miércoles, 28 de mayo de 2014

( Sesiones San Blas) Cuidados pie diabetico

http://sesionessanblas.blogspot.com.es/2014/05/pie-diabetico-su-cuidado-con-luna.html
A camino largo, paso corto. Refrán
Hoy ha venido Esther (Universidad Miguel Hernández Departamento de Psicología de la salud) y nos ha abierto las puertas al abordaje podológico del pie diabetico. Ya habíamos trabajado con ella, pero ha sido mejor hoy cuando de forma clara y concisa nos ha planteado que hacen de bien en su unidad con los pacientes diabéticos, cual es su seguimiento y como plantean su cuidado y atención. Hemos repasado la exploración del pié diabético (ver vídeos) y nos ha ofrecido de nuevo su colaboración para la valoración podológica de pacientes  mayores de 65 años en el Centro Social Comunitario 2 "Isla de Cuba". Puedes seguir su blog "un pie en la luna" aquí.@unpienlaluna
Para los que nos quedamos a recoger, Esther nos explicó el uso de los fieltros y apósitos de descarga, indicándonos dos referencias a la hora de obtener este material (Herbitas; Podoservice). Al mismo tiempo planteamos la posibilidad de hacer un taller con pacientes sobre el cuidado de los pies.

( Docencia Calviá) MIgraña crónica


( Viletanos) Incontinencia urinaria

 http://viletanos.blogspot.com.es/2014/05/140508-incontinencia-urinaria.html
El Dr Pascual (Urólogo del Hospital Universitario Son Espases), nos presentó la siguiente sesión sobre la Incontinencia Urinaria (IU), utilizando como material las nuevas guías "Pautas de Actuación y Seguimiento" (antiguas Guías de Buena Práctica Clínica) patrocinadas por la Organización Médica Colegial (OMC) y el Ministerio de Sanidad.

Puntos Clave:

  • La incontinencia urinaria es 2-4 veces más prevalente en mujeres que en hombres.
  • En el año 2002 la International Continence Society, definió la IU como cualquier queja de pérdida involuntaria de orina. 
  • Es un problema médico y social creciente debido al envejecimieno de la población, siendo considerado como uno de los síndromes geriátricos.
  • El Médico de Familia tiene entre sus funciones el despistaje oportunista de la IU, su evaluación inicial, el abordaje conservador de los casos no complicados y la remisión a atención hospitalaria de los casos graves.
Enlaces de Interés:

( Docencia Alto Palancia) Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio.

Os dejamos el enlace de la Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio del SNS 2014.Os recomendamos sobre todo revisar las recomendaciones que se hacen en cuanto al tratamiento con hierro,yodo,acido fólico y vitaminas durante el embarazo.

martes, 27 de mayo de 2014

( Docemcia Caviá) Revisión bibliográfica del Selenio y su importancia en la salud.


Tweets de hoy.

(Ann Intern Med) Recomendaciones del USPSTF para el cribado del VHB en adolescentes (no embarazadas) y adultos

(NICE) Opioides en paliativos Actualización de la evidencia.

(Ann Intern Med) Recomendaciones del USPSTF para el cribado del VHB en adolescentes (no embarazadas) y adultos  

Análisis del rechazo a la vacunación y sus causas

(JAMA Intern Med) ¿Venlafaxina para tratar los síntomas de la menopausia? OJO a las variables del estudio

(CMAJ) La exposición fetal a AINE no se asocia a un ↑ de los abortos espontáneos Est Observ 

lunes, 26 de mayo de 2014

( El desembarco de la flota) El diagnóstico a través de la imagen en dermatología


Diagnóstico a través de la imagen dermatología from msanchezpi
Tras la sesión “Lesiones elementales”,  punto de partida de este pequeño “plan de formación en dermatología”, os presento la que me ha tocado realizar a mí, el diagnóstico a través de la imagen: “test” previo al resto de sesiones que versarán sobre los temas dermatológicos más prevalentes en Atención Primaria (AP).
La sesión está elaborada a partir de fotografías realizadas en la consulta ambulatoria de Dermatología: una consulta en la que desembocan derivaciones de todos los centros de salud del Área VI de Murcia, tanto de sus médicos de familia como de sus pediatras.
Las fotos se han realizado con un simple móvil, por lo que la definición de sus imágenes podría ser mejorable, pero tienen la riqueza de reflejar la realidad que los dermatólogos reciben desde AP. Para suplir esta falta de resolución o para ampliar la revisión de las diferentes formas clínicas de una misma enfermedad sobre la piel, se han añadido algunas imágenes encontradas en otras sesiones o en internet. Pero todas las diapositivas muestran al menos, una fotografía realizada con mi móvil, como señal de “identid
Las lesiones fotografiadas no se pueden palpar (cosa que me parece importante) y tampoco conoceréis la anamnesis que se le realizó al paciente, pero posiblemente en la mayor parte de casos, una imagen “valga más que mil palabras”.
Las diapositivas no tienen ningún orden preestablecido, lo que ha servido durante la sesión oral, para enriquecerla con el diagnóstico diferencial,  tal y como hacemos en la realidad de nuestras consultas.
El diagnóstico final que se ha reflejado, ha sido el diagnóstico CLÍNICO del dermatólogo al que yo acompañaba en consulta.
Por último, quiero agradecer a todos estos pacientes su  colaboración, ya que han aceptado con paciencia ser fotografiados por mí.
Espero que esta sesión sea de utilidad a mis compañeros y a todos los médicos de AP, que trabajáis enfrentándoos día a día a un alto grado de incertidumbre, también para el diagnóstico de los problemas de piel de vuestros pacientes.
Concha Escribano
Médica de Familia. CS Vistalegre La Flota
 

sábado, 24 de mayo de 2014

( Viletanos) Síndrome de Apnea-Hipopnea del Sueño

 http://viletanos.blogspot.com.es/2014/05/100514-sindrome-de-apnea-hipopnea-del.html
Julio Olsen (R4 MFyC) nos habla del Síndrome de Apnea-Hipopnea del Sueño (SAHS), trastorno infradiagnosticado en un 90% y en el que el médico de Atención Primaria ocupa un lugar privilegiado para detectarlo. No tratar a estos pacientes supone un gasto 3-4 veces superior a tratarlos. Una adecuada formación y sensibilización de los profesionales contribuiría a mejorar dicha situación.

Puntos Clave:

  1. El SAHS se caractriza por episodios recurrentes de limitación del flujo aéreo por colapso de la vía superior, durante el sueño.
  2. Se ha relacionado con una mayor prevalencia de HTA, arritmias nocturnas, insuficiencia cardiaca, resitencia a la insulina, diabetes mellitus, accidentes cerebrovasculares y fibrilación auricular.
  3. La tríada clínica consta de roncopatía crónica, apneas observadas e hipersomnia diurna. 
  4. El diagnóstico se sospecha a través de la historia clínica y la exploración física, aunque se utiliza junto con el índice de apneas-hipopneas medido en la polisomnografía.
  5. Las medidas higiénico-dietéticas son el primer eslabón en el tratamiento. En los casos moderados-graves se considera de elección el tratamiento con los aparatos de presión contínua.
Enlaces de Interés:

miércoles, 21 de mayo de 2014

( URGENCIAS BIDASOA ) Absceso periamigdalino

* Datos del paciente: Varón de 80 años.
* Antecedentes Personales: HTA. Hipercolesterolemia. Adenocarcinoma de próstata diagnosticado en 2008. Nunca ha fumado. Es independiente para las actividades de la vida diaria.
* Tto. habitual:- Doxazosina 4 g; Amilorida/Hidroclorotiazida 5/50 mg; Verapamilo 240 mg; Fluvastatina 40 mg.
* Motivo de Consulta: Odinofagía y voz gangosa de 2 días de evolución.
* Anamnesis: Refiere dolor de garganta de una semana de evolución sin tos ni expectoración. Sin fiebre ni otra sintomatología acompañante.
* Exploración física: PA 144/75  mmHg, FC 97 lpm, Tª 37.5ºC, SO2 100%. En exploración orofaríngea se aprecia edema de paladar blando izquierdo, hipertrofía e hiperemia amigdalar, úvula centrada. Adenopatías submandibulares bilaterales, sin adenopatías supraclaviculares ni axilares. Auscultación cardíaca y pulmonar normal. Abdomen anodino.
Pruebas complementarias: -valorado en urgencias por ORL: se objetiva inflamación lateral izquierda y retrofaringea alta. Se solicita TC de cuello: imagen sugestiva de absceso periamigdalino con abscesificación incipiente.
* Diagnóstico de presunción: El diagnóstico de presunción en el ambulatorio fue una complicación de infección amigdalar o una patología tumoral no conocida.
* Tratamiento: El paciente fue ingresado para control de evolución y recibir tratamiento antibiótico endovenoso con Amoxilicila-Clavulanico + Metronidazol.
* Evolución: favorable, recibió el alta en 4 días.
* Diagnóstico final: Flemón periamigdalino

* Señala los motivos por los cuales has elegido presentar este caso clínico: Representa el paso por toda la cadena asistencial, desde la llegada del paciente a la consulta del médico de familia con una patología aguda y la posterior valoración en el Sº de Urgencias y el manejo final por parte del especialista.
Comentario: la odinofagia que asocia TRISMUS es sugestiva de ABSCESO PERIAMIGDALINO:
Absceso periamigdalino
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( Viletanos) Síndrome de Brugada

http://viletanos.blogspot.com.es/2014/05/140505-sindrome-de-brugada.html?utm_source=feedburner&utm_medium=email&utm_campaign=Feed:+Viletanos+%28VILETANOS%29
Víctor Liñeiro Cantero (R2 MFyC) nos presenta el siguiente caso clínico, en el que a un paciente de 41 años atendido en urgencias por un absceso periodontal acompañado de fiebre, se descubre ciertas alteraciones en el ECG, previamente normal.

Puntos Clave:

  1. El síndrome de Brugada en una enfermedad eléctrica del corazón, poco frecuente, genéticamente determinada y causada por mutaciones en el gen del canal de sodio cardiaco.
  2. El diagnóstico se efectúa normalmente por el electrocardiograma, aunque existen casos dudosos que precisan una prueba de provocación con un fármaco para poner de manifiesto la enfermedad.
  3. Los afectados por este síndrome pueden estar en riesgo de presentar arritmias peligrosas por lo que es imprescindible realizar un estudio cardiológico completo.
  4. En los pacientes sin síntomas que tienen un ECG normal o dudoso en reposo (sólo presentan el ECG alterado durante la prueba de provocación) el riesgo de arritmias es muy bajo por lo que no está indicado el tratamiento.
  5. Los pacientes con síndrome de Brugada que han tenido pérdida de conciencia en relación con la enfermedad o arritmias malignas, son de alto riesgo y para ellos existe un tratamiento muy eficaz que es el desfibrilador automático implantable.
Víctor Liñeiro Cantero (R2 MFyC) nos presenta el siguiente caso clínico, en el que a un paciente de 41 años atendido en urgencias por un absceso periodontal acompañado de fiebre, se descubre ciertas alteraciones en el ECG, previamente normal.

Puntos Clave:

  1. El síndrome de Brugada en una enfermedad eléctrica del corazón, poco frecuente, genéticamente determinada y causada por mutaciones en el gen del canal de sodio cardiaco.
  2. El diagnóstico se efectúa normalmente por el electrocardiograma, aunque existen casos dudosos que precisan una prueba de provocación con un fármaco para poner de manifiesto la enfermedad.
  3. Los afectados por este síndrome pueden estar en riesgo de presentar arritmias peligrosas por lo que es imprescindible realizar un estudio cardiológico completo.
  4. En los pacientes sin síntomas que tienen un ECG normal o dudoso en reposo (sólo presentan el ECG alterado durante la prueba de provocación) el riesgo de arritmias es muy bajo por lo que no está indicado el tratamiento.
  5. Los pacientes con síndrome de Brugada que han tenido pérdida de conciencia en relación con la enfermedad o arritmias malignas, son de alto riesgo y para ellos existe un tratamiento muy eficaz que es el desfibrilador automático implantable.

martes, 20 de mayo de 2014

( Servicio de Medicina Interna del Hospital de León) Neumonía por Legionella.


imagenEl 19 de mayo de 2014 la Dra. Cristina Ferrero Sanz (R2 MI) dio la sesión bibliográfica de los lunes sobre la neumonía por Legionella.
Repasó desde la epidemiología al tratamiento. Nos recordó que es la 4ª causa de neumonía adquirida en la comunidad, que tiene una clínica muy inespecífica y que para su diagnostico es fundamental la sospecha. Debemos tenerla en cuenta al tratar una neumonía.
Su presentación se puede ver en el siguiente enlace.

( Viletanos) Síndrome de Wallenberg.

Paciente de 69 años que tras un episodio de mareo con giro de objetos y vómitos inicia tratamiento con sulpirida 50mg x 8horas. A las dos semanas persistía la sintomatología inicial, añadiéndose cefalea holocraneal y marcha inestable... Julia Pavón Fraile (R4 MFyC) nos presenta el siguiente caso como introducción a la sesión clínica.

Puntos Clave:

  1. El síndrome de Wallenberg pertenece a los síndromes alternos del tronco y es producido por la oclusión de la arteria cerebelosa póstero-inferior.
  2. Entre síntomas más característicos destaca la hipoalgesia contralateral de tronco y extremidades por afectación del haz espino-talámico.
  3. Es muy importante realizar una buena exploración neurológica de los pacientes para llegar a un diagnóstico precoz.
http://viletanos.blogspot.com.es/2014/05/140428-sindrome-de-wallenberg.html 
Enlaces de Interés:

miércoles, 14 de mayo de 2014

( Salud comunitaria) Mejorando la salud de una población: la experiencia de Wakefield con el modelo de activos para la salud.

La historia de Wakefield
Una localidad ha comenzado un proceso de trabajo local en salud. El punto de partida es sencillo: se generan alianzas y trabajo coordinado entre los diferentes sectores que trabajan en el territorio y se establecen un plan local de salud con objetivos comunes y con actuaciones compartidas entre ellos. En la misma mesa de trabajo, planificando y actuando conjuntamente, se sientan Servicio Sanitario (Atención Primaria), Salud Pública y el Ayuntamiento. Es un ejemplo de gobernanza local en salud o de trabajar con microsistemas locales de salud donde el protagonismo de los agentes de salud (y de las actuaciones) está repartido entre sector sanitario y no sanitario.
Estamos en el Reino Unido y la herramienta que se utiliza para detectar las necesidades (los déficits) es el Joint strategic needs assessments (JSNAs). Salud Pública, los técnicos locales de salud pública tienen un papel metodológico clave en los análisis de situación local de salud, señalar indicadores de salud, establecer técnicas para priorizar intervenciones y revisar evidencias y evaluar las intervenciones que se lleven a cabo.
Bien. Se detectan una serie de necesidades y se genera durante un tiempo una serie de actuaciones pero en las evaluaciones finales se observa que aunque han mejorado algunos indicadores de salud y bienestar persisten desigualdades en salud entre diferentes zonas del distrito. “La forma en que Wakefield desarrolla sus servicios y programas no ha servido para prevenir la brecha que existe entre las zonas más privilegiadas y las zonas más deprimidas

La necesidad de otra mirada
“La coproducción es el desarrollo de servicios públicos en una relación de igualdad y reciprocidad entre los profesionales, la gente que utiliza los servicios, sus familias y vecindarios”.
Pese a la inversión en programas y actuaciones, el equipo de trabajo hace una reflexión más que interesante: “es necesaria una aproximación más sistemática para reforzar la participación de la comunidad dentro de las estrategias locales de trabajo, a niveles de distrito y a nivel de vecindario, moviéndose más allá de consultas rutinarias breves y generar procesos de participación con individuos y grupos que sirvan para definir problemas y desarrollar soluciones en la comunidad“.
Es decir, primer punto: se plantea continuar el proceso de trabajo coordinado pero con una integración clara de la ciudadanía en el proceso.
El segundo punto es tener en cuenta que la mirada basada en los problemas no es suficiente. Andrew Furber, Director de Salud Pública del Distrito de Wakefield plantea lo siguiente: “Tradicionalmente los servicios públicos tienden a focalizarse en los problemas y las deficiencias de la comunidad con proyectos y proveedores tratando de solventar problemas y dificultades. En el desarrollo de una nueva visión de salud pública el foco necesita desplazarse desde un modelo de déficits a un modelo de activos de salud”
Wakefield, salud positiva y el modelo de activos para la salud
“La identificación de activos y las metodologías que empleamos no es sólo en realizar un mapeo de activos de la comunidad (aunque el registro y la comprensión de estos sea importante). Identificar y mapear activos es sólo una de las primeras fases del proceso que lleva a conectar y movilizar estos activos
Una vez planteado que era necesaria una reorientación en la forma de trabajar en el ámbito local, el distrito de Wakefield hace una apuesta fuerte por este modelo. Comienza un proceso de formación intenso, conjunto, entre los diferentes agentes de salud del territorio y apostando por la generación/potenciación del grupo colaborativo. Formación conjunta, teniendo en cuenta que puede aportar cada sector en el proyecto, poniendo un acento importante en procesos participativos y desde una mirada de salud positiva con el modelo de activos para la salud.
El resto del documento plantea la experiencia del distrito de Wakefield en desarrollar un modelo de desarrollo comunitario desde la perspectiva de los activos de y para la salud y las diferentes fases para el mismo. Se describe el proceso de trabajo desde la metodología de activos señalando las diferentes fases: desarrollo y planificación inicial del proyecto, metodología e identificación de los activos de la comunidad, análisis de los activos identificados, conexión de los activos, dinamización y puesta en marcha de proyectos de intervención.
El documento es muy explicativo en la descripción de dichas fases (identificación de las comunidades, elección del tema, metodologías empleadas para identificar los activos, modelo téorico empleado para el análisis y categorización de activos, comparación entre los activos recogidos y los déficits identificados en el JSNAs, dinamización y conexión de activos, etc…).
En resumen, una de las mejores lecturas de este año. Los marcos teóricos de las metodologías de activos para el desarrollo comunitario combinada con la experiencia práctica y real  de trabajo en una comunidad y con ejemplos muy claros de cómo trabajar en el ámbito local, de forma intersectorial, desde la mirada de déficits y sobre todo de las riquezas de una comunidad.

( Redgedaps) No existe riesgo de pancreatitis con los derivados incretínicos


http://redgedaps.blogspot.com.es/
El tema de los efectos secundarios a largo plazo de los derivados incretínicos aún sigue dando de sí. Se va clarificando el escenario, pero aún quedan puntos grises que necesitan despejarse con nuevas evidencias.
El tema de las pancreatitis es algo que preocupa. Los factores de riesgo relacionados con las pancreatitis son la litiasis biliar, la ingesta de alcohol, la obesidad, la diabetes tipo 2 (DM2), la edad, la raza negra y el tabaquismo. Si bien es cierto que algunos medicamentos pueden estar relacionados con su aparición. Así, en este sentido, se ha apuntado a los derivados incretínicos, tipo análogos Glucagon-like peptido-1 (GLP-1) y los inhibidores de la dipeptidyl peptidasa-4 (DPP-4). Ambos están posicionados en el segundo escalón de tratamiento en la mayoría de guías de práctica clínica (GPC).
En el 2008 la US Food and Drug Administration (FDA) avisó de la asociación entre el exenatide y casos de pancreatitis (30 casos), en el 2009 lo mismo con sitaglitpina (88 casos). En el 2012 se dio la voz de alarma con el liraglutide (3,7 veces más frecuente). El tema se ha seguido en el 2013.
Los estudios anatomopatológicos en animales van desde inflamación de las células acinares, a la metaplasia ductal o neoplasias intraepiteliales, pero sus resultados son inconsistentes para sacar conclusiones. Las encuestas de vigilancia epidemiológica no muestran una relación potente entre los derivados incretínicos y el riesgo de pancreatitis.
De ahí este metaanálisis sobre estudios aleatorizados (ECA) y no aleatorizados (ECNA) de este tipo de sustancias.
Se incluyeron ECA, ECNA , cohortes prospectivas y retrospectivas, casos control que incluyeran derivados incretínicos (análogos GLP-1 o inhib DPP-4) y placebo, o modificación estilos de vida, u otros antidiabéticos orales (ADO), en pacientes adultos con DM2 y con una duración de al menos 12 semanas, y que se explicitaran los datos correspondientes a las pancreatitis producidas. 
La búsqueda se hizo en bases de datos Medline, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) y aquellos registrados por la FDA  hasta marzo del 2013.
Se encontraron 7432 documentos que tras el cribado quedaron en 468, a los que aplicando los criterios de inclusión, se redujeron a 55 ECA o 61 documentos, 3 estudios de cohortes, un estudio caso-control, y a los que se les añadió, en último momento, un importante estudio caso-control publicado en noviembre del 2013.
En total fueron  353 639 pacientes, 33 350 de ECA y 320 289 de estudios observacionales
La duración de los ECA fue de 12 a 107 semanas (media 26), en los que se observó 37 casos de pancreatitis ( en 33 227 pacientes) que significó una tasa cruda de eventos del 0,11%, lo que sugirió que estas sustancias no incrementaran el riesgo de pancreatitis frente a los controles, odds ratio (OR) 1,11 (IC 95% 0,57- 2,17).
Desglosado según el tipo de derivado incretínico se sugirieron parecidos resultados,  OR 1,05 (IC 95% 0,37 -2,94)  para los análogos agonistas GLP-1 frente control (29 ECA, 14.562 pacientes y 16 pancretitis), y un OR 1,06 (IC 95% 0,46 -2,45) de los inhibidores DPP-4 frente a control (28 ECA, 19.241 pacientes y 23 pancreatitis).
Según la duración del tratamiento, monoterapia o combinación, el tipo de sustancia,… tampoco se encontraron diferencias.
En tres cohortes retrospectivas (38 615 pacientes) en las que se documentaron 154 pancreatitis, 22 (0,3%) en el grupo de exenatide, 67 en el grupo de sitagliptina (0.4%), y 65 en el grupo control (0.4%), con una tasa cruda de eventos en general del 0,47%, tampoco sugirió un aumento del riesgo de pancreatitis.  El OR del exenatide fue de  0,9 (IC 95% 0,6-1,5) y de sitagliptina de 1.0 (IC 95% 0,7-1,3) frente a control.
Un estudio caso-control (268 561 pacientes, exenatide frente a control, con duración media de 3 años) con un riesgo moderado de sesgo, tampoco encontró una asociación significativa, OR 0,98 (IC 95% 0,69 -1,38).
En un caso, sin embargo, en un estudio caso-control (1269 casos frente a 1269 controles) con un riesgo de sesgo moderado sí que se mostró una asociación significativa de pancreatitis a los dos años OR 2,07 (IC 95%, 1,36-3,13). Otro, sin embargo, del estilo realizado en Italia (1003 casos frente a 4012 controles) no encontró relación, OR 0,98 (IC 95% 0,69-1,38).
Concluyen, que la incidencia de pancreatitis  en los pacientes que utilizan derivados incretínicos es baja, al tiempo que no encuentran que el uso de estas sustancias incremente el riesgo de padecer esta patología. Si bien es cierto, que faltarían estudios de calidad para afirmarlo categóricamente.

Li L1, Shen J, Bala MM, Busse JW, Ebrahim S, Vandvik PO, Rios LP, Malaga G, Wong E, Sohani Z, Guyatt GH, Sun X. Incretin treatment and risk of pancreatitis in patients with type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis of randomised and non-randomised studies. BMJ. 2014 Apr 15;348:g2366. doi: 10.1136/bmj.g2366.

( Viletanos) Síndrome Hemofagocítico

 http://viletanos.blogspot.com.es/2014/05/natalia-lorenzo-abril-r1-pediatria-huse.html
Natalia Lorenzo Abril (R1 Pediatría HUSE) nos presenta el siguiente caso atendido en urgencias hospitalarias. Se trataba de un lactante con fiebre sin foco, de 72 horas de evolución en tratamiento antibiótico y que presentaba un empeoramiento de su estado general..

Puntos Clave:

  1. Ante fiebre y hepatomegalias y/o citopenias, hay que pensar en el síndrome hemofagocítico (SHF).
  2. La leishmania es un potencial agente desencadenante o causante de SHF, especialmente en zonas endémicas.
  3. Se deben descartar inicialmente causas infecciosas, no siendo suficiente con las serologías, es necesario practicar la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
Enlaces de Interés:

martes, 13 de mayo de 2014

( FARMACIA HOSPITAL PARC TAULI) Insuficiencia Cardíaca (IC): Clasificación, diagnóstico y tratamiento.


Insuficiencia Cardiaca: Clasificacion, diagnostico y tratamiento from FarmaciaHospitalTauliç

Cerca del 1% de la población mayor de 40 años presenta insuficiencia cardíaca (IC). La prevalencia de esta enfermedad se dobla con cada década de edad y se sitúa alrededor del 10% en los mayores de 70 años. En España se producen cerca de 80.000 ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca cada año.
Los pacientes presentan las siguientes características: síntomas de IC, típicamente falta de aire o fatiga tanto en reposo como durante el ejercicio; signos de retención de líquidos, como congestión pulmonar o hinchazón de tobillos, y evidencia objetiva de una alteración cardiaca estructural o funcional en reposo.
A raíz de la reciente publicación de la guía europea en el 2012 y la guía americana en el 2013 sobre  IC, se presentó en el Servicio de Farmacia una sesión para actualizar conocimientos y estar al día de la clasificación, diagnóstico y las últimas novedades farmacológicas con el grado de evidencia para cada uno de los grupos farmacológicos que participan  en el tratamiento.
 

( Agora docente) ¿Conocemos bien el manejo de la migraña?


Migraña Manejo y Tratamiento from Unitat Docent de Medicina Familiar i Comunitària de Menorca

Ciertamente el manejo de la migraña es bastante complejo y amplio, nuestros paciente suelen consultar reiteradas veces por mismo motivo de consulta, por las limitaciones físicas, sociales y labores que aqueja esta enfermedad, de allí la importancia en conocer un correcto y práctico manejo de la misma.
De una manera muy resumida dejo estos puntos clave a considerar:
1. La migraña es un trastorno clínico frecuente que generalmente tiene un origen hereditario.
2. Las mujeres pueden ser más susceptibles a las migrañas debido a que los estrógenos aumentan los valores del oxido nítrico.
3. También puede deberse a la interacción entre la susceptibilidad del huésped y diversos desencadenantes.
4. En los pacientes con exploración neurológica normal, la evaluación de los signos y síntomas acompañantes del cuadro de dolor, llevan a la distinción clara entre migraña y otros tipos de cefalea. Hay que preguntar siempre por datos que apunten a la cefalea secundaria.
5. Debemos permanecer siempre alerta, ante la aparición de los denominados signos de alarma que deben implicar una actuación diligente y diferenciada.
6. Las opciones de fármacos disponibles para la preveción de la migraña han aumentado, sin embargo, los expertos coinciden en que todavía existe una necesidad urgente de fármacos más potentes.
7. El tratamiento no farmacológico de la migraña incluye las modificaciones en la dieta y los estilos de vida que sean pertinentes.
8. Los casos de migraña modera-grave requieren de tratamiento específico, con antimigrañosos y un manejo correcto. Son de elección siempre (salvo contraindicaciones) los triptanes.
9. En caso de crisis frecuentes o que afecten en gran medida la calidad de vida del paciente, procede el tratamiento preventivo.
 

viernes, 9 de mayo de 2014

( Intra Med News) Nueva definición clínica práctica de la epilepsia

 http://www.intramed.net/home.asp
Dres. Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A.
Epilepsia 2014, 1–8

Introducción

En 2005, un grupo de trabajo de la International League Against Epilepsy (ILAE) formuló definiciones conceptuales de “convulsión” y “epilepsia” (Tabla 1).
Tabla 1. Definición conceptual de convulsión y epilepsia –informe de 2005

Una convulsión epiléptica es la aparición transitoria de signos y/o síntomas debidos a actividad neuronal excesiva o hipersincrónica en el cerebro.

La epilepsia es un trastorno cerebral caracterizado por la predisposición permanente a generar convulsiones epilépticas y por las consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales de este trastorno. La definición de epilepsia exige que ocurra por lo menos una convulsión epiléptica
Las definiciones conceptuales se pueden traducir con propósitos específicos a definiciones operativas (prácticas).

La ILAE encargó a un Grupo de trabajo que formulara una definición operativa para propósitos de diagnóstico clínico. Este artículo resume las recomendaciones del Grupo de trabajo. En diciembre de 2013, el Comité Ejecutivo de la ILAE adoptó las recomendaciones como posición de la ILAE.

La definición actual exige dos convulsiones no provocadas producidas con un intervalo mínimo de 24 horas.
Algunos especialistas reconocen la necesidad de estudiar las circunstancias con alto riesgo de convulsiones a futuro tras una primera convulsión no provocada.
Por ejemplo, un grupo de estudio Delphi de España votó, con gran consenso, a favor del tratamiento en cinco de siete situaciones hipotéticas tras la primera convulsión.
La decisión de tratar no equivale necesariamente al diagnóstico de epilepsia, pero puede ser considerada como un marcador de que se cree que el paciente tiene predisposición permanente para nuevas convulsiones. A la inversa, el diagnóstico de epilepsia no necesariamente exige tratamiento. Una definición debe coincidir con la manera de pensar de médicos y pacientes e incorporar otras consideraciones individuales a fin de contribuir a tomar decisiones terapéuticas.

Definición práctica de la epilepsia


Conceptualmente, existe epilepsia después de por lo menos una convulsión no provocada, cuando hay alto riesgo de otra, aunque el riesgo exigido actual es materia de debate.
Tras una convulsión aislada no provocada, el riesgo de otra es del 40–52%. Con dos convulsiones no febriles no provocadas, la posibilidad de sufrir otra es del 73%, con un intervalo de confianza (IC) del 95% del 59-87%, que aquí se representará como aproximadamente el 60–90%.

La definición de epilepsia como “dos convulsiones no provocadas” ha sido útil, pero es insuficiente en algunas circunstancias.

Para que la definición clínica práctica (operativa) de epilepsia concuerde con lo que los epileptólogos piensan sobre la epilepsia, el Grupo de trabajo de la ILAE recomienda ampliarla para incluir las circunstancias mencionadas en la tabla 2 y agrega un límite temporal a la definición.
Tabla 2: Definición operativa (práctica) de la epilepsia
La epilepsia es una enfermedad cerebral definida por cualquiera de los siguientes trastornos:
  1. Por lo menos dos convulsiones no provocadas producidas con más de 24 horas de intervalo entre cada una.
     
  2. Una convulsión no provocada y la probabilidad de otras convulsiones similar al riesgo general de recidiva (por lo menos el 60%) tras dos convulsiones no provocadas, producidas durante los 10 años siguientes.
     
  3. Diagnóstico de un síndrome epiléptico
Se considera que la epilepsia se resolvió en las personas que tenían un síndrome epiléptico dependiente de la edad, pero ya pasaron esa edad o aquéllas que no sufrieron convulsiones durante los últimos 10 años, sin tomar medicamentos anticonvulsivos durante los últimos 5 años
La enfermedad
Tradicionalmente se consideró la epilepsia como un trastorno o una familia de trastornos, más que como una enfermedad, para subrayar que está compuesta por muchas enfermedades y trastornos diferentes.
El término trastorno implica un problema funcional, no necesariamente permanente; mientras que el término enfermedad puede expresar (pero no siempre) un desarreglo más duradero de la función normal. El término “trastorno” no es bien comprendido por el público y reduce al mínimo la naturaleza grave de la epilepsia. La ILAE y el International Bureau for Epilepsy (IBE) acordaron recientemente que es mejor considerar a la epilepsia como una enfermedad.

Dos convulsions no provocadas
Sufre epilepsia el paciente que tuvo una convulsión y cuyo cerebro, por cualquier motivo, tiene una tendencia patológica y permanente a las convulsiones recurrentes. Esta tendencia se puede imaginar como un descenso patológico del umbral de convulsiones, en relación con las personas sin el trastorno. La definición comúnmente empleada de epilepsia (véase tabla 2) es por lo menos dos convulsiones no provocadas producidas con más de 24 horas de intervalo entre cada una.
Los términos “convulsión provocada” son sinónimo de “convulsión reactiva” o “convulsión sintomática aguda”.
La etiología no se debe confundir con los factores provocadores, ya que algunas etiologías producirán una tendencia permanente a sufrir convulsiones.

Las convulsiones reflejas recurrentes, por ejemplo en respuesta a los estímulos luminosos, representan convulsiones provocadas que se definen como epilepsia. Aunque las convulsiones sean provocadas, la tendencia a responder repetidamente a esos estímulos con convulsiones concuerda con la definición conceptual de epilepsia, ya que las epilepsias reflejas se asocian con la predisposición anormal y permanente a estas convulsiones.

La convulsión posterior a una conmoción cerebral, las convulsiones febriles o asociadas con la abstinencia de alcohol, son ejemplos de una convulsión provocada que no conduce al diagnóstico de epilepsia.
Los términos “no provocada” denotan la ausencia de un factor temporario o reversible que haga descender el umbral y produzca una convulsión en ese punto temporal.
Sin embargo “no provocada” es un término impreciso, porque nunca se puede estar seguro de que no hubo un factor provocador.
A la inversa, identificar un factor provocador no necesariamente contradice la presencia de una alteración epileptógena permanente. El Grupo de trabajo sobre definiciones reconoce los límites imprecisos de las convulsiones provocadas y no provocadas, pero pospone la discusión.

Alto riesgo de recidiva
El segundo ítem de la tabla 2 define otro camino para diagnosticar epilepsia. Intenta abarcar las circunstancias en que algunos médicos clínicos y epileptólogos tratan a los pacientes como si sufrieran epilepsia tras una única convulsión no provocada, debido al riesgo muy alto de recidiva.
Estos casos incluyen a pacientes con una convulsión aislada producida por lo menos un mes después de un accidente cerebrovascular o un niño con una convulsión aislada unida a una etiología sintomática estructural o remota y un electroencefalograma (EEG) epileptiforme. Otro ejemplo es un paciente en el que se puede diagnosticar un síndrome de epilepsia específico asociado con alteración persistente del umbral tras una convulsión aislada.

Los riesgos de recidiva no se conocen para la mayoría de los casos. No obstante, si el médico es consciente de que la lesión generó una predisposición permanente para convulsiones con riesgo comparable al de aquéllos que sufrieron dos convulsiones no provocadas, entonces se debería considerar que esa persona también sufre epilepsia.
Si bien elegir una cifra de umbral de riesgo puede ser excesivamente preciso, para poder efectuar una comparación general, este riesgo es de alrededor del 60–90% tras dos convulsiones no provocadas. Un umbral del 60% supera el nivel del 50% de riesgo de recidiva hallado a los 5 años de una convulsión única en un estudio multicéntrico de epilepsia y convulsiones aisladas (estudio MESS).

Es importante saber que una convulsión aislada sumada a más una lesión o una convulsión aislada sumada a espigas epileptiformes en el EEG no reúnen automáticamente los criterios para esta definición operativa de epilepsia, porque los datos pueden variar según los diferentes estudios y las circunstancias clínicas específicas.

El riesgo de recidiva es una función del tiempo: cuánto mayor el tiempo desde la última convulsión, menor el riesgo.

En ausencia de información clara sobre el riesgo de recidiva o incluso si no se conoce esta información, la definición de epilepsia se origina en la segunda convulsión no provocada. Por otro lado, si hay información para indicar que el riesgo de una segunda convulsión excede lo que habitualmente se considera epilepsia (alrededor del 60%), se puede considerar que el paciente sufre epilepsia.

Síndrome epiléptico

Si hay evidencia de un síndrome epiléptico, se supone que hay epilepsia, aunque el riesgo de convulsiones ulteriores sea bajo. Esto es lo que ocurre con la epilepsia benigna con espigas centro-temporales (BECTS por las siglas del inglés).Pueden existir casos sindrómicos excepcionales en que quizás no se produzcan convulsiones, como en las espigas y ondas continuas durante el sueño y el síndrome de Landau- Kleffner.

Consecuencias terapéuticas

El diagnóstico de epilepsia y la decisión de tratar son dos cuestiones relacionadas, pero diferentes. La definición práctica propuesta puede brindar apoyo al médico que desea tratar al paciente con alto riesgo de recidiva tras una convulsión aislada no provocada.
La decisión terapéutica depende de los deseos del paciente, el índice riesgo-beneficio de cada paciente y las opciones disponibles. El médico debe sopesar la posible evitación de una segunda convulsión con sus riesgos, contra el riesgo de efectos colaterales de los medicamentos y los costos para los pacientes.

Muchos epileptólogos tratan durante un tiempo tras una convulsión sintomática aguda (por ejemplo, en la encefalitis herpética), sin que esto signifique que el paciente sea epiléptico. En cambio, los pacientes con convulsiones leves, con convulsiones a intervalos prolongados o aquéllos que rechazan el tratamiento, pueden no recibirlo aunque tengan diagnóstico de epilepsia.

Convulsiones no provocadas alejadas en el tiempo
El lapso entre dos convulsiones no provocadas que juntas cumplen los requisitos para epilepsia es ambiguo. Las convulsiones que se producen en el lapso de 24 hs confieren aproximadamente el mismo riesgo para convulsiones posteriores que una sola convulsión. El Grupo de trabajo conservó el concepto de que las convulsiones no provocadas producidas en ese lapso se consideren como una sola convulsión no provocada para pronosticar el riesgo de recurrencia.

Algunos especialistas consideran que hay epilepsia, pero en remisión, tras 5 años sin convulsiones. Sin embargo, la definición de epilepsia no especifica un límite de tiempo de la segunda convulsión no provocada para señalar el inicio de la epilepsia.
Por lo tanto se puede considerar la presencia de epilepsia si se produjo una convulsión no provocada a la edad de 1 año y después a los 80 años, trastorno que se denomina oligoepilepsia. El Grupo de trabajo reconoce que, en esas circunstancias, las causas de las convulsiones en esos dos puntos temporales podrían ser diferentes y, de ser así, no sería epilepsia.

Resolución de la epilepsia
La definición tradicional indica que, una vez diagnosticada, la epilepsia es para siempre. La ausencia de convulsiones durante largo tiempo se puede deber a varias circunstancias y tratamientos. La tendencia a sufrir convulsiones no provocadas puede subsistir, pero las convulsiones son suprimidas por el tratamiento. Los niños pueden superar su epilepsia, como sucede en la BECTS.
Algunos pacientes pueden haber recibido un tratamiento definitivo, como la cirugía cerebral. El Grupo de trabajo buscó un término que incluyera la posible terminación de la carga de sufrir epilepsia. La literatura médica emplea la palabra “remisión”, pero es un término que el público no comprende bien y tampoco trasmite la ausencia de enfermedad.

“Cura” implica que el riesgo de convulsiones a futuro no es mayor que el de la población no afectada, pero con antecedentes de epilepsia nunca se logra un riesgo tan bajo. Por ello el Grupo de tareas adoptó el término “resolución” Cuando la epilepsia se resuelve, significa que la persona ya no sufre epilepsia, aunque no garantiza que ésta no volverá.

¿Qué intervalos de tiempo y qué circunstancias deben caracterizar a la epilepsia resuelta?
El riesgo de recidiva depende del tipo de epilepsia, la edad, el síndrome, la etiología, el tratamiento y muchos otros factores. La epilepsia mioclónica juvenil tiene alto riesgo de recidiva durante varias décadas, pero sin embargo puede haber remisiones. Las lesiones cerebrales estructurales, como las malformaciones del desarrollo cortical, pueden aumentar el riesgo de convulsiones durante largo tiempo.
Las convulsiones pueden recidivar a intervalos variables tras la remisión debida a la extirpación de una lesión epileptógena, como una malformación cavernosa. Un estudio de 347 niños que alcanzaron como mínimo una “remisión total” de 5 años, incluidos por lo menos 5 años sin medicación anticonvulsiva identificó recidivas tardías en el 6%. Tras la cirugía para la epilepsia del lóbulo temporal, el 54,2% de los pacientes sufrieron recidivas dentro de los 6 meses; mientras que sólo el 1,9% recidivó 4 años después de la cirugía.

El riesgo de recidiva tras una convulsión no provocada disminuye con el tiempo. La mayoría de las recidivas son tempranas. Tras una sola convulsión no provocada, en el 80%- 90% de los que tuvieron una segunda convulsión ésta se produjo dentro de los 2 años.
El estudio The National General Practice Study of Epilepsy del Reino Unido identificó un riesgo de recurrencia a 3 años del 44% tras un período sin convulsiones de 6 meses, del 32% tras 12 meses y del 17% tras 18 meses. Las recidivas tardías son raras después de pasados 5 años.
El Grupo de trabajo definió que se había resuelto la epilepsia en aquellas personas que sufrían un síndrome de epilepsia dependiente de la edad, pero que ya habían pasado esa edad o en aquéllos que no habían sufrido convulsiones durante los últimos 10 años, sin medicación durante los últimos 5 años.

Información imperfecta
Desde la perspectiva del médico, la nueva definición práctica que vincula la epilepsia con una probabilidad predefinida de recurrencia de las convulsiones aporta mayor claridad al proceso diagnóstico. Sin embargo, la aplicación óptima de esta definición con frecuencia exige capacidad diagnóstica e interpretativa especializada, que quizás no se encuentre en todos los ámbitos, especialmente en el de atención primaria.
Más importante aún es la incertidumbre inevitable en muchas situaciones sobre la posible epileptogenia de una lesión demostrada mediante resonancia magnética (RM). Por ejemplo, uno o más quistes cerebrales en un paciente con neurocisticercosis pueden ser hallazgos incidentales sin actividad epileptógena. Riesgo no equivale a causalidad. Ante la duda, se debe derivar a un centro especializado.

En ausencia de una convulsión documentada por video-EEG y típica de las convulsiones no provocadas recurrentes, habrá situaciones donde el diagnóstico de epilepsia sea incierto. Un enfoque para estos casos ambiguos sería definir un trastorno llamado “probable epilepsia”.
Un enfoque similar se adoptó para otras enfermedades, como la esclerosis múltiple, la esclerosis lateral amiotrófica, la migraña, entre otras. El Grupo de trabajo de la ILAE reconoció la diferencia sutil, pero importante, entre decir a un paciente “usted tiene una probable epilepsia” versus “usted probablemente tiene epilepsia.” Al no haber información segura, esta última afirmación parece más honesta. El Grupo de trabajo no definió la probable epilepsia como una entidad específica, pero dejó abierta esa posibilidad a futuro.

Consecuencias de la definición práctica


Para el paciente, la epilepsia se asocia con estigma y repercusiones psicológicas, sociales, cognitivas y económicas tan importantes que forman parte de la definición conceptual de la epilepsia. La nueva definición práctica podría mejorar la evolución al sensibilizar a los médicos sobre la necesidad de tener más en cuenta el riesgo de recidiva tras una sola convulsión no provocada y lograr que estén más tranquilos si inician el tratamiento tras algunas convulsiones no provocadas iniciales.
Esto debe ser personalizado, ya que el diagnóstico de epilepsia no necesariamente exige tratamiento con un anticonvulsivo y el tratamiento podría estar justificado en algunos pacientes que no tienen diagnóstico definitivo de epilepsia.
Una definición práctica que permita el diagnóstico más precoz será especialmente útil para prevenir los riesgos innecesarios de lesiones físicas o las consecuencias sociales producidas por las convulsiones recurrentes en pacientes considerados susceptibles de alto riesgo de recidiva. La nueva definición también proporciona mayor oportunidad de intervenciones que puedan prevenir la progresión de la epilepsia y la aparición de enfermedades concomitantes.

Si se emplea la definición modificada, algunos pacientes considerados como epilépticos ya no tendrán ese diagnóstico. Otros que reúnen los criterios de “convulsión aislada con alto riesgo de otra” pasarían al grupo con epilepsia.

La definición de epilepsia afectará el diagnóstico y el tratamiento tanto en los países ricos como en los pobres. El Grupo de trabajo tuvo la precaución de definir la epilepsia de manera que se la pueda aplicar en general, con el empleo de tecnología cara o sin él.

El diagnóstico correcto de epilepsia en personas en quienes no se había diagnosticado previamente puede tener consecuencias negativas o positivas. Por ejemplo, podría conseguir rembolso por los medicamentos que otra manera tendría que pagar.
Por otro lado, a muchas personas con epilepsia les es difícil conseguir seguro médico o seguro de vida. El estigma podría afectar profundamente a algunas personas que antes no se consideraban como epilépticas, con consecuencias graves y equivocadas, como la pérdida de acceso a la educación o la prohibición de casarse. Permitir que la epilepsia sea declarada como “resuelta” puede quitar el estigma de algunos que ya no serán considerados como epilépticos. Habrá consecuencias económicas y sanitarias positivas cuando mediante el diagnóstico más preciso se puedan efectuar tratamientos preventivos antes de que se produzca una segunda convulsión.

Una definición modificada tiene consecuencias para la legislación y la economía sanitaria. Las reglas para ciertas actividades, como las limitaciones para conducir automóviles, se relacionan más con la frecuencia de las convulsiones o con el riesgo de recurrencia de las mismas que con el diagnóstico de epilepsia, pero esto no siempre es así.
En algunos países, el diagnóstico de epilepsia limita el tiempo de validez del permiso de conducir o el tipo de permiso otorgado. Las recomendaciones sobre la participación en ciertos deportes pueden estipular restricciones para las personas con diagnóstico de epilepsia, independientemente de los antecedentes de las convulsiones. La cobertura de los seguros y los beneficios sociales también se podría afectar por esta etiqueta diagnóstica.

Conclusión

La epilepsia se definió anteriormente como por lo menos dos convulsiones no provocadas con más de 24 hs de intervalo entre cada una. La definición práctica modificada indica que también se puede considerar que existe epilepsia tras una convulsión no provocada cuando el paciente tiene otros factores que se asocian con gran probabilidad de descenso persistente del umbral para las convulsiones y por lo tanto con gran riesgo de recurrencia.
Este riesgo debe ser equivalente al riesgo de recurrencia de una tercera convulsión en aquéllos con dos convulsiones no provocadas, aproximadamente por lo menos el 60%. Este nivel de riesgo está presente con lesiones estructurales remotas, como el accidente cerebrovascular, la infección del SNC, ciertos tipos de traumatismo de cráneo o el diagnóstico de un síndrome epiléptico específico. También se considera que sufren epilepsia las personas con convulsiones reflejas recurrentes, como las convulsiones fotosensibles.

La epilepsia no necesariamente dura toda la vida y se considera que se resolvió si una persona no sufrió convulsiones durante los últimos 10 años y no recibió medicación anticonvulsiva por lo menos durante los últimos 5 años, o cuando esa persona superó la edad del síndrome epiléptico dependiente de la edad. La nueva definición es más complicada que la antigua.

Hay pocos estudios que proporcionen conocimientos detallados sobre el riesgo de recidiva de las convulsiones, de modo que la mayoría de los diagnósticos de epilepsia necesariamente se deberán hacer por documentación de dos convulsiones no provocadas. A medida que se reúnan más conocimientos sobre los riesgos de recurrencia para etiologías específicas, la aplicación de las definiciones de epilepsia será más precisa y más útil.
♦ Traducción y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferrerira

lunes, 5 de mayo de 2014

Sesiones PAC: Manejo por enfermería de las úlceras vasculares en el PAC


( Docencia Alto Palancia) Parálisis facial periférica.


( El blog de Ricardo Ruiz de Adana Pérez) Evidencias en gastroenterología útiles para el médico de familia en 2014

¿Es útil la detección de ADN en heces para el cribado del cáncer colorrectal?
El ADN está presente normalmente en las heces como resultado del desprendimiento de las células del revestimiento del colon y del recto, y la prueba de ADN en heces, en lugar de buscar sangre en las heces, determina si hay ciertas  secciones anormales del ADN de cáncer o de células de pólipos (mutación KRAS, aberrantes NDRG4 y BMP3, etc.).

Los estudios efectuados hasta ahora han demostrado que las prueba de ADN en heces es capaz de detectar cáncer colorrectal en personas que ya se sabe que tienen la enfermedad, pero se desconoce si puede usarse como prueba de cribado, es decir, para detectar cáncer colorrectal en personas que no tienen síntomas.

Con tal objetivo, recientemente se ha publicado un estudio, realizado en cerca de 10,000 personas con un riesgo medio de cáncer colorrectal, que también fueron sometidas a colonoscopia, y que compara una prueba multidiana de ADN en heces (capaz de detectar mutación KRAS, aberrantes NDRG4 y BMP, además de hemoglobina por inmunoensayo) con una prueba de detección de sangre oculta en heces mediante inmunoquímica fecal (FIT)

La sensibilidad de las pruebas de ADN en heces y hemorragia oculta mediante FIT fueron 92,3 % y 73,8% respectivamente para detectar cáncer colorrectal,  y la especificidad con test de ADN and FIT fue 86.6% y 94.9%  respectivamente.  Sin embargo, dado que las pruebas de detección se realizan a intervalos regulares, y los intervalos para la realización de la prueba de sangre oculta en heces mediante FIT tienen un intervalo de repetición mas corto que la prueba de ADN en heces, los resultados de la primera ronda de evaluación no son validos para evaluar la validez de ambas pruebas en un periodo de tiempo.

Conclusión: En personas asintomáticas con riesgo moderado de cáncer de colon,  la  prueba multidiana de detección de ADN en heces tiene un mayor sensibilidad para detectar cáncer de colon que la prueba de detección de sangre oculta en heces mediante inmunoquímica fecal (FIT). Sin embargo tiene mas falsos positivos; casi el 10% de las personas con una colonoscopia negativa tuvo una prueba de ADN en heces positiva. Además, los resultados de este estudio no son validos para evaluar la validez de ambas pruebas en el cribado periódico durante un determinado periodo de tiempo.
 
Imperiale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH, et al. Multitarget Stool DNA Testing for Colorectal-Cancer Screening. N Engl J Med 2014.

¿Es eficaz la detección de sangre oculta en heces para disminuir la mortalidad por cáncer colorrectal (CCR)?
En el ensayo Minnesota fueron asignados al azar 46.551 hombres y mujeres entre 50 y 80 años a tres grupos: a) se realizaban prueba de detección de sangre oculta en heces con guayaco ( gFOBT ) cada año, (15.570), b) realización de prueba de gFOBT cada dos años (15.587), c) grupo control en el que no se realizaba ninguna intervención (15.394). El 83% de las pruebas positivas fueron seguidas de colonoscopia.

En este ensayo se demostró que la detección de sangre oculta en heces mediante  gFOBT anual disminuyó la mortalidad por CCR en un 33% después de 18 años de seguimiento, en comparación con el grupo de control: Riesgo relativo (RR) 0,67; intervalo de confianza (IC) del 95%, 0,51–0,83, y que la prueba de gFOBT cada dos años redujeron la mortalidad relativa en 21% (RR 0,79, IC 95%, 0,62–0,97).

Recientemente se han publicado los resultados del seguimiento de 30 años del estudio Minesota, periodo durante el que el 70,9% de los participantes habían muerto. Los resultados muestran una reducción de la mortalidad por CCR del 32% en el grupo de detección de sangre oculta en heces con guayaco anual (RR, 0,68; IC 95%, 0,56–0,82) y de 22% en el grupo de cribado bienal (RR, 0,78; IC 95%, 0,5–0,93). No se encontró reducción de la mortalidad por todas las causas en ninguno de los grupos, RR 1,00; IC 95%, 0,99–1,01 para el grupo de detección anual, y RR 0,99; IC 95%, 0,98–1,01 para el grupo de detección bienal. La reducción de la mortalidad por CCR fue mayor en hombres que en mujeres, y ningún beneficio se observó en las mujeres de menos de 60 años de edad.

Conclusión: El estudio de Minesota evidencia que la eficacia del cribado mediante detección de sangre oculta en heces con guayaco (gFOBT ) anualmente o cada dos años persiste después de 30 años, aunque no tuvo impacto en la mortalidad por cualquier otra causa.

Mandel JS, Church TR, Ederer F, et al.: Colorectal cancer mortality: effectiveness of biennial screening for fecal occult blood. J Natl Cancer Inst 1999; 9: 434-7.

Lang CA, Ransohoff DF: Fecal occult blood screening for colorectal cancer. Is mortality reduced by chance selection for screening colonoscopy? JAMA 1994; 271:1011-3.

Ederer F, Church TR, Mandel JS: Fecal occult blood screening in the Minnesota study: role of chance detection of lesions. J Natl Cancer Inst 1997; 89: 1423-8, 1997.

Shaukat A, Mongin SJ, Geisser MS, et al. Long-term mortality after screening for colorectal cancer. N Engl J Med 2013; 369:1106.


Nuevas directrices de la Sociedad Americana de Oncología Clínica para el seguimiento de los pacientes sobrevivientes de cáncer colorrectal
La Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) ha actualizado en 2013 sus anteriores recomendaciones, de 2005,  sobre el seguimiento, protocolos de vigilancia y medidas de prevención secundaria para los pacientes sobrevivientes de cáncer colorrectal, haciendo suyas las recomendaciones publicadas anteriormente por la Cancer Care Ontario.

Los cambios mas importantes incluyen la adaptación de la vigilancia al riesgo individual del paciente y al estado funcional, el énfasis en la vigilancia durante los primeras dos a cuatro años después del diagnóstico y del tratamiento, las recomendaciones específicas (Tabla 1), y la importancia de la integración del médico de atención primaria en el seguimiento. Además,  se hace más énfasis en el mantenimiento de un peso corporal saludable, la realización de actividad física, y el seguimiento de una dieta saludable.

Organización
Historia y examen físico
Prueba de CEA
TAC
Vigilancia endoscópica
Comentario
ASCO  y CCO  
Cada 3 a 6 meses durante 5 años
Cada 3 a 6 meses durante 5 años
Abdomen y tórax cada año durante 3 años; pelvis solamente, anualmente durante 3 a 5 años: cáncer de recto
Colonoscopia al año; estudios posteriores en función de los hallazgos anteriores. Si es negativo, cada cinco años. Proctosigmoidoscopia cada 6 meses durante 2 a 5 años si el cáncer es de recto y sin RT pélvica.
Estrategia de vigilancia postratamiento guiada por el riesgo estimado de recurrencia y el estado funcional. Estas recomendaciones son para cáncer de colorrectal resecado en estadio II y III.
No se dispone de evidencias para establecer recomendaciones de seguimiento en estadio I o IV.

Tabla 1.- Recomendaciones especificas seguimiento supervivientes de cáncer colorrectal

Meyerhardt JA, Mangu PB, Flynn PJ, et al. Follow-up care, surveillance protocol, and secondary prevention measures for survivors of colorectal cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline endorsement. J Clin Oncol 2013; 31:4465.

Earle C, Annis R, Sussman J, et al. Follow-up care, surveillance protocol, and secondary prevention measures for survivors of colorectal cancer. Recommendations from cancer Care Ontario (CCO). 



¿La realización de colonoscopia y sigmoidoscopia disminuye la incidencia de cáncer colorrectal  y la mortalidad a largo plazo?
Se han publicado recientemente los resultados del estudio de seguimiento del estado de salud de enfermeras y profesionales de la salud. Entre los 88.902 participantes seguidos durante un período de 22 años, se documentaron 1.815 casos cáncer colorrectal y 474 muertes por cáncer colorrectal.

El Hazard ratio (HR) de la realización de endoscopia, en comparación con no realización de endoscopia para el cáncer colorrectal fue 0,57 (IC del 95%: 0,45 a 0,72) después de la polipectomía, (HR 0.60, IC 95%: 0,53 a 0,68) después de una sigmoidoscopia negativa, y (HR 0.44, 95 % CI, 0,38 a 0,52) después de la colonoscopia negativa. La colonoscopia negativa se asoció con una menor incidencia de cáncer de colon proximal (HR 0,73, IC 95%, 0,57 a 0,92). El riesgo relativo de mortalidad por cáncer colorrectal fue (HR 0.59 (IC 95%, 0,45 a 0,76) después de una sigmoidoscopia y 0,32 (IC del 95%: 0,24 a 0,45) después de la colonoscopia de cribado. Se observó reducción de la mortalidad por cáncer de colon proximal después de la colonoscopia de cribado (HR 0,47, IC 95%, 0,29 a 0,76), pero no después de una sigmoidoscopia. En comparación con los cánceres colorrectales diagnosticados en pacientes de más de 5 años después de la colonoscopia o sin endoscopia previa, los diagnosticados en pacientes dentro de los 5 años después de la colonoscopia era más probable que se caractericen tener el fenotipo CIMP (OR, 2,19 IC 95%, 1,14 a 4,21), y una inestabilidad microsatélital alta (OR 2,10, IC 95%, 1,10 a 4,2).

Conclusión: La realizacion de colonoscopia y sigmoidoscopia se asociaron con una menor incidencia de cáncer de colon y recto distal. La colonoscopia también se asoció con una modesta reducción en la incidencia de cáncer de colon proximal. La colonoscopía y la sigmoidoscopía se asocian con una menor mortalidad por cáncer colorrectal. Sólo la colonoscopia se asoció con una reducción de la mortalidad por cáncer de colon proximal.

Nishihara R, Wu K, Lochhead P, et al. Long-term colorectal-cancer incidence and mortality after lower endoscopy. N Engl J Med 2013; 369:1095.


¿Son útiles las técnicas de cromoendoscopia en el diagnóstico del esófago de Barrett?
El esófago de Barrett es un trastorno definido por la presencia de epitelio columnar metaplásico que sustituye al epitelio escamoso en el esófago. Dicho cambio histológico es fruto de la presencia mantenida en el tiempo de reflujo gastroesofágico. Una de las características del esófago de Barrett es el riesgo aumentado de desarrollar adenocarcinoma esofágico, una neoplasia con una incidencia creciente en el mundo occidental y asociada a un mal pronóstico en fases avanzadas.  Se estima que la incidencia anual de adenocarcinoma entre población con esófago de Barrett es del 0,1 al 2%, 30 veces mayor que la población general.

La displasia en el esófago de Barrett es a menudo desigual en extensión y gravedad. Los endoscopistas tradicionalmente se han basado en técnicas de muestreo de biopsias al azar para identificar la displasia. En consecuencia, algunas zonas displásicas fácilmente se pueden escapar debido a un error de muestreo de las biopsias.

Clásicamente se ha empleado la esofagogastroscopia con cromoendoscopia, una técnica que utiliza la aplicación de tinciones para valorar los cambios epiteliales y las características del tejido, y mejorar el diagnóstico de lesiones esofágicas, y mas recientemente se han propuesto para mejorar la identificación de áreas displásicas la “cromoendoscopía virtual”, que permite obtener un efecto similar  al de la cromoendoscopía de tinciones, simplemente  apretando un botón del endoscopio, como por ejemplo la imagen de banda  estrecha, narrow band imaging (NBI) y el FICE (Fuji Intelligent Chromo Endoscopy) .

Recientemente  una meta -análisis de 14 estudios encontró que, las técnicas de imagen avanzadas aumentan el rendimiento diagnóstico de la displasia o el cáncer en un 34% en comparación con la toma de biopsias al azar. El aumento en el rendimiento fue similar para la  cromoendoscopia y la cromoendoscopia virtual . Si este aumento de rendimiento diagnóstico conduce a mejores resultados en los pacientes no está claro.

Conclusión: El empleo en pacientes con sospecha de esófago de Barrett de esofagogastroscopia con cromoendoscopia, o la “cromoendoscopía virtual”  aumentan el rendimiento diagnóstico de la displasia o el cáncer en un 34% en comparación con la toma de biopsias al azar. El aumento de la eficacia fue similar para la cromoendoscopia y la cromoendoscopia virtual. Se desconoce por el momento si este aumento en el  rendimiento diagnóstico conduce a mejores resultados en términos de morbimortalidad en los pacientes.

Qumseya BJ, Wang H, Badie N, et al. Advanced imaging technologies increase detection of dysplasia and neoplasia in patients with Barrett's esophagus: a meta-analysis and systematic review. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11:1562.

¿El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones se asocia a un mayor riesgo de  neumonía adquirida en la comunidad?
Algunos estudios observacionales previemente publicados habían encontrado una asociación entre el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) y neumonía adquirida en la comunidad (NAC).

Con objeto de aclarar esta duda se ha realizado un meta-análisis que incluyo ocho estudios de cohortes, con más de 4 millones de pacientes en tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), de los cuales casi 100.000 fueron tratados profilácticamente con un IBP,  y unos 50.000 fueron tratados con antagonistas de los receptores de histamina 2 (ARH2 ) .

En el análisis ajustado, ni el uso de IBP ni el uso ARH2 se asoció con un mayor riesgo de hospitalización por neumonía durante los seis meses siguientes a la iniciación del tratamiento.

Conclusión: Aunque estudios observacionales previos habían encontrado una asociación entre el tratamiento con IBP y NAC un nuevo meta análisis sugiere que esta asociación podría haberse debido a un factor de confusión.

Filion KB, Chateau D, Targownik LE, et al. Proton pump inhibitors and the risk of hospitalisation for community-acquired pneumonia: replicated cohort studies with meta-analysis. Gut 2014; 63:552.

¿Es mas eficaz el tratamiento combinado metotrexato mas infliximab en la enfermedad de Crohn que el infliximab solo?
El metotrexato y el infliximab son eficaces en el tratamiento de la enfermedad de Crohn (EC). En un ensayo clínico recientemente publicado, realizado en 126 pacientes con EC, que habían iniciado tratamiento de inducción con prednisona (15-40 mg / día) en las 6 semanas anteriores, se ha evaluado si la terapia combinada de mantenimiento con metotrexato - infliximab era superior al tratamiento con infliximab solo.

Los pacientes en tratamiento con prednisona fueron asignados al azar a grupos que recibieron metotrexato o placebo y ambos grupos recibieron infliximab (5 mg/kg de peso corporal) en las semanas 1, 3, 7, y 14, y cada 8 semanas a partir de entonces. La prednisona se disminuyó gradualmente, comenzando en la semana 1, y suspendió a más tardar en la semana 14. El objetivo primario fue el tiempo trascurrido hasta el fracaso terapéutico, que se definió como la falta de remisión libre de prednisona libre (índice de actividad de CD <150) en la semana 14 o por no mantener remisión en la semana 50.

En la semana 50 la tasa de incidencia del fracaso del tratamiento fue de 30,6% en el grupo de tratamiento combinado en comparación con 29.8% en el grupo en tratamiento con monoterapia con infliximab  (p = 0,63; RR 1,16; intervalo de confianza del 95%, 0,62-2,17). No se observaron diferencias clínicamente significativas en los resultados secundarios. La terapia combinada fue bien tolerada.

Conclusión: El tratamiento combinado con infliximab y metotrexato, aunque es seguro,  no resulta más eficaz que infliximab solo en pacientes con EC en tratamiento con prednisona.

Feagan BG, McDonald JW, Panaccione R, et al. Methotrexate in combination with infliximab is no more effective than infliximab alone in patients with Crohn's disease. Gastroenterology 2014; 146:681.

¿Es eficaz la dieta baja en alimentos fermentables (FODMAP) en el síndrome del intestino irritable?
Desde hace años se vienen proponiendo una amplia gama de tratamientos para controlar los síntomas del Síndrome del Intestino Irritable (SII). Entre ellos suele figurar  la dieta  FODMAP, termino derivado del inglés (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides, and Polyols ). En esencia se trata de una dieta que elimina determinados alimentos con una elevada cantidad de elementos fermentables, como oligosacáridos,  disacáridos,  monosacáridos y  polioles fermentables, pero la evidencia para apoyar esta recomendación es escasa.

En un reciente ensayo clínico  cruzado, simple ciego, aleatorizado, 30 pacientes con SII y 8 controles sanos fueron asignados a 21 días de una dieta baja en FODMAPs o dieta habitual, seguidos de 21 días de lavado antes de cruzar la dieta entre los grupos. Los síntomas diarios fueron valorados mediante una escala analógica visual 0 - a 100 mm.

Los sujetos con SII, pero no los controles, tuvieron puntuaciones más bajas en los síntomas gastrointestinales (22,8 mm; intervalo de confianza del 95%, 16,7-28,8 mm), con una dieta baja en FODMAPs  en comparación con la dieta habitual (44,9 mm, intervalo de confianza del 95%, 36,6-53,1 mm, p < 0,001). Distensión abdominal,  dolor, meteorismo también se redujeron y los pacientes de todos los subtipos de SII tuvieron mayor satisfacción con la consistencia de las heces.

De forma práctica se trataría de evitar:
  • Alimentos con alto contenido en fructosa: A) frutas: la manzana, cereza, mango, pera, conservas de fruta en su jugo, sandía, grandes cantidades de zumo de frutas y los frutos secos. B) Hortalizas: espárrago, alcachofa, guisantes frescos. C) Azúcares y derivados : la miel y el jarabe de maíz alto en fructosa.
  • Lactosa: la leche tanto entera como desnatada, los yogures, los helados, las natillas y los quesos especialmente cremosos.
  • Fructo y oligo sacáridos: A) Cereales: los productos elaborados con centeno y trigo (por ejemplo, trigo pan, pasta, cuscús salvado de trigo). B) Frutas: melocotón, caqui, persimón y sandía. C) Verduras: alcachofa, legumbres, cebolla, ajo (incluida la denominada “sal de ajo”). D) Otros: la inulina (muchas veces empleado como suplemento en diversos alimentos funcionales; no confundir evidentemente con la insulina, con la que nada tiene que ver).
  • Polioles presentes bien de forma natural en el alimento o bien añadidos como edulcorantes: A) Frutas: manzana, albaricoque, pera, moras, nectarina, ciruela, sandía, bebidas o zumos a base de manzana y pera. B) Verduras: coles en general, champiñones, bisaltos. C) Alimentos susceptibles de incluir polialcoholes: edulcorantes, chicles, caramelos y chocolates “sin azúcar” y que contengan sorbitol, manitol, xilitol, isomalt y maltitol.
Conclusión: Una dieta baja en FODMAPs redujo de forma eficaz los síntomas gastrointestinales funcionales de pacientes con SII. De este modo, para los autores, este hallazgo constituye  una evidencia suficiente para recomendar la dieta baja en FODMAP como un tratamiento de primera línea  en el SII.

Halmos EP, Power VA, Shepherd SJ, et al. A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2014; 146:67.

¿Existe la sensibilidad al gluten no celíaca?
No está claro si existe una categoría de pacientes con respuesta sintomática al gluten, pero sin evidencia serológica de enfermedad celíaca, trastornos calsificado como "sensibilidad al gluten no celíaca" (SGNC). En la mayoría de los casos los síntomas gastrointestinales no se replican en ensayos alimenticio doble ciego, lo que sugiere una fuerte efecto placebo.

Sin embargo, en un reciente estudio se estudiaron 15 niños (10 varones y 5 mujeres, edad media 9,6 ± 3,9 años) con sensibilidad al gluten no celiaca (SGNC),  que fueron diagnosticados sobre la base de una relación clara entre el consumo de trigo y el desarrollo de síntomas, después de excluir la enfermedad celíaca (EC) y la alergia al trigo, junto con 15 niños con enfermedad celiaca (EC) activa (5 hombres y 10 mujeres, edad promedio, 9,1 ± 3,1 años), y 15 controles con un trastorno gastrointestinal funcional (6 hombres y 9 mujeres, edad media, 8,6 ± 2,7 años). Todos los niños fueron sometidos a pruebas de anticuerpos antigliadina nativos IgG e IgA, anticuerpos anti-transglutaminasa tisular IgA e IgG y de anticuerpos anti-endomisio IgA, evaluación hematológica (hemoglobina, hierro, ferritina, aspartato aminotransferasa, velocidad de sedimentación globular), tipificación HLA y biopsia del intestino delgado (con carácter voluntario en los niños con GS).

El dolor abdominal fue el síntoma más frecuente en los niños con SGNC (80%), seguidos de diarrea crónica en (73%), cansancio (33%), distensión abdominal (26%), dolor en las extremidades, vómitos, estreñimiento, dolor de cabeza (20% ), y retraso del crecimiento (13%). Anticuerpos antigliadina nativos IgG fue positiva en el 66% de los niños con SGNC. No se encontraron diferencias en los marcadores nutricionales, bioquímicos o inflamatorios entre los niños con SGNC y controles. HLA-DQ2 fue encontrado en 7 niños con SGNC. La histología reveló una mucosa normal o ligeramente inflamada.

En grupo de niños con SGNC los síntomas se reproducen después de una introducir a ciegas en los niños, pero no en los padres,  una dieta con gluten.

Conclusiones: los resultados de este estudio apoyan la existencia de una verdadera sensibilidad al gluten no celiaca, si bien no puede descartarse el sesgo debido a las expectativas de los padres, o que los síntomas fueran causados por los hidratos de carbono sin gluten en la dieta.

Francavilla R, Cristofori F, Castellaneta S, et al. Clinical, serologic, and histologic features of gluten sensitivity in children. J Pediatr 2014; 164:463.

¿Se asocia la actividad física a la enfermedad inflamatoria intestinal?
En dos grandes estudios de cohortes prospectivos ”Health Study and Nurses I y II” que incluyeron 194.711 mujeres, se identificaron 284 casos de la enfermedad de Crohn y 363 casos de colitis ulcerosa. El riesgo de la enfermedad de Crohn se asoció inversamente con la actividad física (p para la tendencia 0,02). En comparación con las mujeres en el quinto más bajo de actividad física, el índice de riesgo ajustado multivariado de la enfermedad de Crohn con las mujeres en el quinto más alto de actividad física fue de 0,64 (IC 95% 0,44-0,94). Las mujeres activas con al menos 27 equivalentes metabólicos (MET) por hora semanal de actividad física tenían una reducción del 44% (RR 0,56, 95% intervalo de confianza 0,37-,84) en el riesgo de desarrollar la enfermedad de Crohn en comparación con las mujeres sedentarias con <3 MET h / sem. La actividad física no se asoció con el riesgo de la colitis ulcerosa (p para la tendencia 0,46). El riesgo absoluto de la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn entre las mujeres en el quinto más alto de actividad física fue de 8 y 6 eventos por 100.000 personas-año en comparación con 11 y 16 casos por 100.000 personas-año entre las mujeres en el quinto más bajo de actividad física, respectivamente

Conclusiones: en dos grandes cohortes prospectivos de mujeres en Estados Unidos, la actividad física se asoció inversamente con el riesgo de la enfermedad de Crohn, pero no de colitis ulcerosa. El riesgo absoluto de enfermedad de Crohn entre las mujeres en la quinta más alta y la más baja de la actividad física fue de 6 y 16 eventos por cada 100.000 personas-año,  respectivamente. Sin embargo, el mecanismo de la asociación entre la actividad física y la enfermedad de Crohn es desconocido y se desconoce si la practica de ejercicio fisico disminuye las reagudizaciones de los pacientes conenfermedad de Crohn.

Khalili H, Ananthakrishnan AN, Konijeti GG, et al. Physical activity and risk of inflammatory bowel disease: prospective study from the Nurses' Health Study cohorts. BMJ 2013; 347:f6633.