratamiento inhalado combinad, con glucocorticoides y agonistas ß2 de acción prolongada. Sin embargo, todavía no ha quedado establecida cuál es la mejor estrategia para esta suspensión terapéutica escalonada.
Se necesitan mejores estrategias para el diagnóstico y la clasificación del asma y también para guiar el tratamiento. Para ayudar a la evaluación del control del asma, se ha propuesto utilizar biomarcadores como el recuento de eosinófilos en el esputo y la medición de los niveles de óxido nítrico espirado, pero todavía su papel en la práctica clínica es incierto.
Las exacerbaciones del asma grave pueden ocurrir aun en pacientes con asma leve con buen control del asma, en quienes las exacerbaciones están frecuentemente provocadas por infecciones virales. Debido a que los glucocorticoides inhalados no regulan por completo las exacerbaciones asociadas a los virus, se requieren otras estrategias (preventivas.
Guías
La Global Initiative for Asthma (GINA y el National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) del National Heart, Lung, and Blood Institute, entre otros grupos, publicaron guías para la evaluación y el manejo del asma. En general, las recomendaciones de esta revisión coinciden con las de estas dos guías.
Conclusiones y recomendaciones
El paciente aquí presentado tiene síntomas de asma leve, persistente. La frecuencia de los síntomas durante el día y la noche y el empeoramiento por el ejercicio indican un control inadecuado de su enfermedad. Antes de iniciar el tratamiento controlador diario, se debería confirmar el diagnóstico de asma mediante la espirometría o, en ausencia de reversibilidad, por medio de un test de provocación con metacolina inhalada. También se debería evaluar la sensibilización del paciente y la exposición a alérgenos, y educarlo, ofreciéndole estrategias para el buen control del asma, incluyendo un plan de acción escrito.
De acuerdo con las normas actuales, están indicados los glucocorticoides inhalados en dosis bajas y un agonista ß2 de acción corta, a demanda. Si luego de 3-4 meses no se obtiene una respuesta terapéutica satisfactoria (se puede usar el cuestionario Asthma Control Test), se podría aumentar la dosis de los glucocorticoides inhalados o agregar una segunda medicación controladora.
En este caso, el tratamiento de preferencia es el agregado de agonistas ß2 de acción prolongada, pero dada su atopia y los síntomas inducidos por el ejercicio, una buena alternativa pueden ser los antagonistas de los receptores de leucotrienos. Pero, si el seguimiento muestra una buena respuesta a los glucocorticoides inhalados en dosis bajas, se podría reducir su dosis hasta dejar como mantenimiento la mínima dosis con buena respuesta para el control del asma.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti