jueves, 28 de agosto de 2014

Agora docente. Recomendaciones para el tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2: Control glucémico


La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad de alta prevalencia en todo el mundo. Las últimas cifras del Atlas de Diabetes de la Federación Internacional de Diabetes demuestran que el aumento de la enfermedad no está controlado, y que existe un crecimiento alarmante de la prevalencia de la diabetes.
La obtención de un buen control metabólico en el paciente diabético es esencial para retrasar o evitar las complicaciones micro o macrovasculares. Al tratarse de una enfermedad multifactorial, disponemos actualmente de 6 grupos terapéuticos con diferentes mecanismos de acción, siendo la metformina el fármaco de primera elección, a la que habrá que asociarle otras sustancias a lo largo de de la evolución de la enfermedad, siempre teniendo en cuenta factores inherentes a las características de cada paciente.
El tratamiento personalizado es actualmente la clave, para lograr objetivos glucémicos, en el abordaje terapéutico de la diabetes tipo 2.

En esta sesión repasaremos el algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en DM tipo 2 de la redGDPS:
Criterios diagnósticos. Categorías de riesgo elevado para el desarrollo de DM. Cribado de DM en pacientes asintomáticos. Objetivos glucémicos individualizando a los pacientes. Características más importantes de los 6 grupos terapéuticos que disponemos.
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miércoles, 27 de agosto de 2014

Cosas del PAC. Cámara espaciadora vs nebulización en el asma II

Los revisores de la Cochrane realizaron una revisión sistemática de 39 ensayos que incluyeron a niños y adultos vistos en consulta o en servicios de urgencias. No encontraron ninguna diferencia en las tasas de ingreso hospitalario para los adultos o niños que recibieron albuterol a través de un MDI y el espaciador frente a un nebulizador. La  estancia hospitalaria no fue diferente para los adultos que recibieron albuterol a través de un MDI / espaciador frente a un nebulizador. El tiempo de la visita en urgencias en los niños fue, en promedio, 33 minutos menos para los que recibieron albuterol con un MDI / espaciador en lugar de un nebulizador. Los niños que utilizan un MDI / espaciador tenían menos temblor, tanto los niños como los adultos que utilizaban un MDI / espaciador presentaban menos taquicardia.
Esto se puede comprobar muy facilmente en el PAC y descubriréis, en la mayoría de los casos, que, aunque el paciente os diga que ya ha hecho fidemil inhlaciones en su casa, cuando le ponéis a hacerlo con la cámara y con buena técnica, a la segunda o tercera inhalación se le nota la mejoría hasta en la cara de sorpresa que se le pone.
Rafa Bravo se pregunta además el por qué de que se sigan usando los nebulizadores a diestro y siniestro:

Existe un debate en cuanto al tiempo que toma a la investigación basada en la evidencia producir un cambio generalizado en el comportamiento de los médicos, pero las estimaciones de alrededor de 10 a 20 años no son difíciles de creer.
Creo que merece la pena leer la entrada completa.
 

Sesiones Alza: Enfoque diagnóstico en el paciente febril

Claves en la atención al paciente febril sin foco aparente.
En este caso se trataba de un paciente joven con fiebre elevada y cefalea. Tras una primera evaluación donde no se detectó ninguna alteración en la exploración física se solicitó una RX de tórax urgente que fue normal. La primera analítica con serologías básicas fue negativa pero la persistencia de la fiebre y la alteración hepática que presentaba el paciente determinó su remisión al hospital para estudio de fiebre de origen desconocido (FOD)
Tras múltiples estudio pudo filiarse el cuadro (ver presentación adjunta)
En la anterior presentación Arantza nos presenta de forma muy didáctica, los datos del caso y el  razonamiento secuencial que debería guiar nuestras   decisiones a adoptar en estos casos. Como siempre recordar las posibles etiologías no infecciosas de la FOD:causas reumatológicas,tumorales o medicamentosas. http://sesionesalza.blogspot.com.es/2014/08/enfoque-diagnostico-en-el-paciente.html

Las sesiones de San Blas: Cosas que dejan en el casillero: EBOLA

Una vez se haya dicho todo, estaremos en condiciones de volver a decirlo todo, porque todo se habrá contradicho. Aquiles Dalseme
Como todos los años, cuando no hay reuniones de equipo, las cosas se dejan en el casillero. Para los que estamos de vuelta o esperando las vacaciones es un papel en un espacio vacío y para los que están de vacaciones en uno más de los que se les acumulan en ese casillero de avisos, informes, electros resultados etc...
En este caso lo que se nos ha dejado es la información referida a la actuación clínica en caso de sospecha de infección por Ebola, informando sobre la disponibilidad de un protocolo y la siguiente información resumida de actuación ante la sospecha de infección por EBOLA, en la Comunidad Valenciana y en nuestro caso desde un Centro de Atención Primaria, siendo la siguiente:
Definición de caso: Criterio clínico + Criterio epidemiológico
Criterio clínico. Paciente que cumple la siguiente condición: 
  • Fiebre elevada (>38,3oC) y manifestaciones hemorrágicas (exantema o petequias, epistaxis, hemoptisis, hematemesis, melenas o cualquier otra evidencia de sangrado, externo o interno).
  • Fiebre elevada (>38,3oC) y al menos 2 de las siguientes, mialgias, cefalea, odinofagia, vómitos. 
Criterio epidemiológico. Al menos uno de las siguientes antecedentes de posibles exposiciones durante los 21 días previos al inicio de síntomas: 
  • Estancia en una de las áreas donde ha habido casos de EVE (en la Actualidad: Sierra Leona, Liberia, Guinea, Nigeria). 
  • Contacto con un caso (en investigación o confirmado) o con sus fluidos corporales/muestras biológicas.
Y Entonces: Se procederá de la siguiente manera.
  • Aislamiento del paciente (se le pone una mascarilla quirúrgica y se le separa al menos un metro del resto de pacientes)
  • Se llama al 112 para que el CICU gestione el traslado al hospital de referencia. Notificación a Salud Pública (Vigilancia Epidemiológica) para evaluación del caso. Se incluyen los teléfonos.
Más información de interés en  Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad:
 Disponibles procedimientos en PDF: 

jueves, 21 de agosto de 2014

Pediatría Basada en Pruebas. Información fiable y actualizada sobre el Ébola

Es importante, ante la actual epidemia de enfermedad por virus Ébola (EVE), encontrar información fiable en Internet procedente de asociaciones profesionales y organismos oficiales.
El Grupo de Coperación, Inmigración y Adopción de la  Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) acaba de publicar en su web un documento que constituye una puesta al día de la EVE con fecha 19 de agosto.
Merece la pena consultarlo por lo que lo hemos pasado al correspondiente pdf que ponemos a vuestra disposición en un slideshare bajo estas líneas.Gracias al Grupo de Coperación, Inmigración y Adopción por su trabajo.

Viletanos. Screening Cáncer de Próstata

 Desde mayo del 2012 y tras la publicación de la actualización de las recomendaciones de la  US Preventive Services Task Force quedaba claro que los riesgos superaban a los beneficios en la petición del PSA en pacientes asintomáticos.

Puntos Clave:

  1. El cáncer de próstata es la segunda neoplasia más frecuente en hombres a nivel mundial. Su incidencia aumenta con la edad y en el 90% de los casos aparece en mayores de 65años
  2. El screening es un tema muy debatido actualmente, no existiendo unanimidad entre las distintas sociedades acerca de a qué edad y cómo realizarlo.
  3. Se debe realizar un tacto rectal (TR) a cualquier paciente varón que consulte por síntomas del tracto urinario inferior  Y se debe medir el PSA (antígeno prostático específico) a pacientes con TR anormal. Se realiza TR y medición de PSA también, si tiene entre 55-75 años de edad y solicita un cribado de neoplasia, habiéndole informado de los riesgos y beneficios de realizarlo.
Enlaces de Interés:

http://viletanos.blogspot.com.es/2014/08/140731-screening-cancer-de-prostata.html

martes, 19 de agosto de 2014

Hepatitis C sin Interferon

 http://grupoinfeccsomamfyc.wordpress.com/2014/07/07/hepatitis-c-sin-interferon-sofosbuvir-ledipasvir/
Nuevos ensayos clínicos empiezan a evaluar combinaciones de fármacos frente a la Hepatitis C (VHC) sin incluir al Interferón, que ha sido hasta ahora la piedra clave del tratamiento. Hace unas semanas se publicaba un estudio en fase II en Lancet que evaluaba la eficacia en pacientes infectados por virus de hepatitis C genotipo 1 de una combinación fija de sofosbuvir (un inhibidor de la polimerasa NS5B del virus de la hepatitis C) y ledipasvir (un inhibidor de la polimerasa NS5A), con ó sin ribavirina durante 8-12 semanas. El estudio incluía 100 pacientes: 60 (cohorte A) sin tratamiento previo ó naïve y 40 (cohorte B) no respondedores o con recaída a tratamientos previos con combinaciones con boceprevir o telaprevir. La respuesta virológica sostenida a las 12 semanas fue del 97% en total: una pérdida y dos fracasos del tratamiento en los grupos sin ribavirina (un paciente naïve y otro ya tratado previamente). Los efectos secundarios en los grupos sin ribavirina fueron escasos y bien tolerados. En el artículo de opinión que aparece a continuación del ensayo clínico, la autora avanza un futuro sin duda sorprendente. La evaluación se limita a 12 semanas de seguimiento pero si estos resultados se confirman en posteriores estudios en fase III, el tratamiento de la Hepatitis C cambiaría radicalmente. No sólo en las combinaciones de fármacos sino en su concepción más emplazada en el medio comunitario: una sola pastilla al día de tratamiento, pautas cortas de 8 semanas en pacientes naïve sin cirrosis, pocos efectos secundarios,.. Sin embargo quedan numerosos puntos pendientes de resolver:
  • ¿Serán los tratamientos sin Interferón también eficaces en consumidores de drogas por vía parenteral o varones homosexuales?
  • Si los test de resistencias víricos (como en el caso del tratamiento del VIH) son necesarios, ¿encarecerá el tratamiento frente al hipotético abaratamiento que pudieran suponer las combinaciones fijas de fármacos?
  • ¿Qué pacientes precisarán test de resistencias?
  • Parece indispensable alargar el periodo de seguimiento en futuros estudios para valorar recaídas.
  • Y por supuesto el coste total del tratamiento frente al coste que supone la enfermedad.
Gilead (la compañía comercializadora de esta combinación de fármacos) ha presentado ya la solicitud de aprobación a la FDA y a la EMEA. Pero sin duda la gran controversia será de nuevo el precio del este fármaco en el mercado y cómo enfrentar el problema en países como España donde el Sistema Público de Salud cubre el coste del tratamiento. El coste de sofosbuvir en Estados Unidos es de 28.000$ y ha desatado toda una tormenta en la comunidad científica sobre los legítimos intereses de la Industria Farmacéutica a obtener beneficio económico “justo” de la investigación desarrollada y el derecho a unos fármacos “accesibles” por parte de los pacientes.

Erasresidente: Ébola.

Una imagen que nos ayuda a tener una noción básica sobre el virus del ébola. Estos días recibí comentarios sobre las imágenes, que éstas no se veían bien, recomendamos hacer click en la entrada del tema; asimismo, podemos leer las reseñas completas y luego hacer click en la imagen para poder verla mejor.

Erasresidente: Esteatosis hepática.

En el último número del BMJ del mes de julio, se hace una actualización de un tema frecuente en nuestras consultas: la esteatosis hepática. Nuestro compañero MIR (4) Armando Castillo nos hace una sinopsis didáctica que publicamos a continuación.


La esteatosis hepática NO alcohólica (EHNA) es más común que la enfermedad alcohólica debido al aumento de la prevalencia de la obesidad.
Es la causa más común de anomalías en las pruebas de función hepática.
La prevalencia mundial es aproximadamente del 20% en la población general y del 70% en los pacientes con DM2. El primer estadio de la enfermedad se reconoce cuando el contenido de tejido adiposo sobrepasa el 5% del volumen hepático. La esteatosis simple es benigna en cuanto al riesgo de progresión a una enfermedad hepática más avanzada, pero dada su alta prevalencia, representa una causa importante de cirrosis.
La esteatohepatitis NO alcohólica (ENA), que es el siguiente estadio de la enfermedad, sobreviene cuando la inflamación se mantiene y la prevalencia en la población es del 3-5%; estos pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar fibrosis hepática, cirrosis y carcinoma hepatocelular.
La obesidad es el mayor factor de riesgo para desarrollar EHNA. Ser varón, y tener historia familiar de DM2 también está asociado a la enfermedad, sin importar el índice de masa corporal. Existe evidencia de una predisposición genética para acumular grasa hepática a través del gen PNP3A (cribado no recomendado). En términos estrictos, la EHNA sólo debe ser diagnosticada en personas que NO consuman alcohol o que lo hagan en cantidades mínimas (ingesta diaria <20 g (2.5 unidades) en mujeres y <30 g (3.75 unidades) en hombres). Deben considerarse también las causas raras de hígado graso (drogas, incluyendo amiodarona, diltiazem, esteroides, tamoxifeno y terapia antiretroviral; nutrición parenteral total; pérdida severa de peso tras un bypass yeyunoileal o gástrico; lipodistrofia), haciendo una correcta anamnesis.
Muchos pacientes con EHNA serán obesos o tendrán sobrepeso, asintomáticos y con pruebas hepáticas normales. Como la EHNA puede tener un curso benigno y asintomático y no existe evidencia acerca de intervenciones efectivas, no hay razones para realizar cribado. La condición se sospecha cuando los resultados de las pruebas hepáticas (analítica de rutina) son levemente anormales: ligero aumento de la GGT y niveles de ALT más altos que los de AST (en la ENA y en la hepatitis alcohólica pasa lo contrario). La GGT y la ALT están más asociadas con el hígado graso visto en la ecografía (ecogenicidad hepática aumentada) y en la RM.
Cuando se sospecha la EHNA (antecedentes personales, relación AST:ALT y/o ecografía) se aconseja al paciente hacer cambios en el estilo de vida y debe repetirse la analítica en 3-6 meses. Se aconseja el cribado para DM2. Cuando hay aumento moderado de las transaminasas (1-3 veces por encima del límite normal, AST < ALT) y la información disponible (peso, lípidos, HbA1C, historia familiar de DM2, ingesta de alcohol) sugiera EHNA, se repite la analítica nuevamente en 2-3 meses (aconsejando sobre los cambios de vida) y haciendo un diagnóstico diferencial con patologías hepáticas más comunes (víricas, autoinmunes, hemocromatosis, hepatitis iatrogénica). Si persisten las transaminasas aumentadas (3 veces por encima de lo normal, AST < ALT) o el aumento adicional de la ALP, trombocitopenia o la aparición de signos de hipertensión portal se considerará remitir al especialista.
La ecografía hepática no aporta ningún beneficio y no se recomienda a la hora de hacer el diagnóstico. Para la mayoría de los pacientes con sospecha o diagnóstico de EHNA, la clave del tratamiento es bajar de peso (dieta y ejercicio).
El tratamiento con estatinas es seguro en pacientes con EHNA y no debe evitarse.

lunes, 18 de agosto de 2014

Agora Docente. ¿Qué sabemos del virus Ébola hasta ahora?

http://udmficmenorca.wordpress.com/2014/08/15/que-sabemos-del-virus-ebola-hasta-ahora/
El actual brote de fiebre hemorrágica del Ébola que afecta a los países de Guinea, Liberia y Sierra Leona declarado el pasado mes de marzo ha suscitado el interés de toda la comunidad internacional. El hecho de ser un virus con una alta mortalidad, un posible riesgo de transmisión a los países del primer mundo  y la dificultad de controlar el actual brote ha puesto a esta enfermedad en el epicentro de la actualidad. Es la mayor epidemia de Ébola en África de toda la historia. (datos actualizados)
Estamos ante un virus letal que se trasmite de persona a persona a través de los fluidos corporales y que ocasiona un cuadro de fiebre hemorrágica. En apenas 15 días desencadena un shock hipovolémico y posteriormente  la muerte.
El 8 de agosto la OMS declara el estado de emergencia de salud pública ante la gravedad del brote y, en apenas unos meses, empiezan a publicarse datos sobre terapias experimentales y posibles vacunas contra el Ébola después de casi 40 años de silencio.
Pero ¿Qué sabemos de este virus? ¿Supone un riesgo real para nuestros países? ¿Qué datos disponemos de los tratamientos posibles? (si descarga la presentación se incluye más información en las notas del archivo)
En este video de Médicos sin Fronteras  realizan ,en apenas unos minutos, un resumen de esta enfermedad y las tareas que llevan a cabo para controlar el brote.Es nuestro pequeño reconocimiento a esta ONG por la extraordinaria labor que realizan en estos países.

domingo, 3 de agosto de 2014

Redgedaps: Los pacientes diabéticos en tratamiento con sulfonilureas, provenientes de ensayos clínicos, tiene pocas hipoglucemias

La diferencia fundamental entre las nuevas terapias en la diabetes tipo 2 (DM2) y las antiguas se encuentra fundamentalmente el menor riesgo de hipoglucemias. Un riesgo que ha sido minimizado o magnificado por autores o ciertas Guías de Práctica Clínica (GPC) con el objetivo de reducir o aumentar su prescripción de los productos nuevos, según convenga.
El objetivo de esta revisión sistemática fue la investigar la proporción de pacientes con DM2 con experiencias en hipoglucemias leves o graves en la práctica médica habitual en tratamiento con sulfonilureas (SU) o insulina basal (INSB) una o dos veces al día, con o sin la asociación de metformina (MET) en el tratamiento. 
Para ello se hizo una revisión sistemática en forma de metaanálisis en bases a ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con una duración mínima de 12 semanas identificados por MEDLINE y EMBASE en junio del 2011y que compararan los agonistas de los GLP-1 ( glucagon-like peptide-1) o los inhibidores de los DPP-4 (dipeptidylpeptidase-4) con las SU, insulina glargina (ISNG) o insulina mezclada (ISNMIX) en pacientes con DM2. Se tuvieron en cuenta las evaluaciones de la European Medicines Agency (EMA) respecto a dichas sustancias y las comunicaciones a los diversos congresos del EASD y el ADA entre el 2001 al 2011.
El problema que se encontraron, fue el identificar los episodios de hipoglucemias en los diversos ECA y en consensuar una definición de hipoglucemia leve o grave, por lo que se contactó con los respectivo autores a este fin. Se agruparon los estudios según la misma definición de hipoglucemia. Los grupos según la glucemia sanguínea  fueron:  ≤3,9 mmol/l, ≤3,5 mmol/l, ≤3,3 mmol/l, ≤3,1 mmol/l y ≤2,8 mmol/L. Habida cuenta que la definición de hipoglucemia grave fue bastante unánime se agruparon todas en un solo grupo. 
De 25 ECA estudiados, 22 fueron de SU y 3 de ISN.
Según estos la hipoglucemia definida con niveles de glucosa sanguínea ≤3,1 mmol/l se encontró en el 10,1% (IC 95%  7,3–13,8%) y aquellos con   ≤2,8 mmol/l en el 5,9% (IC 95% 2,5–13,4%) de los pacientes que utilizaban SU. Las hipoglucemias graves se dieron en el 0,8% (IC 95% 0,5–1,3%) de los pacientes con estos tratamientos. 
Dentro las distintas SU, la gliclazida fue la que tuvo menos hipoglucemias graves (0,1% IC 95%  0–0,7%)  e hipoglucemias con glucemia sanguínea ≤3,1 mmol/l (1,4% IC 95% 0,8–2,4%).
Los escasos estudios que cumplieron criterios de inclusión para las ISN (falta de comparador) hicieron imposible realizar un metaanálisis al respecto.
Se concluye, que la mayoría de los pacientes con DM2 (el 90%) en tratamiento con SU, sola o en combinación con MET, provenientes de ECA, tienen escasos episodios de hipoglucemia durante las 12-114 semanas que duraron estos ECA. Dentro las SU, la gliclazida sería que presentaría menor riesgo de hipoglucemia cuando se la compara con la glimepirida.
Con todo, dejan claro que estas conclusiones se refieren únicamente a ECA y que la realidad (estudios observacionales) puede, y de hecho, suele ser distinta.


Schopman JE, Simon AC, Hoefnagel SJ, Hoekstra JB, Scholten RJ, Holleman F. The incidence of mild and severe hypoglycaemia in patients with type 2 diabetes mellitus treated with sulfonylureas: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2014 Jan;30(1):11-22. doi: 10.1002/dmrr.2470.