viernes, 28 de febrero de 2014

(IntraMed) Escoliosis idiopática adolescente

 http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=80215&uid=396174&fuente=inews
Dres. Farhaan Altaf, Alexander Gibson, Zaher Dannawi, Hilali Noordeen
Adolescent idiopathic scoliosis. BMJ 2013;346:f2508.
 
ÍNDICE 
Artículo
Referencias
Artículo
  • La escoliosis es una deformación tridimensional de la columna vertebral definida como una curvatura lateral de la columna >10º en el plano coronal. Puede clasificarse en 3 tipos mayores—congénita, sindrómica e idiopática.
     
  • La escoliosis congénita se refiere a la deformidad vertebral causada por vértebras formadas anormalmente.
     
  • La escoliosis sindrómica se asocia con un trastorno neuromuscular, esquelético o del tejido conectivo; neurofibromatosis u otras condiciones médicas importantes.
     
  • La escoliosis idiopática no tiene una causa conocida y puede subdividirse según la edad de comienzo—escoliosis idiopática infantil, que incluye a pacientes de 0-3 años; idiopática juvenil, a pacientes de 4-10 años y, escoliosis idiopática adolescente, que afecta a las personas >10 años.


¿Cuál es la causa de la escoliosis idiopática adolescente?

El diagnóstico de escoliosis idiopática adolescente (EIA) es de exclusión y se hace solo cuando ya se han descartado otras causas de escoliosis, como las malformaciones vertebrales, los trastornos neuromusculares y otros síndromes.
De acuerdo a los resultados de estudios epidemiológicos, el 1-3% de los niños de 10-16 años presentará algún grado de curvatura de la columna, aunque la mayoría de las curvas no requerirá intervención quirúrgica.
Como causas de EIA se han propuesto anomalías mecánicas, metabólicas, hormonales, neuromusculares, de crecimiento y genéticas. Hasta ahora, estos factores no han sido totalmente aceptados como causa directa de esta afección. El concepto actual es que la EIA es una enfermedad multifactorial con factores de predisposición genéticos.
¿Cuál es el curso natural de la escoliosis idiopática adolescente?
El curso natural de la escoliosis ha sido estudiado en una serie prospectiva de casos que incluyó 133 pacientes, quienes fueron seguidos durante un promedio de 40,5 años (31 a 53 años), comprobándose que el 68% de las EIA continuó progresando después de la madurez esquelética. Las curvaturas torácicas >50º progresaron a razón de 1º por año; las curvaturas toracolumbares lo hicieron a razón de 0,5° por año y, las curvas lumbares, 0,24° por año. Las curvaturas torácicas <30º no progresaron.
Estudios de observación retrospectivos a largo plazo de escoliosis idiopática mostraron un mal pronóstico (insuficiencia respiratoria, riesgo cardiovascular y mortalidad), lo que ha dado lugar al error de considerar que todos los tipos de escoliosis idiopática inevitablemente conducen a la discapacidad por dorsalgia y compromiso cardiopulmonar grave.
Estos estudios incluyeron pacientes con diferentes diagnósticos, lo que podría explicar la mala evolución reportada. Un estudio prospectivo de casos y controles más reciente  que describe el curso natural de la escoliosis idiopática no tratada después de 50 años no halló pruebas que relacionen la EIA no tratada con tasas de mortalidad más elevadas en general y compromiso cardiopulmonar en particular.
La progresión de la escoliosis puede empeorar la deformidad. Las deformaciones físicas observadas incluyen las anormalidades de la pared torácica, las prominencias costales, la asimetría de la altura de los hombros y alteraciones troncales.
¿Cómo se presenta la escoliosis idiopática adolescente?
En general, los pacientes con EIA se presentan con desnivel de la altura de los hombros, asimetría de la línea de la cintura (una cadera “más salida” que la otra) o, una prominencia costal. En general, el primero que lo nota es el paciente o un familiar, el médico general o la enfermera escolar. A veces, el síntoma de presentación es el dolor de espalda.
La asociación entre la escoliosis y el dolor de espalda ha sido demostrada en 2.442 pacientes con escoliosis idiopática, comprobándose que el 23% de los pacientes con EIA tenía dolor de espalda al inicio de la presentación, y otro 9% había desarrollado dolor de espalda durante el estudio. En el 9% de los casos (48/560) de pacientes con dolor de espalda se identificaron patologías subyacentes, principalmente espondilisis y espondilolistesis y un caso de tumor intraespinal.
¿Cómo se diagnostica la escoliosis idiopática adolecente?
Antes de derivar al especialista al paciente con escoliosis que se presenta en atención primaria, se le debe realizar una historia detallada, el examen físico y estudios radiológicos. La historia debe incluir datos del nacimiento, etapas del desarrollo, historia familiar de deformaciones espinales y la evaluación de la madurez fisiológica. Las dificultades durante el parto se asocian con el diagnóstico de parálisis cerebral, la cual puede conducir a una escoliosis neuromuscular. El antecedente de retraso del desarrollo puede indicar una causa no idiopática de escoliosis.
La evaluación del desarrollo incluye interrogar acerca de un crecimiento acelerado y el estado de la menarca en las niñas, ya que esos momentos indican un punto en el cual el crecimiento comienza a disminuir durante un período de 2 años a partir de su comienzo.
Se debe establecer el motivo de la consulta del paciente, incluyendo el dolor de espalda, los síntomas neurológicos y cualquier problema de carácter estético. La presencia de dolor constante, dolor nocturno o dolor radicular indica la necesidad de hacer otros estudios, con el fin de excluir una patología subyacente. Los varones deben examinarse en ropa interior o pantalones cortos; las niñas con ropa interior y corpiño.
Se debe evaluar la marcha y la postura, prestando particular atención al acortamiento de una pierna durante la marcha, provocado por una discrepancia en la longitud de ambos miembros, mientras que la inclinación hacia un lado es la exteriorización de una curva grave.
El paciente se examinará en posición vertical, de frente, de espalda y de ambos lados. La observación de la altura relativa de las crestas ilíacas y los hombros puede revelar asimetrías que da cuenta de la gravedad de la escoliosis. La pelvis debe estar nivelada y cualquier diferencia entre los miembros inferiores debe compensarse con una elevación (se pueden colocar tacos de madera debajo de la pierna más corta hasta que las caderas se nivelen). Si se observa una curvatura de la columna, habrá que establecer la localización y la dirección de la o las curvaturas. La curva se designa de acuerdo a la orientación de su convexidad.
La inspección de la espalda permitirá detectar la presencia de manchas café con leche, nódulos subcutáneos y pecas axilares, las cuales se observan en la neurofibromatosis. La presencia parches pilosos en zonas deprimidas de la piel de la zona lumbar puede ser un signo de disrafismo vertebral (un conjunto de anormalidades congénitas que incluyen defectos medulares y vertebrales).
La alineación del tórax con la pelvis se evalúa mediante una plomada que pende desde el proceso espinoso C7 y normalmente cae dentro del surco interglúteo. En casos de desequilibrio coronal, la distancia de la plomada hasta el surco interglúteo se mide en centímetros y la dirección de la desviación.
La prueba de flexión del tronco de Adams evalúa el grado de rotación provocado por la escoliosis. Se solicita al paciente que se incline hacia adelante desde la cintura, con las rodillas estiradas y las palmas juntas. El paciente con escoliosis muestra una asimetría de la parrilla costal  (prominencia costal) o deformidades a lo largo de la espalda que indican una escoliosis estructural. Normalmente, en esa posición, la curva no estructural (escoliosis postural) desaparece.
El escoliómetro es un instrumento que se coloca en la espalda y puede ser usado para brindar una medida objetiva de la rotación de la curvatura, pero su uso no es necesario para hacer el diagnóstico de escoliosis en atención primaria. Ante la sospecha de escoliosis, se debe derivar al paciente al especialista.
Es necesario hacer el examen neurológico para comprobar a función motora y sensitiva y los reflejos. Las asimetrías en los reflejos pueden ser un signo de un trastorno intraespinal. El reflejo abdominal se hace estimulando el abdomen alrededor el ombligo mediante una caricia suave. Esta maniobra suele producir una contracción de los músculos abdominales, la cual se evidencia por el desplazamiento del ombligo hacia el lado en que se ha realizado la estimulación. Un reflejo abdominal anormal puede ser la expresión de un trastorno intraespinal y suele estar ausente en el lado de la convexidad de la curva.
¿Cuáles son las imágenes necesarias?
Las imágenes necesarias son las radiografías anteroposterior y de perfil de toda la columna, para evaluar el grado de deformidad. Estas radiografías se toman con el paciente descalzo y en posición de pie, para evaluar el efecto de la gravedad sobre la deformidad.
Si existe discrepancia, antes de tomar la radiografía, se compensará con la elevación del zapato; las radiografías se toman con el paciente mirando hacia delante, las piernas separadas para lograr la estabilidad y sus manos sobre las clavículas. Si la radiografía es normal se puede descartar la escoliosis pero cuando el dolor de espalda es persistente o hay signos neurológicos, también puede ser necesaria la derivación al especialista.
En caso de no disponer de un servicio de radiología, el paciente puede ser derivado al especialista sin la radiografía. Mediante la técnica de Cobb, utilizando una radiografía de columna de frente se puede medir la magnitud de la escoliosis. Primero, es importante identificar las vértebras superior e inferior que presentan la mayor inclinación en los extremos de la curva.
Luego, se traza una línea paralela a la placa superior de la vértebra superior y otra línea paralela a la placa al extremo inferior. A continuación se trazan líneas perpendiculares construyendo ángulos rectos a las líneas antes mencionadas, a lo largo de las placas terminales. El ángulo formado por la intersección de las líneas perpendiculares define el ángulo de Cobb.
Si se considera la intervención quirúrgica, se n necesitan radiografías laterales (radiografías anteroposteriores con el paciente acostado sobre su lado derecho e izquierdo) para determinar la flexibilidad de la curva, lo cual es importante para la evaluación preoperatoria y la planificación quirúrgica.
La presencia de una curva torácica izquierda o un signo neurológico anormal son más predictivos de la presencia de una enfermedad subyacente y son necesarios otros estudios por imágenes. La resonancia magnética es útil para identificar tumores y otras lesiones patológicas—asociadas a una anormalidad del eje neural como la siringe (una cavidad llena de fluido dentro de la médula espinal) y las malformaciones de Arnold-Chiari.
¿Cuáles son los factores de riesgo  de progresión de la curva?
Para optar por el tratamiento conservador o quirúrgico, los dos factores más importantes a tener en cuenta son el grado de desarrollo del niño y la gravedad de la curvatura. Es importante evaluar la madurez porque cuanto menos edad tiene el niño, mayor es la posibilidad de progresión de la curva, como así cuanto más larga es la curva mayor es el riesgo de progresión.
Es muy importante establecer cuanto antes si la escoliosis tiene un riego elevado de progresión rápida. En una serie retrospectiva de casos de 205 pacientes (163 niñas y 42 niños) con escoliosis idiopática en la madurez esquelética, el riesgo quirúrgico para una curva de 20° al comienzo de la pubertad fue del 16%. Este riesgo aumentó al 100% para las curvas ≥30° al comienzo de la pubertad.
 
En la escoliosis idiopática, la progresión de la curva aumenta notablemente en el momento del estirón adolescente y se retarda marcadamente o se detiene al completarse el desarrollo. El crecimiento espinal está estrechamente asociado a la talla, pero la medición de la velocidad del crecimiento en las sucesivas visitas de seguimiento suele brindar datos imprecisos.
Por lo tanto, para medir la velocidad del crecimiento se utilizan otros marcadores que permiten determinar cuál es la curva que tiene riesgo de progresión. Esta información permite al médico diferenciar las curvas que requieren un cuidadoso monitoreo sistemático de las que requieren un tratamiento activo. El estirón de crecimiento total tiene una duración de 2,5-3,0 años, con una edad media del pico de velocidad de crecimiento hacia los 14 años en los varones y los 12 años en las mujeres.
La madurez sexual puede evaluarse mediante la escala de Tanner, la cual se basa en la extensión del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Un marcador más seguro del desarrollo es la edad esquelética, la cual puede determinarse mediante el signo de Risser, referido al aspecto de la apófisis ilíaca de la pelvis. Existen 6 estadios de Risser, de 0 a 5, los que muestran la evolución de la apófisis desde la espina ilíaca anterior a la posterior, y luego la fusión con el hueso ilíaco. La incidencia de la progresión de la EIA no tratada ha sido correlacionada con el signo de Risser y la magnitud de la curva.

Para las curvas de 20°-29° en un niño que no aún no se ha desarrollado por completo, con un signo de Risser de 0 o 1, la incidencia de progresión fue del 68%. Para las curvas <19° en adolescentes desarrollados con un signo de Risser ≥2, la incidencia fue 1,6%. Para las curvas pequeñas <19° en niños con desarrollo incompleto (signo de Risser 0 o 1), y curvas más largas (20°-29°) en un niño ya desarrollado (signo de Risser ≥2), la incidencia de la progresión fue casi la misma, 22% y 23% respectivamente.
Las desventajas del signo de Risser son que su correlación con la edad esquelética difiere entre los niños y las niñas y generalmente aparecen después del pico de la velocidad de crecimiento.
La edad esquelética también puede evaluarse por el desarrollo de la muñeca izquierda en una radiografía: los huesos se comparan con un atlas estándar compilado por Greulich y Pyle. Sanders comprobó que la puntuación de los metacarpianos y las falanges está más estrechamente relacionada con la progresión de la escoliosis que otros indicadores de crecimiento, incluyendo los estadios de Tanner y el signo de Risser. Dimeglio y col. comprobaron que el monitoreo del desarrollo del codo es más preciso que el monitoreo del crecimiento de la mano.
¿Cuál es el manejo de la escoliosis idiopática adolescente?
El enfoque más comúnmente utilizado para los pacientes con deformidad leve (ángulo de Cobb <25º) es la observación de la escoliosis. Dependiendo del grado de desarrollo esquelético, los pacientes deberán ser evaluados por un especialista cada 4 a 6 meses, para observar la progresión de la curva. El intervalo del seguimiento estará determinado en forma individual, teniendo en cuenta la edad del paciente, el grado de la curva y el desarrollo esquelético. Las radiografías anteroposteriores solamente se realizarán en las visitas de seguimiento, para minimizar la exposición a la radiación.
Aparatos ortopédicos
Su uso en la EIA es controvertido; su eficacia sigue siendo cuestionable a juzgar por la evidencia disponible, proveniente de estudios de baja calidad metodológica. La lógica para el uso de soportes ha sido que la aplicación de fuerzas externas puede guiar el crecimiento de la columna.
El tratamiento con aparatos ortopédicos no es necesariamente benigno, por los problemas de imagen psicosocial y corporal que causan en muchos pacientes y sus familiares.
Los aparatos ortopédicos son muy usados para el tratamiento de la escoliosis en muchos centros de Europa continental, pero la práctica está dividida en el Reino Unido, Estados Unidos y otros países. En un metaanálisis de 1.910 pacientes con escoliosis idiopática no tratada quirúrgicamente, se recurrió a la observación solo en 129 pacientes. El análisis concluyó que el aparato ortopédico fue efectivo, pues alteró el curso natural de la escoliosis. En 1995, un estudio prospectivo, multicéntrico, no aleatorizado y no ciego, también mostró la eficacia del uso de soportes en niñas con curvas de 25°-35°.
Otros estudios han mostrado resultados menos positivos. Una serie prospectiva de casos de 102 pacientes con escoliosis idiopática que no habían alcanzado todavía su desarrollo total mostró que el aparato ortopédico corrigió la curva solo en el 15% de los pacientes, mientras que 42% posteriormente se convirtieron en candidatos para la cirugía.
El objetivo principal del aparato ortopédico en el tratamiento de la escoliosis es detener la progresión de la curva. La práctica más comúnmente aceptada para el tratamiento ortopédico indica que a los pacientes con curvas de 25°-45° y a la mayoría de los pacientes en estadios de crecimiento rápido (signo de Risser 0 o 1) se les debe ofrecer un aparato ortopédico desde la primara evaluación. La progresión de la curva se constata cuando el incremento de la magnitud de la deformidad es >5° en las visitas de seguimiento consecutivas, de 4 a 6 meses.
Varios son los factores que dificultan el buen resultado del tratamiento ortopédico, entre ellos la falta de adherencia del paciente. Un metaanálisis informó que un protocolo de 23 horas/día no dio mejores resultados que el protocolo de 16 horas/día o el uso del aparato durante la noche.
Para promover la adherencia del paciente es necesario contar con un equipo multidisciplinario que incluya al médico general, el cirujano, el ortopedista, el kinesiólogo y los familiares. Estos últimos deben tener claro que es posible que el aparato ortopédico no brinde buenos resultados si su uso no es continuado y disciplinado. Es probable que los pacientes que ya han pasado el pico de la velocidad de crecimiento; que están dentro del año de la madurez esquelética o que ya han transcurrido ≥1 años desde la menarca no se beneficien con el uso de soportes externos.
¿Cuándo está indicada la cirugía?
Casi el 10% de los adolescentes con escoliosis idiopática sufrirá la progresión de la escoliosis hasta requerir la cirugía, la que generalmente está indicada para el tratamiento de la deformidad clínica importante o para corregir una deformidad escoliótica con riesgo de progresión. Para los adolescentes con una curva con un ángulo de Cobb >45°-50° se recomienda la cirugía.
Esta recomendación surge de estudios que han mostrado que las curvas >50° tienden a progresar lentamente después de finalizado el desarrollo. Por lo tanto, la decisión de proceder a la corrección quirúrgica requiere considerar la evaluación clínica, las condiciones comórbidas, los deseos del paciente y el efecto de la escoliosis en su calidad de vida. No está claro si la cirugía es un tratamiento efectivo para el dolor de espalda relacionado con la escoliosis.
El objetivo de la cirugía puede ser detener la progresión de la curva mediante logrando una fusión sólida, corregir la deformidad y mejorar las condiciones estéticas. Si se decide operar, el abordaje más común de la EIA es el posterior, a través de una incisión longitudinal en la línea media posterior. Se insertan tornillos pediculados en la columna, con dos varillas de metal medidas y contorneadas. El ajuste de estas varillas por los tornillos permite corregir la curvatura de la columna.  En las EIA, la fusión anterior se puede usar sola en las curvas toracolumbares o lumbares o, junto con la fusión posterior en casos especiales.
El tratamiento quirúrgico de la EIA tiene una tasa baja de no unión y otras complicaciones. La incidencia de complicaciones neurológicas posquirúrgicas, estimada por las Scoliosis Research Society es <1%. Una serie prospectiva reciente de casos clínicos de 1.301 pacientes mostró una tasa de 0,69%. Un estudio de de control de casos a largo plazo de las curvas de escoliosis fusionadas a la columna lumbar evaluó el dolor y el estado funcional de los pacientes con EIA durante un mínimo de 10 años de seguimiento (promedio 19 años). Estos pacientes se compararon con una población control comparable por función laboral, edad y actividades recreativas. Los dos grupos no mostraron diferencias respecto del estado funcional o del dolor.
Después de la cirugía es importante detectar signos neurológicos anormales o síntomas intestinales o vesicales. No es común el dolor de espalda luego de la cirugía, especialmente si es de naturaleza mecánica. Es necesario tener en cuenta la presencia de dolor nocturno continuo, infección o no unión, aconsejándose la derivación al especialista.  El seguimiento posoperatorio incluye revisaciones clínicas y estudios radiológicos a las 6 semanas, 3 meses, 6 meses y 1 año. Estos intervalos dependen de los criterios y varían entre las instituciones, pero es común continuar el seguimiento hasta que se complete el desarrollo.

Consejos para no especialistas
Escoliosis postural puede ser diferenciada de la escoliosis estructural con la prueba de inclinación hacia delante de Adán: la curvatura desaparecerá en inclinándose hacia adelante en la escoliosis postural.
Si la escoliosis se ve en una mujer premenárquica hay un mayor riesgo de progresión de la curva, y se recomienda la pronta remisión a un especialista.
Los pacientes sometidos a tratamiento con un corsé para la escoliosis deben ser animados a cumplir con el tratamiento ortopédico. Los pacientes deben ser informados de que la llave se puede quitar para el lavado y la natación.


♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

jueves, 27 de febrero de 2014

( Quid pro quo) Comer frutas o verduras al día mejora la mortalidad

Comer frutas o verduras al día mejora la mortalidad

Un artículo de hace casi un año, pero que he creído interesante traerlo a colación. Se trata del tema del consumo de fruta y su relación con la mortalidad. Habitualmente se recomienda consumir entre 400-500 gr de frutas o vegetales diariamente para prevenir las enfermedades crónicas. Por regla general se considera que aquellos que comen una dieta con alto contenido en vegetales tiene entre un 10-25% menos riesgo de cualquier causa mortalidad que aquellas o no las consumen o lo hacen en cantidad escasa. Dentro las causas de muerte relacionadas con este consumo,  las enfermedades cardiovasculares o el cáncer han sido las más estudiadas; más, sin embargo, las primeras que las segundas. Se ha cuantificado, en este aspecto, en algún trabajo, que si se consume más de 400 gr de vegetales al día se gana en un año la esperanza de vida en relación al cáncer
El estudio que comentamos evalua la asociación del consumo de estos nutrientes con la mortalidad por cualquier causa dentro de la cohorte del European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition (EPIC), estimando el período de tiempo en que este riesgo se retrasaba entre aquellos individuos con alto consumo de frutas y vegetales y aquellos que no. También se estudió la mortalidad según el tipo de preparación de los mismos (crudo, hervido...), habida cuenta que la cocción puede afectar a la disponibilidad de ciertos nutrientes.
Este estudio analiza los datos provenientes de 451.151 individuos de 10 países europeos (también de España, captados del Banco de Sangre, señalan)  entre el 1992 y el 2000 y seguidos hasta el 2010. Se calcularon los hazard ratios (HR) comparando el riesgo de muerte según cuartiles de consumo de frutas y verduras, estimando con ello el período de tiempo en que se retrasa el riesgo de muerte entre los que consumen alta cantidad de estos nutrientes, y estimando la proporción de muertes que podrían ser prevenidas si los participantes cambiaran sus hábitos y consumieran la cantidad de un cuartil más de fruta o vegetales.
La encuesta dietética reflejó el comportamiento nutricional de los individuos los 12 meses anteriores  según el tipo de dieta habitual de cada país, en algunos países se realizó un cuestionario prospectivo de 7 días (UK, Suecia).
Según esto, el consumo de frutas y vegetales estuvo inversamente asociado con cualquier causa de mortalidad. Así entre el cuartil mayor y el menor, el  HR fue de 0,90 (IC 95% 0.86-0,94), con una tasa de adelanto de 1,12 años  (IC 95% 0.70-1,54) y con una proporción del  2,95% prevenible.
La asociación, tal como comentamos, es más importante en la mortalidad relacionada con las enfermedades cardiovasculares, de modo que entre ambos cuartiles la HR fue del  0,85 (IC 95%  0,77-0,93).
Estos beneficios no se observaron en aquellos participantes con un alto consumo de alcohol, un índice de masa corporal alto o en fumadores.
Según la manipulación de los vegetales la asociación fue más fuerte con el consumo de los alimentos crudos que aquellos cocidos, algo por otra parte previsible.
Concluyen, que existe una evidencia clara que el consumo de vegetales y frutas se asocia o un menor riesgo de muerte.

Leenders M1, Sluijs I, Ros MM, Boshuizen HC, Siersema PD, Ferrari P, Weikert C, Tjønneland A, et al. Fruit and vegetable consumption and mortality: European prospective investigation into cancer and nutrition. Am J Epidemiol. 2013 Aug 15;178(4):590-602. doi: 10.1093/aje/kwt006. Epub 2013 Apr 18.

( SoMaMFyC) NUEVO ESTUDIO DEL BMJ QUE PONE EN ENTREDICHO EL CRIBADO CON MAMOGRAFIA EN LA POBLACION GENERAL

La semana pasada se publicó un estudio en el BMJ que ha llamado la atención en un gran número de medios de comunicación, incluidos los españoles. Es un trabajo canadiense que se suma a otros trabajos por los que cada día está más en entredicho la efectividad y eficiencia del cribado con mamografía en mujeres de población general.
Os recomendamos su lectura, y os adjuntamos el resumen traducido y el link al artículo en abierto del BMJ.
Desde el Grupo de la Mujer seguiremos formándonos día a día sobre qué pruebas son útiles para la salud de las mujeres.

images
Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial
BMJ 2014 ; 348 doi : http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g366 ( Publicado 11 de febrero 2014 )
Citar : BMJ 2014 ; 348: g366
http://www.bmj.com/content/348/bmj.g366
Veinticinco años de seguimiento de la incidencia y la mortalidad del cáncer de mama del Canadian National Breast Screening Study : Un ensayo de cribado aleatorizado.
RESUMEN
OBJETIVO: Comparar la incidencia de cáncer de mama y la mortalidad en las mujeres 40-59 años de edad a las que se realizó o no mamografía, durante 25 años.
Diseño: Seguimiento de cribado aleatorio por los coordinadores de centro, la oficina central del estudio, y los registros de cáncer y bases de datos de estadísticas vitales.
Ámbito: 15 centros en seis provincias canadienses ,1980 -85 ( Nueva Escocia , Quebec , Ontario , Manitoba , Alberta y Columbia Británica ) .
PARTICIPANTES: 89.835 mujeres, de edades entre 40-59 años, asignadas al azar al brazo mamografía (cinco pruebas de mamografía en 5 años) o al grupo control (sin mamografía).
INTERVENCIONES: A las mujeres en el grupo de 40-49 años del brazo de mamografía, y a todas las mujeres de 50-59 años de edad (tanto del brazo mamografía como el brazo control), se les hicieron exploraciones de mama anuales. Las mujeres de 40-49 en el brazo control recibieron un único examen seguido de la atención habitual en la comunidad.
VARIABLE PRINCIPAL de resultado: muerte por cáncer de mama.
RESULTADOS: Durante el período de selección quinquenal, 666 cánceres de mama invasivos fueron diagnosticados en el grupo de la mamografía (n = 44.925 participantes) y 524 en los controles (n = 44. 910), y de ellas, 180 mujeres en el grupo mamografía y 171 mujeres en el grupo control murieron de cáncer de mama durante el período de seguimiento de 25 años. El riesgo por muerte por cáncer de mama diagnosticado durante el periodo de selección asociada con la mamografía fue de 1,05 ( IC95 %: 0,85 -1,30 ) Los resultados fueron casi idénticos para las mujeres del grupo de 40-49 y 50-59 años. Durante todo el período de estudio, 3.250 mujeres en el brazo de la mamografía y 3133 en el grupo de control tuvieron un diagnóstico de cáncer de mama , y 500 y 505 , respectivamente, murieron de cáncer de mama. Así, la mortalidad acumulada por cáncer de mama fue similar entre las mujeres en el brazo de la mamografía y en el grupo control (riesgo relativo 0,99, IC95 %:0,88 – 1,12 ) . Tras 15 años de seguimiento, se observó un exceso residual de 106 casos de cáncer en el grupo de la mamografía, que puede ser atribuible a un sobrediagnóstico.
CONCLUSIÓN: La mamografía anual en mujeres de 40-59 años de edad no reduce la mortalidad por cáncer de mama, comparado con la exploración física o la atención habitual cuando es de libre acceso para la población la terapia adyuvante para el cáncer de mama. En general , el 22% ( 106/484 ) del cribado para detectar cáncer de mama invasivo se debe a sobrediagnóstico, lo que representa un caso de cáncer de mama sobrediagnosticado por cada 424 mujeres que recibieron la mamografía de cribado en el ensayo.

( Docencia Alto Palancia) sobre alergia a excipientes

Recomendamos lectura sobre reacciones adversas a excipientes publicado en :

http://grupdelmedicament.blogspot.com.es/2014/02/reacciones-adversas-excipientes.html

miércoles, 26 de febrero de 2014

Revisión Cochrane sobre el aumento de peso de las píldoras anticonceptivas combinadas(Salud, mujer y Ap, SoMaMFyC)

Todavía hoy seguimos oyendo con cierta frecuencia el mito de que las actuales píldoras anticonceptivas producen un aumento de peso. A continuación dejamos el resumen traducido de una revisión de la Cochrane sobre este tema que incluyó 48 ensayos y cuya conclusión es que la evidencia disponible es insuficiente para determinar el efecto de los anticonceptivos combinados sobre el peso (y en caso de que hubiese algún efecto sería despreciable). Serían necesarios ensayos con placebo o grupo no hormonal para poder controlar otros factores, incluyendo cambios en el peso con el tiempo.

Para leer la revisión completa: Gallo MF , Lopez LM, Grimes DA , Carayon F , Schulz KF , Helmerhorst FM. Anticonceptivos combinados: efectos sobre el peso. Base de Datos Cochrane Syst Rev. 2014 29 de enero; 1:CD003987.
doi: 10.1002/14651858.CD003987.pub5

ANTECEDENTES: El aumento de peso a menudo se considera un efecto secundario de los anticonceptivos hormonales combinados, y muchas mujeres y médicos creen que existe una asociación. La preocupación por el aumento de peso puede limitar el uso de un método anticonceptivo muy eficaz, pudiendo impedir el inicio de su uso y/o causando la interrupción temprana entre las usuarias. Sin embargo, no se ha establecido una relación causal entre los anticonceptivos combinados y el aumento de peso.

OBJETIVOS: El objetivo de la revisión fue evaluar la posible asociación entre el uso de anticonceptivos combinados y los cambios de peso.

Métodos de búsqueda: En noviembre de 2013, se realizaron búsquedas en las bases de datos electrónicas CENTRAL (The Cochrane Library) , MEDLINE, POPLINE , EMBASE y LILACS para ensayos de anticonceptivos combinados, así como en ClinicalTrials.gov y Plataforma de registros internacionales ( ICTRP) de ensayos clínicos. Para la revisión inicial, también se consultó por escrito a los investigadores conocidos y los laboratorios para solicitar información sobre otros ensayos publicados o no publicados que no hubiesen sido encontrados en nuestra búsqueda.
Criterios de selección: Artículos en inglés.  Los ensayos clínicos aleatorios y controlados fueron elegibles si tenían al menos tres ciclos de tratamiento y si se comparaba un anticonceptivo combinado con un placebo o con otro anticonceptivo combinado con diferente principio activo, posología o duración del estudio.
Recogida y análisis de datos: Se evaluaron todos los títulos y resúmenes localizados en la búsqueda bibliográfica. Se utilizó RevMan. Un segundo autor verificó los datos introducidos. Para los datos contínuos, se calculó la diferencia de medias y el intervalo de confianza del 95 % para el cambio medio en peso entre el valor inicial y valores post-tratamiento mediante un modelo de efectos fijos. Para los datos categóricos, como la proporción de mujeres que ganaron o perdieron más de una determinada cantidad de peso, se calculó el odds ratio de Peto con IC95%.

RESULTADOS PRINCIPALES: Se encontraron 49 ensayos que cumplían los criterios de inclusión. Los ensayos incluyeron 85 comparaciones de cambio de peso para 52 pares de anticonceptivos distintos (o placebos). Los cuatro ensayos que comparaban ACO con placebo o sin grupo de intervención no encontraron pruebas que apoyen una asociación causal entre los anticonceptivos combinados ya sean orales o en parche transdérmico y el cambio de peso. La mayoría de los ensayos que comparaban distintos tipos de anticonceptivos combinados tampoco mostraron diferencias sustanciales en el peso. Además, cuando se estudió la interrupción de los anticonceptivos combinados, no había diferencias entre los grupos estudiados respecto al cambio de peso.

CONCLUSIONES: La evidencia disponible es insuficiente para determinar el efecto de los anticonceptivos combinados sobre el peso, siendo evidente que este efecto no sería grande. Ensayos para evaluar el vínculo entre los anticonceptivos combinados y el cambio de peso requieren un placebo o grupo no hormonal para el control de otros factores, incluyendo cambios en el peso con el tiempo.

martes, 25 de febrero de 2014

(Viletanos) Protocolos de Urgencias (HUSE): Arritmias

Protocolos de Urgencias (HUSE): Arritmias

Las arritmias cardiacas constituyen un problema frecuente en Atención Primaria. El objetivo fundamental es identificar aquellas que requieran tratamiento urgente. Toni Loren Alcamí (Médico del Servicio de Urgencias del HUSE) nos presentó la siguiente revisión del tema.

Puntos Clave:
  1. Para identificar una arritmia nos basaremos en la regularidad y anchura del QRS. Esto nos ayudará a identificar la arritmia y a instaurar un tratamiento.
  2. Aquellas que produzcan signos de inestabilidad como bajo gasto cardiaco, frecuencia cardiaca mayor de  150 o menor de 40, signos de fallo cardiaco o dolor torácico de características opresivas que sugieran causa coronaria, requerirán una actuación inmediata.
  3. Los objetivos terapeúticos será la estabilización hemodinámica del paciente, control de los síntomas, y revertir urgentemente a ritmo sinusal si estuviese indicado.
http://viletanos.blogspot.com.es/2014/02/140220-arritmias.html 

lunes, 24 de febrero de 2014

( Las Sesiones de San Blas) Fases del tratamiento: Trastorno Estado de Animo

¡Siendo de dos una tristeza, ya no es tristeza, es alegría! Francisco Villaespesa
Aprovechando nuestro interés personal y la aparición de nuevos fármacos en el arsenal terapéutico de esta patología, Desvenlafaxina de PFIZER (los conflictos de interés, por delante). Hemos programado la primera sesion en la que vamos a hablar sobre el manejo de la depresión desde Atención Primaria.
En la primera sesión en la que participaron Adrian y Mª Cármen del equipo de Salud Mental del Centro de Salud de San BLas, Javier nos planteó una revisión de las Fases del tratamiento en los trastornos del estado de animo (Ver documento en PFD).
Las referencias utilizadas han sido:
  1. Maria Leon-Sanromà. Los trastornos del estado de ánimo. AMF 2012;8(2):64-79 (precisa suscripción).
  2. Abordaje de los trastornos del estado de ánimo en la atención primaria de salud. FMC-Protocolos 2013 (precisa suscripción).
  3. Tratamiento de la Depresión en Atención Primaria. Infac. 2002;10(2).
  4. Travé Rodríguez AL. Renese Sacristan A. Manejo de los fármacos en el tratamiento de la depresión. Información Terapéutica. 2002:26(1).
  5. Narcís Cardoner Álvarez. Desvenlafaxina, un nuevo IRSN para el tratamiento de la depresión mayor: revisión de la literatura. Psiq Biol.2013;20(1-2):2-7.

viernes, 21 de febrero de 2014

(Cochrane) Equinácea para la prevención y tto del resfriado común

http://summaries.cochrane.org/CD000530/echinacea-for-preventing-and-treating-the-common-cold
La mayoría de los ensayos investigó si tomar preparados de Echinacea después del inicio de los síntomas del resfriado acorta la duración , en comparación con el placebo . Aunque parece posible que algunos productos de equinácea son más efectivos que un placebo para el tratamiento de los resfriados , la evidencia general de los efectos del tratamiento clínicamente relevantes es débil. En general, los ensayos que investigaban la equinácea para prevenir los resfriados no mostraron reducciones estadísticamente significativas en la enfermedad ocurrencia. Sin embargo , casi todos los ensayos de prevención apuntan en la dirección de pequeños efectos preventivos . El número de pacientes que abandonaron o reportar efectos adversos no difirió significativamente entre los grupos de tratamiento y control en materia de prevención y ensayos de tratamiento . Sin embargo, en los ensayos de prevención se observó una tendencia hacia un mayor número de pacientes que abandonaron debido a eventos adversos en los grupos de tratamiento

Citalopram para la agitación de la enfermedad de Alzheimer: demasiados efectos adversos( e-butlletí-groc)

En pacientes con enfermedad de Alzheimer, el citalopram puede reducir la agitación pero se asocia a efectos adversos cognitivos y cardíacos, según los resultados de un ensayo clínico reciente (JAMA 2014;311:682-91).

Ciento ochenta y seis pacientes con probable enfermedad de Alzheimer y agitación fueron aleatorizados a recibir citalopram (hasta una dosis de 30 mg al día) o bien placebo. Ambos grupos también recibieron una intervención psicosocial. A las 9 semanas, se observaron mejorías en las escalas de agitación en el grupo tratado con citalopram y una reducción del estrés del cuidador, en comparación con el grupo placebo. Sin embargo, los pacientes tratados con citalopram presentaron más deterioro cognitivo y más incremento del intervalo QT. Dados estos efectos adversos, los autores consideran que en general no se puede recomendar el citalopram a esta dosis como un tratamiento alternativo.

Como se concluye en el editorial acompañante, hay que priorizar las medidas no farmacológicas y evaluar de manera cuidadosa la relación beneficio-riesgo del tratamiento farmacológico para ayudar a optimizar el grado de funcionalidad y la calidad de vida de los pacientes con demencia (JAMA 2014;311:677-8).

jueves, 20 de febrero de 2014

( Los Martes Docencia en Algemesí) ANTICONCEPCIÓN HORMONAL


Anticoncepcion from Alberto Pedro Salazar

Repasamos los distintos métodos, ventajas e inconvenientes, así como los beneficios adicionales que pueden presentar (alivio de dismenorrea, metrorragia,  acné e hirsutismo). Se hizo hincapié en las posibles interacciones farmacológicas, especialmente con  fármacos de uso más común y aquellas situaciones que suponen contraindicación de uso, a tener en cuenta, de forma particular, el tabaquismo. 


Todo esto sin dejar de lado la importancia de la educación sexual, concienciando especialmente acerca del aumento de incidencia de las enfermedades de transmisión sexual.

Esperando sea de vuestro interés, os colgamos la sesión, así como este enlace que nos presenta un útil disco de criterios médicos para elegir  el  anticonceptivo más adecuado según cada situación:
                                               criterios médicos elección anticonceptivo
 

miércoles, 19 de febrero de 2014

(Urgencias HG Castellón) Fármacos y alargamiento del QT

La muerte súbita cardíaca es una de las causas más comunes de muerte cardiovascular en los países desarrollados.  En su mayor parte, se producen por una arritmia ventricular aguda, precedida de alteraciones de la repolarización. Un factor de riesgo importante para estas alteraciones es el uso de fármacos que prolongan el QT.

El intervalo QT del ECG es el tiempo entre el inicio del complejo QRS y el final de la onda T y representa el tiempo comprendido entre la despolarización y la repolarización ventricular.
La duración del intervalo QT depende de la frecuencia cardiaca, la edad y el sexo. Aunque hay controversia en la literatura sobre la forma más adecuada de medirlo, es habitual hacerlo en la derivación II del ECG de 12 derivaciones. Debido a que se correlaciona inversamente con la frecuencia cardiaca, se debe corregir por este factor. La fórmula del intervalo QT corregido (QTc) más utilizada es la fórmula de Bazett.

QTcorregido (QTc) = intervalo QT/ √RR

Se considera un rango normal un valor de QTc entre 380 y 440 ms, siendo los valores que presentan las mujeres ligeramente más elevados que los de los hombres. Un QTc mayor de 470 ms en hombres y 480 ms en mujeres, en ausencia de medicamentos u otra condición médica que se sabe afectan a este intervalo, debe considerarse anormalmente prolongado. La prolongación del QTc por encima de 500 ms o el aumento de 60 ms respecto al valor basal confieren un incremento del riesgo de Torsade de Pointes (TdP).

La denominada Torsade de Pointes (TdP) es un tipo particular de taquicardia ventricular polimórfica, potencialmente mortal, que se corresponde con un trazado electrocardiográfico característico y asociado a un alargamiento del intervalo QT. La TdP es a menudo autolimitada y de corta duración pero, si se prolonga el tiempo suficiente, puede provocar síncope, degenerar en fibrilación ventricular (15-20 % de casos), y a veces, parada y muerte súbita cardiaca.

El síndrome del QT largo (SQTL) puede ser congénito (prevalencia estimada de 1 entre 2.000-2.500 nacidos vivos), aunque en la mayoría de los casos es adquirido. Una de las causas más frecuentes del SQTL adquirido es la administración de ciertos medicamentos, especialmente si concurren otros factores de riesgo.

FACTORES DE RIESGO DE SQTL Y TdP
o Uso de fármacos que prolongan el QT
o Interacciones de medicamentos (uso concomitante de más de un medicamento que prolonga el     intervalo QT o uso concomitante con inhibidores del metabolismo).
o Dosis altas, sobredosis, infusión rápida de medicamentos IV.
o Alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia).
o Sexo femenino.
o Edad avanzada.
o Bradicardia.
o Cardioversión reciente de fibrilación auricular a ritmo sinusal.
o Enfermedad cardiovascular (ICC, IAM previo, HVI, ictus...).
o Insuficiencia renal o hepática.
o Hipertiroidismo/hipotiroidismo.
o Intervalo QT prolongado basal.
o Historia familiar de intervalo QT largo.

En caso de prescribir medicamentos que pueden prolongar el intervalo QT se debe advertir al paciente de que notifique a su médico rápidamente cualquier síntoma como palpitaciones o síncope (con o sin palpitaciones), así como cualquier cambio clínico que podría llevar a una hipopotasemia, como pueden ser gastroenteritis severa o inicio de tratamiento con diuréticos.

Los pacientes con síndrome de QT largo congénito o que han sufrido algún episodio de TdP deberían conocer el listado de fármacos a evitar (algunos de ellos de dispensación sin receta médica), así como posibles interacciones.

FÁRMACOS QUE PUEDEN PROLONGAR EL QT
o Antiarrítmicos: amiodarona, disopiramida, flecainida, procainamida, quinidina, sotalol
o Antidepresivos: citalopram, escitalopram
o Antipsicóticos: clorpromazina, droperidol, haloperidol
o Antihistamínicos: difenhidramina, ebastatina
o Antiinfecciosos: azitromicina, claritromicina, eritromicina, moxifloxacino

Cabe destacar que también tienen riesgo aquellos medicamentos que provocan hipopotasemia (beta-2 adrenérgicos, corticoides, diuréticos del asa, tiazidas, inmunosupresores, insulina, laxantes, teofilina, cafeína) y los fármacos que producen bradicardia (anticolinesterásicos, betabloqueantes, digoxina, antagonistas del calcio, litio, opioides)

Además, tenemos que tener en cuenta las interacciones medicamentosas. La concentración de un fármaco que prolonga el QT se puede ver aumentada si administramos un fármaco o un alimento que inhiba su metabolismo. Así como también, si se administran de forma conjunta dos fármacos que alargan el intervalo QT.
La lista más detallada se puede consultar en INFAC Vol 21 nº 6 2013

Teniendo esto en cuenta, se deven tener en cuenta los siguientes factores a la hora de realizar la prescripción de medicamentos que alargan el QT:
PRESCRIPCIÓN PRUDENTE DE MEDICAMENTOS QUE ALARGAN EL QT:
1. Conocer los medicamentos que prolongan el QT
2. Identificar a los pacientes de riesgo realizando una historia completa y determinando si existen antecedentes familiares de síndrome del QT alargado antes de prescribir estos medicamentos.
3. Evaluar el intervalo QT en pacientes de alto riesgo antes y después de prescribir fármacos con potencial de alargarlo.
4. Evitar estos fármacos en los pacientes de alto riesgo, si es posible.
5. Tener en cuenta las posibles interacciones.
6. Informar al paciente.


(Docencia Rafalafena) Conceptos basicos sobre la Incapacidad Temporal

La idea de realizar este repaso a conceptos básicos pero muy útiles y frecuentes surgió al regresar del nuevo rotatorio que han añadido a la formación de la especialidad. Un rotatorio que nos ha venido muy bien, cortito pero útil,  en el INSS y en Inspección. Esperamos que  os sea de utilidad. Cualquier duda que tengais, ya sabeis, para eso están las entradas en la web!!! ah y que no se nos olvide , agradecerle sus explicaciones   los que fueron, durante nuestros días de rotatorio allí, nuestros tutores en esta materia.
Un saludo que os mandamos desde aquí!!
Aquí teneis el link a la sesión sesion IT definitiva

(Docencia Alto Palancia) Matitis puerperal

El grupo de infeccioso de Svmfyc ofrece en su página una sesión sobre manejo de mastitis puerperal, elaborada por Francisco Vera, médico de familia
Dejamos el enlace para su difusión entre personas interesadas

http://www.svmfyc.org/files/Grupos%20de%20Trabajo/Infecciosas/Sesiones/MASTITIS%20SVMFYC.pdf

( La Sesiones de San Blas) Contenidos educativos ASMA/EPOC

¡Los suspiros son aire y van al aire!
¡Las lágrimas son agua y van al mar!
Dime, mujer, cuando el amor se olvida
¿sabes tú adónde va?
Gustavo Adolfo Bécquer
Siguiendo con la línea de revisar los contenidos educativos a transmitir desde las consulta de Atención Primaria (médico-enfermería) a nuestros pacientes, hoy hemos hablado de la patología respiratoria crónica (Asma y EPOC).  Sabemos que las personas con enfermedad pulmonar crónica y dificultad para comprender la información sobre salud padecen más complicaciones que el resto. "Este es el primer análisis sistemático que demuestra que el bajo nivel de educación en salud de los pacientes con EPOC está asociado con peores resultados, incluidas las internaciones" Theodore Omachi, de University of California. Entre los objetivos educativos que hemos de plantear en estos pacientes se incluye:
  1. Aumentar la conciencia de que el ASMA y/o EPOC son enfermedades crónicas.
  2. Saber reconocer los síntomas del del Asma y/o el EPOC.
  3. Estimular la asociación entre pacientes, médicos y otros profesionales de la salud para lograr un control efectivo de estas enfermedades pulmonares.
Un programa educativo para el paciente con Enfermedad Pulmonar Crónica (Asma o EPOC) permitirá al paciente adquirir destreza en las siguientes habilidades:
  • Información general sobre el asma/EPOC y su tratamiento.
  • Medidas de control ambiental; recomendaciones sobre hábitos (tabaco), vacunación y factores desencadenantes
  • Reconocimientos de desencadenantes y forma de evitarlos.
  • Uso correcto de inhaladores.
  • Información sobre uso y utilidad de medicamentos.
  • Información sobre manejo, uso y utilidad de medidores (flujo espiratorio máximo –FEM–), en caso de que el médico y su educador decidan utilizar esta herramienta de trabajo.
  • Información sobre cómo controlar las agudizaciones del asma/EPOC en el que medidas iniciar  ante los síntomas, como utilizar la medicación de rescate y que signos de alarma pueden orientar la urgencia de su necesidad de atención.
  • Información específica respecto a ejercicio físico, alimentación y en caso de uso de oxigeno domiciliario.
Por otra parte, es necesario entregar a los pacientes los objetivos que ellos pueden lograr cuando la enfermedad está bien controlada. Para la mayoría de los pacientes resulta razonable esperar:
  • Estar libres de síntomas día y noche.
  • No tener restricciones de actividades, incluyendo deportes.
  • Alcanzar la mejor función pulmonar posible.
  • Una adecuada observancia terapéutica
En estos pacientes es fundamental establecer "un plan de acción", entendiendo por este un conjunto de instrucciones prescritas al paciente con Enfermedad Pulmonar Crónica (Asma o EPOC) para su uso en el manejo del deterioro y los síntomas de estas. Es personalizado en función  de la gravedad del problema de salud, e informa al paciente sobre cómo y cuándo modificar la medicación y cuándo acudir al médico/enfermera en respuesta a un empeoramiento de su EPOC o Asma. Un plan de acción idealmente debe contener 4 componentes:
1.   Cuándo aumentar el tratamiento (niveles).
2.   Cómo aumentar el tratamiento.
3.   Durante cuánto tiempo.
4.   Cuándo solicitar ayuda al médico.
Para garantizar el éxito de un plan de acción es fundamental hacer un correcto seguimiento de las recomendaciones y aprender a conocer los síntomas previos a la aparición de una crisis, superando la creencia errónea de que las agudizaciones en estas patologías son agudas y ocurren de repente.
Incluimos a continuación información de interés para pacientes sobre esta patología, se remarca el interés de que esta información sea previamente conocida y valorada por los profesionales que la prescribimos. Pues esto nos ofrece habilidades en la comunicación y la instrucción con nuestros pacientes... ver en más información

ASMA:
EPOC -Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica:

lunes, 17 de febrero de 2014

(ANÁBASIS, PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA INTEGRADORAS) Mi médico me dice que no tengo nada

Síntomas clínicos sin explicación orgánica
La idea de este post surgió a raíz de un hilo de debate en uno de los grupos de Facebook donde médicos de diferentes especialidades comparten sus inquietudes, dudas, conocimientos, descubrimientos... ya sea en forma de posts en sus blogs, noticias, artículos de impacto... Un compañero neurólogo anunciaba que iba a dar una sesión clínica titulada: “Síntomas clínicos sin explicación orgánica, un reto permanente, estrategias de diagnóstico y tratamiento”. Interpelaba al público directamente, preguntando si teníamos pacientes así en nuestras consultas, por lo que se sucedieron una serie de interesantes comentarios por parte de diferentes especialistas.
Estos casos, estimados entre un 10-30% en las consultas de Atención Primaria, además de suponer un ingente gasto sanitario, conllevan un riesgo evidente para los propios pacientes que son sometidos a infinidad de pruebas diagnósticas y a multitud de tratamientos farmacológicos o no, de todo tipo y de dudosa efectividad. No es tan raro realizar un cateterismo o una fibrinolisis de urgencia a estos pacientes, o someterles a intervenciones quirúrgicas nada banales. Esto lo hemos podido ver desde diferentes perspectivas como médicos especialistas.
Y tan pernicioso como estas situaciones descritas, son las expectativas que se generan en médicos y pacientes, y la frustración consecuente de ambas partes cuando los hallazgos son negativos y se vuelve al punto de partida con los mismos resultados y la sensación de tiempo perdido. En este momento tan cargado de emociones negativas muchos médicos optan por dos opciones no excluyentes entre sí: dar al paciente de alta y/o derivarle a la consulta del psiquiatra “porque están todas las pruebas bien y yo no le encuentro nada”.
¿Cómo lo vemos los psiquiatras desde nuestro lado?
Desafortunadamente cuando recibimos el caso tras todo el periplo de pruebas y tratamientos, y la frustración ante la ausencia de hallazgos, el paciente suele acudir enfadado, desencantado con la medicina moderna súper tecnificada que tanto promete y tan poco le ha cumplido; y además con la incómoda sensación de que se le tilda de mentiroso o lo que es casi peor, de loco.
Con este punto de partida tenemos nuestras opciones bastante complicadas, puesto que no es un buen comienzo para la necesaria relación médico-paciente. Este tipo de situaciones son un terreno abonado para que los pacientes den el definitivo paso hacia otras prácticas alternativas, como ya explicábamos hace unos meses en el blog.
Sin duda el dualismo cartesiano ha hecho mucho daño no sólo a la Psiquatría, sino también a la Medicina en su conjunto. Los médicos de todas las ramas parecen haber olvidado que cuerpo y mente están íntimamente conectados. Conocemos que existen aspectos psicológicos de las enfermedades físicas, síntomas mentales de enferemdades físicas y síntomas físicos de las enfermedades mentales. Nos pasamos el día utilizando términos como “orgánico”, “funcional”... en una tendencia poco efectiva de atomizar el cuerpo por órganos que nos lleva a perder la perspectiva global. Pero aunque persistamos en nuestra tendencia organicista, los problemas no desaparecen, y los pacientes siguen experimentando sus complejos síntomas por lo que parece necesario dedicar un tiempo a darle un par de vueltas al asunto.
Aspectos clave:
  • Que no aparezca en las pruebas complementarias no quiere decir ni remotamente que no esté ocurriendo nada alterado en la fisiología corporal. Estamos aún muy lejos de tener la capacidad de visualizar lo que pasa por dentro con tanta precisión. Además hay varios ejemplos en la historia de la medicina acerca de enfermedades que se asociaban al estrés, o a aspectos psicológicos. Esto sucedía con las úlceras y gastritis, hasta que en los años ochenta se descubrió la implicación de una bacteria llamada Helicobacter pylori, lo que nos lleva a poder tratarlo de una manera efectiva.
  • Siempre tener en cuenta el principio de no maleficiencia (primum non nocere): aunque tengamos disponibles tratamientos o pruebas complementarias invasivas que podrían aportar más datos, si se han descartado razonablemente síntomas de gravedad o emergencia, hacer caso a la experiencia, intuición, o juicio clínico, que es una herramienta fundamental en la práctica clínica. Aunque temamos a veces decepcionar a los pacientes, la honestidad es una cualidad que siempre es aprecidada por todos tarde o temprano.
  • No es nuestro trabajo juzgar los síntomas de los pacientes en términos de veracidad. Los pacientes nos vienen contando que les duele la cabeza, que se marean, que se sienten fatigados... Y esto es independiente de que le encontremos una explicación conocida o no. Los psiquiatras hablamos a veces de la “vivencia del síntoma”, que es la particular forma que el paciente tiene de afrontar o sobrellevar aquello que está expresando verbalmente. En esto influirán aspectos como su personalidad, sus experiencias vividas, aprendizaje, cultura... Pero no habla de verdad o mentira, términos demasiado simples que no tienen cabida en la complejidad de enfermar, y que preferimos dejar para los tribunales (entre ellos el tribunal médico, que no la consulta).
  • A nadie le gusta pasarse la vida de médico en médico o de servicio de urgencias en servicio de urgencias. Si una persona está sana en todos los sentidos de la palabra, preferirá pasar su tiempo con su familia, amigos, trabajo, disfrutando de sus aficiones... Y si no es así algo está sucediendo más o menos explícito y debemos pensar que esa persona es merecedora de nuestra atención y ayuda si está en nuestra mano. No sirve de nada personalizar la situación y elucubrar acerca de manipulaciones sin sentido.
¿Qué hay en muchas ocasiones tras los síntomas sin explicación orgánica?
La mayoría de las personas hemos tenido experiencias somatizadoras a lo largo de nuestra vida. Ante situaciones de estrés como puede ser un examen, una entrevista de trabajo, etc. las naúseas, tensión muscular, dolor de cabeza, sudores, estreñimiento o diarrea suelen acompañarnos en estos trances.
Pero además de estos fenómenos circunscritos a situaciones muy concretas, hay un tipo de lo que podríamos llamar personalidad con un rasgo muy marcado de hipersensibilidad en el plano emocional. Estas personas encuentran grandes dificultades en gestionar esa mayor cantidad de emociones que perciben, y cuando su entorno o circunstancia vital concreta no les permite expresarlas de una forma consciente y verbal, dichas emociones encuentran su puerta de salida al exterior a través de esos síntomas físicos. Podríamos decir que “hablan a través del cuerpo”.
Alguien comentaba que la crisis está trayendo un aumento de estos casos. Más que el que la crisis los genere, entendemos que la crisis precipita esas situaciones en las que la vida de las personas se complica, y pone en jaque el asunto de lidiar con nuestros recursos mentales. Este tipo de problemas ha existido siempre y médicos de diferentes orientaciones se encargaron de estudiarlos, entre ellos el padre de la neurología Charcot. Era la denominada histeria, que aunque ya no aparezca su nombre en los manuales de medicina sigue existiendo entre nosotros como fenómeno clínico. El problema es el matiz peyorativo que ha alcanzado esta palabra, que no es sinónimo de mentiroso y manipulador, sino de personalidad hipersensible. Como cualquier cualidad tiene su cara y su cruz: el que es hipersensible vive con más intensidad los aspectos negativos de la vida, pero también los positivos. Gracias a las personas hipersensibles disfrutamos de excelentes manifestaciones artísticas, movilizan masas para causas de justicia social, y suelen ser excelentes relaciones públicas.
Aunque el nombre que le otorguemos sea lo de menos, las palabras son una herramienta terapéutica enorme en estos casos. Los psicoterapeutas bien lo sabemos. Pero la buena comunicación no debe ser sólo patrimonio de la psicoterapia. Cualquier médico en su consulta, tras haber descartado patologías físicas graves o urgentes, y sospechando factores emocionales como precipitantes o perpetuadores puede recurrir a solicitar la valoración por el psiquiatra y quizá llevar el caso de manera conjunta. Como ya dijimos: “le envío al psiquiatra que no le encuentro nada en las pruebas” nos va a llevar a un callejón sin salida. ¿Qué os parece esta otra opción?: “las pruebas que quería hacerle para garantizar que su salud física es razonablemente buena han salido bien, sin embargo, el que los síntomas continúen podría hacernos pensar que a veces la ansiedad, o problemas emocionales se manifiestan de esta forma, ¿qué le parece si la derivara a un compañero especialista en estos temas, que es el psiquiatra, para que le oriente acerca de cómo manejarlo?”.
De esta manera enviamos el mensaje al paciente de que entendemos que sufre y lo pasa mal, y ponemos a su disposición lo que juzgamos que podemos poner. Eso es lo que verdaderamente es exigible en la profesión médica. Como hemos dicho, la complejidad de estos casos es enorme, y por supuesto no creemos que simplemente antidepresivos o ansiolíticos van a ser la solución, por lo que ante la duda es mejor abstenerse de prescribirlos.

Como sacar anillo en dedo hinchado ( SAPU Dr. Juan Solorzano)

[Cur Opin Pediat] Tto sintomático de resfriado en niños

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24310449
Tto sintomático de resfriado en niños→Ante ausencia de estudios de eficacia, no se puede recomendar [Cur Opin Pediat]

Paciente con blefaritis crónica resistente a ttos oftalmológicos habituales [Enf Infecc Microbiol Clin]

blefaritis crónica

Paciente de 16 años de edad que acude a la consulta de oftalmología por un cuadro clínico inicial de blefaritis crónica que no responde a los tratamientos empíricos habituales. La paciente fue valorada por el oftalmólogo, que realizó una exploración biomicroscópica con lámpara de hendidura.

( Red Gdps) Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica

Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica
Acaba de salir publicado el Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica, realizado por representantes de las principales sociedades relacionadas con estas patologías. Así estuvo representada la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.), el Grupo Español de Estudio de la Nefropatía Diabética (GEENDIAB), la  Red de Investigación Renal (REDinREN),  la Sociedad Española de Diabetes (SED),   y por último y por nuestra presidenta la Dr Sara Artola, la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria (redGDPS),.
La enfermedad renal crónica (ERC) es una complicación habitual en la evolución de la diabetes (DM) en general y en la diabetes tipo 2 (DM2) en particular. Según señalan, el estudio Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica en España –EPIRCE– encontró que alrededor del 10 % de la población padecería este trastorno. Por otro lado, se ha estimado que el 27,9% de los individuos con DM2 en nuestro país tendrían algún grado de ERC y que entre el 27-43% de los DM2 de nuestro entorno tendrían microalbuminuria. Una situación que les haría especialmente propensos a presentar insuficiencia renal crónica (IRC) con el tiempo (7 años de media). De la misma forma, el 22% de los individuos con DM2 en nuestro país presentarían una disminución del filtrado glomerular (FG) por debajo de 60 ml/min/1,73 m2. Todo ello haría de alguna manera a la DM2  responsable del 24,7% del tratamiento sustitutivo renal en España.
Además, el binomio DM2-ERC es causa de morbimortalidad cardiovascular en quien lo padece, pues tanto la microalbuminuria como el FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2 son considerados como un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) y de lesión subclínica de los órganos diana, por diferentes organismos internacionales (JNC…). Y recientemente, se ha considerado a  la ERC como un equivalente coronario por las Guías Europeas.
En este documento, dado que la prevalencia de ERC oculta o no diagnosticada es muy elevada, recomienda determinar anualmente en todos los DM2 la función renal, con la estimación de la FG y la albuminuria. Para ello se recomienda la utilización del FG mediante la fórmula del Chronic Kidney Disease Epidemiology –CKDEPI–. En este sentido, según la GPC de la Kidney Disease Global Outcomes (KDIGO) la ERC se definiría como el mantenimiento al menos 3 meses de un 60 ml/min/1,73 m2 y/o de lesiones renales estructurales (alteraciones histológicas) o funcionales (albuminuria, las pruebas de imagen…) que pudieran ser causa de un disminución del FG. La clasificación de la ERC se basa, siguiendo la actual revisión de la KDIGO, según los estadios de FG  y de albumuria.
En los DM2 con ERC el tratamiento de la HTA permite reducir la PA, prevenir las complicaciones cardiovasculares y prevenir o retrasar la progresión de la ERC. Recomendando por ello límites de PA inferiores 140/90 mmHg, sea estos DM2 o no, siguiendo las recomendaciones de la última Guía Europea sobre Hipertensión Arterial. Siendo este umbral más flexible en personas  mayores (140-150 mmHg).
Al considerarse la ERC como equivalente coronario, obvia la utilización de tablas de riesgo y  hace necesario un objetivos de c-LDL inferior a 70 mg/dl o  reducir el valor de LDL-c el 50 % si el objetivo previo es inalcanzable. El fármaco de elección sería la estatina, aunque proponen si es preciso, su asociación con ezetimiba (un estudio al respecto).  En estos casos la dosis de simvastatina y de pravastatina debe reducirse si la FG inferior 30 ml/min, no así con la atorvastatina y fluvastatina, dado su poca eliminación renal. Señalan, tener precaución con la pitavastatina.
En cuanto a los antiagregantes, la KDIGO aconseja la utilización de estos fármacos si el riesgo de sangrado no supera el beneficio en la prevención macrovascular. Algo complicado pues el DM2 con ERC tienen mayor riesgo de sangrado, por ello es prioritario  mantener la PA controlada.
En el tratamiento de la hiperglucemia en los DM2 con ERC, la HbA1c, a pesar de sus limitaciones (factores como la uremia, la anemia, las transfusiones, la eritropoyetina, interfiere en su determinación), sería el parámetro de referencia para el control metabólico.
El individuo con DM2 y  ERC tiene mayor riesgo a la hipoglucemia por la excreción renal de la mayoría de fármacos hipoglucemiantes. El tratamiento intensivo aumenta el riesgo de hipoglucemia grave en estos pacientes, por todo ello, en estas personas hay si cabe mayor necesidad de individualizar los objetivos de la HbA1c.  Si bien es cierto que dada la falta de evidencias no existe una estratificación de  objetivos de HbA1c según la FG o el aclaramiento de creatinina. Con todo en la DM2 de corta evolución sin comorbilidad, con escaso riesgo de hipoglucemia y larga esperanza de vida el objetivo que se propone se encontraría entre  6,5-7%. Con todos estos factores en sentido inverso la HbA1c se recomienda entre 7,5-8%. Y en los ancianos frágiles al 8,5%.
Se repasan para ello todos los fármacos hipoglucemiantes comercializados en nuestro país, dando unas pautas para su utilización en el DM2 que tiene a su vez ERC.
Se trata por tanto de un consenso, de una declaración sin metodología de GPC, que aborda de forma clara y concisa lo necesario para el manejo de estas personas. Un buen documento para utilizar y conservar.

Gómez-Huelgas R1, Martínez-Castelao A2, Artola S3, Górriz JL2, Menéndez E4; en nombre del Grupo de Trabajo para el Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Treatment of type 2 diabetes mellitus in patients with chronic kidney disease. [Article in Spanish]. Med Clin (Barc). 2014 Jan 21;142(2):85.e1-85.e10. doi: 10.1016/j.medcli.2013.10.011. Epub 2013 Nov 21.