miércoles, 31 de diciembre de 2014

Reflexionsanitaria.blogspot.com. Primero no dañar. Sobretratamiento y sobrediagnóstico


Primero no dañar. Sobrediagnóstico from jmartinezlopez
http://reflexionsanitaria.blogspot.com.es/2014/11/primero-no-danar-sobretratamiento-y.html 
He intentado reflexionar sobre quiénes pueden estar interesados en introducir en las personas una percepción común de miedo para poder manipular las voluntades de manera que la sociedad admita unos planteamientos que, con ciudadanos libres e informados, sería inaceptable. Y donde primero lo he encontrado ha sido en la política reciente tanto a nivel mundial  como en nuestro país. La hemos sufrido en los discursos públicos y ha impregnado nuestras relaciones personales que han afectado a la manera en la que interactuamos con los demás.
Son rasgos comunes de esta “política del miedo” una cuidadosa selección y omisión de noticias (algunos hechos relevantes son mostrados y otros no), la distorsión de estadísticas o números, la transformación de eventos aislados a epidemias sociales,  la Inversión causal (convirtiendo una causa en un efecto o viceversa) o, por poner otro ejemplo, la corrupción y tergiversación de palabras o terminología conforme a objetivos interesados (recomiendo la lectura de este artículo)
Pero este recurso político también está siendo aplicado en el ámbito sanitario porque la salud es un valor esencial y está sujeto a los intereses de mercado. ¿A quién beneficia la cultura del miedo en la salud? Pues a quienes tengan intereses y ánimo de lucro, es decir, a las industrias que necesitan producir demanda de mercado, esto es, la alimentaria, la farmacéutica, la de tecnologías sanitarias y la que ofrece servicios sanitarios privados. Son muchos los argumentos que se pueden aportar para estas afirmaciones y algunos de ellos aparecen en la presentación.
Estas industrias ejercen una intensa presión tanto sobre los ciudadanos como sobre los profesionales. En los primeros utilizan los medios de comunicación social para generar estados de opinión manipulados pero con los segundos los procedimientos son más complejos.
La manipulación formativa y sus “chiringuitos de corruptelas ancestrales” unidas a falsas creencias como la fascinación por la tecnología, la compatibilidad del ejercicio profesional público-privado y la presión de unos ciudadanos mal informados, conforman un caldo de cultivo idóneo para obtener unos rendimientos exagerados muy por encima del valor real de sus productos manufacturados (alimentos, medicamentos, aparatos e instrumentos o cartera de servicios). Así nos encontramos una exageración de los beneficios de la prevención o la introducción de enfermedades inventadas que han conducido a un ejercicio profesional que medicaliza a los ciudadanos y los hace dependientes del mercado sanitario.
Aplicar métodos diagnósticos a personas sanas e interpretar los hallazgos como si de enfermos se tratara condiciona el someterlos a nuevas pruebas que pueden producir nuevos hallazgos que, a su vez, dan lugar a nuevas pruebas cada vez más invasivas. El ejemplo más característico es la solicitud del PSA a hombres asintomáticos: PSA> Ecografía> Biopsia (¿sepsis?)> prostatectomía (riesgo quirúrgico) o radioterapia> secuelas postcirugía> dolor, incontinencia, disfunción eréctil, … Y en momento alguno del proceso nadie ha podido aclarar si el supuesto cáncer detectado le va a producir la muerte al paciente o, por el contrario, pudiera continuar sin que le afectara en toda su vida como ocurre en el 75% de los hombres mayores de 75 años.
Las cascadas diagnósticas y terapéuticas producen enfermedad en personas sanas y son consecuencia directa de los intereses de mercado.
Pero sobrediagnóstico y sobretratamiento no son los únicos efectos perversos sobre los pacientes. La utilización de Pruebas de Diagnóstico por Imagen que usan radiaciones ionizantes someten también a quienes las reciben a una serie de riesgos de los que los profesionales sanitarios no estamos lo suficientemente sensibilizados. Los efectos deterministas y los estocásticos deben ser valorados y tenidos en cuenta por el médico antes de solicitar pruebas inadecuadas sin la suficiente justificación clínica. 

martes, 30 de diciembre de 2014

DICAF. Fluoxetina para la prevención de los síntomas asociados al síndrome premenstrual.

European Neuropsychopharmacology; doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.euroneuro.2014.11.017 - Br J Pharmacol. 2014;171(24):5870-80
Investigaciones recientes sitúan como desencadenante para el desarrollo de los síntomas del síndrome premenstrual la disminución fisiológica aguda de progesterona que tiene lugar al final del ciclo menstrual, y los resultados obtenidos en modelos animales indican que tratamientos con bajas dosis fluoxetina a corto plazo ayudan a mejorar la situación.
Alrededor del 80% de mujeres en edad reproductiva experimentan al menos un síntoma de síndrome premenstrual durante su ciclo ovulatorio mensual, entre los que se incluyen más común mente, síntomas somáticos, como tensión e hipersensibilidad mamaria, distensión abdominal, edema por retención hídrica generalizada, cefaleas y fatiga, acompañados de variaciones del estado de ánimo como cambios de humor repentinos, irritabilidad, sensación de tensión emocional y aumento de la sensibilidad al dolor. Ocurre más frecuentemente entre los 20 y principios de los 40 años, con mayor incidencia en mujeres que tienen al menos un hijo y en las que presentan una historia familiar de depresión, depresión post-parto o trastornos del estado de ánimo, y, sin llegar a constituir una entidad patológica que lleve a aconsejar un tratamiento farmacológico regular, sí puede llegar a suponer una alteración con afectación moderada en la vida diaria de la mujer. Situación distinta es la que ocurre en el denominado Trastorno Disfórico Premenstrual (TDPM) en el que de forma adicional a las molestia somáticas se presentan severas alteraciones clínicas del estado de ánimo, con depresión, irritabilidad, angustia y marcada labilidad emocional. Se estima que esta situación se produce en entre un 14 y 45 % de la población femenina fértil y que en el 3%-10% de los casos puede llegar a suponer interferencias graves, incluso discapacitantes, en el desempeño laboral o social de las mujeres afectadas.
Aun que las causas que dan lugar a los síntomas asociados al síndrome premenstrual no están claras, investigaciones recientes basadas en experimentación con modelos animales apuntan a que puede ser provocada por la secreción reducida de progesterona que se produce hacia el final de un ciclo menstrual, en la fase lútea, lo que provoca una caída de los niveles de alopregnanolona cerebral, un metabolito neuroactivo de la progesterona en el sistema nervioso central. Esta disminución fisiológica aguda de este metabolito se identificó como el detonante para el desarrollo de los síntomas del síndrome premenstrual. Yendo un poco más allá en sus investigaciones, los científicos comprobaron como que la administración, en dosis moderadas y a corto plazo, de fluoxetina, un inhibidor de la recaptación de serotonina, condujo a un incremento la concentración cerebral de alopregnanolona bloqueando la sintomatología observada, y situaron el mecanismo de acción del antidepresivo en la inhibición de una deshidrogenasa microsomal (3α-hidroxiesteroide deshidrogenasa) que media en la oxidación de la alopregnanolona a 5α-dihidroprogesterona.
Tras comprobar que este mismo efecto bloqueante de la fluoxetina sobre la desaparición de alopregnanolona se produce del mismo modo en el cerebro humano, los investigadores consideran que estos hallazgos establecen la base para un posible uso de la fluoxetina como posible terapia intermitente para los síntomas el síndrome premenstrual, con efectos secundarios mínimos, y que incluso podría ser utilizado para tratar la depresión post-parto

Actualización de los Standards of Medical Care in Diabetes de la American Diabetes Association (ADA)

fuente red-GEDAPS
Cada año antes de su finalización se publica  la actualización de los Standards of Medical Care in Diabetes de la American Diabetes Association (ADA). Las variaciones en sus recomendaciones suelen ser pocas dado el corto espacio de tiempo, pero no por ello deben minusvalorarse. Unos cambios  que  sin afectar al conjunto básicamente suelen encontrarse en los niveles de evidencia de cada una de las recomendaciones, habida cuenta los estudios nuevos consultados. El formato de este año, además de estar dividido en diversos apartados, uno de ellos con las modificaciones se han producido, tiene el atractivo de mantener el del año anterior, añadiendo la bibliografía al final de cada capítulo (14 secciones), no como antes al final del documento. Hacemos un pequeño repaso.

En cuanto a los criterios de diagnóstico (sección 2) se mantienen los mismos test para este como para el cribado de la DM2,  tanto la HbA1c (≥ 6,5%), la glucemia basal en ayunas (GB) (≥ 126 mg/dl) como la glucemia a las 2 horas de una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gr de glucosa  (SOG) (≥  200  mg/dl). Todas ellas repetidas en dos ocasiones, salvo cuando existan signos inequívocos de DM2 en cuyo caso una glucemia al azar de ≥ 200 mg/dl, es suficiente. 

Recomiendan practicar los test diagnósticos en aquellas situaciones que supongan un riesgo de debutar con DM2 (prediabetes), fueran individuos asintomáticos de cualquier edad con sobrepeso, índice de masa corporal (IMC) ≥  25 o 23 (en asiáticos americanos)  kg/m2 y algún factor adicional de DM2. En cualquier paciente si presentaran obesidad o sobrepeso a partir de los 45 años (B). Si es normal el test repetirlo cada 3 años (C), siendo cualquier test de los nombrados apropiado (B). En niños y adolescentes si presentan sobrepeso u obesidad y dos o más factores de riesgo de DM2 (E).

Las situaciones que incrementan el riesgo de DM2 (prediabetes) son: o tener una GB entre 100 y 125 mg/dl, o una SOG a las 2 horas entre 144-199 mg/dl o una HbA1c entre 5,7-6,4% (si bien es cierto que al ser el riesgo continuo se extiende por debajo de estos límites, unos límites que no son iguales en todas las GPC).

En la diabetes gestacional (DG) se recomienda practicar algún test para detectar la DM (usando los criterios ad hoc) si se identifican algún factor de riesgo de DM  en la primera vista prenatal de la mujer (B). Practicar un test para descartar las DG a las 24-28 semanas (o SOG con 75 gr, o en dos pasos de 50-100 gr en las mujeres sin DM previa) (A). Las mujeres con DG a las 6-12 semanas tras el parto precisarán una nueva SOG para reevaluarlas con los criterios habituales (E). Este cribado deberá prolongarse cada 3 años (B). Se añade una nueva sección (la 12) sobre el manejo de la DM en la mujer gestante, con consejos preconcepcionales, medicaciones, objetivos glucémicos y controles.
En cuanto a la actividad física recomiendan alentar a los niños con DM y con prediabetes a realizar al menos 60 minutos de actividad física diaria (B). En adultos se les debe advertir de practicar al menos 150 minutos por semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada (50-70% de frecuencia cardíaca máxima), al menos 3 días a la semana, y sin dejar dos días consecutivos sin practicarlo (A). Los ejercicios de resistencia (si no existen contraindicaciones) deben practicarse al menos dos veces por semana (A). En esta recomendación se ha incorporado el límite de tiempo en el que un paciente con DM2 debe romper su estado sedentario (ejemplo estado sedente) que lo cuantifican en 90 minutos (B). 

Se hace hincapié en que la utilización de cigarrillos electrónicos no supone una alternativa al hábito tabáquico ni ayuda a evitar este hábito.

Se revisa e introduce la recomendación de añadir la vacunación antineumocócica conjugada (PCV13) y por polisacáridos (PPSV23) en la vacunación de los ancianos (mayores de 65 años) con DM2.
Como medidas preventivas de la DM2, a aquellos pacientes con glucosa basal alterada (GBA)  (E), intolerancia a la glucosa (ITG) (A), o HbA1c entre 5,7-6,4% (E) se les debe aplicar un programa que incluya cambios en su estilo de vida con consejos sobre su dieta y actividad física con el objetivo puesto en reducir un 7% de su peso corporal. Se aconseja incrementar la actividad física de actividad moderada al menos 150 minutos por semana. La metformina (MET) puede ser utilizada en la prevención de la DM2 en ITG, GBA o HbA1c 5,7-6,4%, especialmente en pacientes con IMC ≥ 35 kg/m2, menores de 60 años o mujeres con DG previa (A). El control de los pacientes con prediabetes debe ser anual (E ) al tiempo que se sugiere un cribado y tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular (B).
Se recomienda practicar autoanálisis previo a las ingestas y ocasionalmente posprandial y antes de acostarse, antes del ejercicio físico, y antes de actividades de riesgo (conducir) en los pacientes con múltiples dosis de insulina o que utilicen una bomba de insulina, y cuando exista la sospecha de hipoglucemia hasta que se consiga la normoglucemia. (B). La monitorización continua  puede ser una herramienta útil y suplementaria en aquellos con falta de conciencia a las hipoglucemias o que tengan episodios frecuentes de hipoglucemia (C).

Recomiendan disminuir la HbA1c hasta el 7% o  en adultos sin gestación (B), o menos pues con ello se reducen las complicaciones microvasculares, si esto se aplica inmediatamente tras el diagnóstico también reduce el riesgo es macrovascular. Ajustes de HbA1c más estrictos (6,5%) pueden aplicarse en pacientes seleccionados (corta duración de la DM2, tratamientos con MET, larga esperanza de vida, no riesgo cardiovascular)  en los que no existan riesgos de hipoglucemia u otros efectos adversos del tratamiento (C). 
Aunque el ADA mantiene en adultos sin gestación la HbA1c al 7,0%,  modifica los valores objetivo de la glucosa capilar preprandial de 70-130 mg/dl  a 80-130 mg/dl dado que se relaciona mejor con el promedio glucémico real y  los niveles de HbA1c (sección 6). 
El pico máximo de glucemia posprandial se mantiene en 180 mg/dl. En cuanto a los objetivos en niños y adolescentes (sección 11), valoran los riesgos/beneficios de unos objetivos demasiados estrictos y proponen una HbA1c de 7,5% para todas las edades pediátricas, aunque sin olvidar la individualización en cada caso. 

Recomiendan practicar la HbA1c al menos dos veces al año en pacientes bien controlados con un control glucémico estable (E ). Y cada tres meses en aquello a los que se les haya cambiado el tratamiento o no alcancen los objetivos (E ). Recomiendan utilizar la MET, si no está contraindicada y tolerada, como terapia inicial del paciente con DM2 (A), pero en aquellos recientemente diagnosticados con síntomas de hiperglucemia o niveles de HbA1c muy elevados consideran iniciar el tratamiento con insulina (con o sin otros fármacos orales) (E ). Si no se alcanza el objetivo de HbA1c a los tres meses con antidiabéticos no insulinícos añadir un segundo fármaco, agonista de los GLP-1 o insulina basal (A). Se ha actualizado el algoritmo terapéutico con la incorporación de los inhibidores de los SGLT-2 en el segundo y tercer escalón terapéutico (sección 7).
El cuanto a la enfermedad cardiovascular (sección 8) se recomienda como objetivo el cambio de la presión arterial diastólica (PAD) de 80 mm a 90 mm Hg (A) como el resto de GPC, aunque objetivos más bajos podrían alcanzarse en pacientes con DM2  más jóvenes  (B)
La presión arterial sistólica (PSA) se mantiene en 140 mmHg (A), aunque se podría ser más estrictos (130 mmHg) en pacientes jóvenes, pero teniendo en cuenta la carga de tratamiento (C ). A partir del límite de 140/090 mm Hg con modificación de los estilos de vida (B) (pérdida de peso, dieta hiposodica, reducción ingesta de alcohol, aumento actividad física) puede iniciarse la introducción farmacológica (A). Para ello se recomiendan los IECA y los ARA2 (B), aunque habitualmente será preciso asociarlos a diuréticos tiacídicos. La determinación de la creatinina plasmática, la tasas de filtrado glomerular y los niveles de potasio deberán controlarse (E).
En mujeres embarazadas los IECA y ARA2 están contraindicados (E ).

Recomienda solicitar un perfil  lipídico al diagnóstico y periódicamente (cada uno o dos años) a partir de los 40 años de edad (E ). Han sido modificadas las recomendaciones con al tratamiento con estatinas tras las últimas consideraciones de la GPC de la American College of Cardiology/American Heart Association (2013), planteando la iniciación de estos fármacos y dosis según el riesgo cardiovascular  más que los niveles LDL-c.  Con antecedentes de eventos cardiovasculares hay que hacer un tratamiento con estatinas de alta intensidad (A), si se tiene menos de 40 años pero existen FRCV deben prescribirse estatinas con moderada o alta intensidad que se añadirán a los estilos de vida (C ). Si se encuentra entre 40-75 sin FRCV se considera añadir estatinas con moderada potencia a los estilos de vida (A).

 Se ha de insistir en la modificación de los estilos de vida (grasas saturadas, trans, ingesta de colesterol, omega3, fibra, estanoles, pérdida de peso, actividad física) (A), y en alcanzar los objetivos glucémicos, cuando los triglicéridos  están altos (≥150 mg/dl) y las HDL-c bajas (≤40 mg/dl en varones y 50 mg/dl en mujeres) (C). Si los triglicéridos superan los 500 mg/dl hay que evaluar las causas secundarias y considerar mediación con el objetivo de reducir el riesgo de pancreatitis (C ).

La combinación de estatina con fibratos o niacina no ha demostrado beneficios cardiovasculares adicionales, señalan, que la utilización de estatinas solas, por lo que no se recomienda la asociación (A). Las estatinas están contraindicadas en el embarazo (B).


En el tratamiento antiagregante se mantienen las recomendaciones como hasta la fecha, considerando la utilización de aspirina (75–162 mg/día) en prevención primaria en DM1 y DM2 con un RCV a los 10 años superior al 10%), esto incluye a muchos varones mayores de 50 años y mujeres mayores de 60 años que tiene al menos un FRCV (C ). Se recomienda utilizar la aspirina (75–162 mg/día) en prevención secundaria en pacientes DM2 con historia de eventos cardiovasculares (A). Si existe alergia a la aspirina, el clopidogrel (75 mg/día)  pude utilizarse (B). La terapia dual se puede utilizar hasta un año tras un síndrome coronario agudo (B).
En la sección 9 se aborda las complicaciones del pie diabético señalando que en aquellos pacientes con DM2 y riesgo de complicaciones en los pies (pies insensibles, deformidades, historia de úlceras plantares…) los pies sean examinados en cada contacto con el médico.
Se recomienda consultar el documento original (está en abierto) que se referencia.


lunes, 29 de diciembre de 2014

Hipertextual.com.12 webs tremendamente útiles que quizás desconocías

No toda la red se reduce a Facebook, Twitter, y unos cuantos medios. Aunque no sean demasiado famosas, hay muchas páginas web que pueden resultar muy útiles en momentos determinados, tanto para el ocio como para la productividad.http://hipertextual.com/2013/04/webs-utiles

lunes, 22 de diciembre de 2014

Quid pro quo. El efecto herencia del tamoxifeno en la prevención del cáncer de mama

El tamoxifeno es un fármaco modulador selectivo de los receptores estrógenicos (MSRE), que tienen efectos estrogénicos y a la vez antiestrogénicos dependiendo del tipo de tejidos en los que actue.
 El tamoxifeno  se utiliza para el tratamiento del CM tanto en mujeres como en varones, para evitar la recurrencia en los estadios avanzados o metastático y en la prevención del cáncer de mama (CM) con receptores hormonales positivos (personas de riesgo) sin diagnóstico de CM. Su acción en el CM con receptores estrogénicos (ER) negativos es aún hoy controvertida. De esta familia de fármacos es el más antiguo utilizado, y estudios antiguos ya han mostrado su beneficio al reducir el riesgo de CM en mujeres sanas con riesgo elevado de CM a los 10 años de seguimiento.
Sus propiedades agonistas y antagonistas sobre los ER hace que tenga efectos beneficiosos a nivel lipídico, de los eventos cardiovasculares, de la osteoporosis, pero adversos en los eventos tromboembólicos venosos y del cáncer de endometrio. Circunstancia esta última que obliga a controles ginecológicos periódicos de las mujeres que toman este fármaco.
El estudio que comentamos es el ensayo clínico (ECA) IBIS-I (International Breast Cancer Intervention-I) realizado en mujeres postmenopáusicas entre 35-75 años con alto riesgo de desarrollar un CM. En el  ECA se aleatorizó a las mujeres en parejas 1/1 a ingerir en un grupo tamoxifeno 20 mg diariamente o placebo en el otro, durante 5 años. Los objetivos fueron evaluar la incidencia de CM incidente (carcinoma invasivo o in situ). Tras la finalización del estudio se hizo un seguimiento a largo plazo.
Entre abril del 1992 y marzo del 2001, en 7.154 mujeres con historia familiar de CM, captadas en clínicas genéticas y del CM de 8 países, 3579 recibieron tamoxifeno y 3575 placebo. Tras un seguimiento de 16 años (14,1-17,6 años) se detectaron 601 CM, de los que 251 (7,0%) en las 3579 mujeres con tamoxifeno y 350 (9,8%) en las 3575 mujeres con placebo. El hazard ratio [HR] fue de 0,71 (IC 95% 0,60–0,83, p inferior a 0,0001). El riesgo de desarrollar un CM se mantuvo entre ambos grupos tanto en los primeros 10 años;  226 (6,3%) en  las 3575 mujeres del grupo placebo frente a los 163 CM  (4,6%)  de las 3579 mujeres del grupo de tamoxifeno, HR 0,72 (IC 95% 0,59–0,88], p= 0,001); como tras los 10 años de seguimiento, 124 CM  (3,8%) en las  3295 mujeres grupo placebo frente a las 88 CM  (2,6%) de las  3343 mujeres del tamoxifeno, HR 0,69 [0,53–0,91], p=0,009).
Según los tipos de CM, la reducción de riesgo fue mayor en el CM invasivo con ER positivo HR 0,66 (IC 95% 0,54–0,81, p inferior a 0,0001), y en el CM ductal invasivo (0,65 [0,43–1,00], p=0,05);   pero no en aquellos CM con ER negativos HR 1,05 (IC 95%  0,71–1,57, p=0,8).
A su vez se ha de decir que los casos de cáncer de endometrio sin llegar a la significación estadística, fueron de 20 en el grupo placebo y de 29 en el del tamoxifeno, pero solo en el período de tratamiento con el fármaco.
Según  interpretamos, en este estudio se muestra como el tamoxifeno ingerido durante 5 años tendría un efecto herencia (29% de reducción de riesgo) que se prolongaría años después (15 años) de cesar en su ingesta. Esto haría que su ratio riesgo de efectos adversos frente a los beneficios en prevención del CM mejoraran enormemente. Así, señalan que mientras a los 10 años el número de mujeres a tratar (NNT) para prevenir un CM era de 59, en este momento el NNT se habría bajado a 22.

Cuzick J, Forbes J, Edwards R, Baum M, Cawthorn S, Coates A, Hamed A, Howell A, Powles T; IBIS investigators First results from the International Breast Cancer Intervention Study (IBIS-I): a randomised prevention trial. Lancet. 2002 Sep 14;360(9336):817-24.

Cuzick J, Sestak I, Cawthorn S, Hamed H, Holli K, Howell A,  et al on behalf of the IBIS-I Investigators. Tamoxifen for prevention of breast cancer: extended long-term follow-up of the IBIS-I breast cancer prevention trial.Lancet Oncol 2014 

martes, 16 de diciembre de 2014

(Diabetes Care) ¿Hay relación entre el tratamiento con liraglutida y el desarrollo de pancreatitis?

http://care.diabetesjournals.org/content/early/2014/12/09/dc13-1210.abstract
CONCLUSIONES Con base en el pequeño número de casos observados, los incidentes de pancreatitis aguda informados y pancreatitis crónicas fueron numéricamente mayor con liraglutida que con comparadores. No todos los casos cumplían los criterios diagnósticos, y variables de confusión estaban presentes en el 75% de los casos de pancreatitis aguda con la terapia de liraglutida, lo que impide establecer conclusiones firmes.

Interesante revisión biblográfica sobre TBC e inmigración en España.

http://scielo.isciii.es/pdf/resp/v88n6/11revision9.pdf

(No Gracias). El sobre-diagnóstico en los niños: ejemplos, causas y consecuencias

Interesante artículo en Pediatrics, de acceso libre, acerca del sobre-diagnóstico en niños. Señala 15 ejemplos de sobrediagnóstico en pediatría (es decir un diagnóstico que no aporta ningún beneficio y puede suponer un daño para el niño en términos de etiquetado, pruebas innecesarias, tratamientos inútiles o directamente dañinos):
1- Trastorno por hiperactividad y déficit de atención (THDA): Los niños más pequeños, para un nivel escolar dado, son significativamente más frecuentemente diagnosticados de THDA que sus compañeros de clase más mayores. Más que sobrediagnóstico este es un ejemplo de mal diagnóstico, es decir, la inmadurez es diagnosticada equivocadamente como una enfermedad
2- Aspiración: El curso natural de una aspiración detectada por estudios de deglución en bebés anatómica y neurológicamente normales, es la completa resolución. Se desconoce si hacer este diagnóstico tiene beneficios en los niños. En niños neurológicamente deteriorados, la fundoplicatura no se relacionó con una disminución de hospitalizaciones por complicaciones respiratorias
3- Bacteriemia: En un ensayo clínico realizado en niños de entre 3 a 36 meses que acuden a Urgencias con fiebre mayor de 39º, de los 19 niños bacteriémicos no tratados con antibiótico, 18 tienen una resolución espontánea a las 48 horas sin que ninguno sufriera ninguna complicación relacionada
4- Colelitiasis: el 50% de los niños diagnosticados de colelitiasis en un estudio estaban completamente asintomáticos en el momento del diagnóstico. En un seguimiento a largo plazo, el 95% de ellos siguieron asintomáticos
5- Alergia alimentaria: Los niños pueden tener resultados positivos en la prueba de inmunoglobulina E indicando sensibilización a ciertos alimentos sin que ello implique que sufran una alergia a dicho alimento. Por ejemplo, el 17% de las personas se sensibilizan a un alergeno alimentario mayor pero sólo el 2,5% tienen una verdadera alergia
6- Reflujo gastroesofágico: El reflujo es común en los primeros 6 meses de edad y se resuelve casi por completo a los 12 meses de edad, independientemente de cualquier intervención médica. Un ensayo aleatorio no encontró ningún beneficio en el tratamiento de los síntomas atribuidos a reflujo gastroesofágico en los niños pero sí encontró que los medicamentos utilizados aumentaban el riesgo a tener infecciones del tracto respiratorio. A pesar de estos datos, el diagnóstico y el tratamiento de esta patología en los bebes es muy frecuente y se encuentra en aumento
7- Elevación de la bilirrubina en neonatos: No hubo cambios en la mortalidad por ictericia neonatal entre 1979 y 2006 a pesar de existir una mayor vigilancia y haberse incorporado la fototerapia
8- Hipercolesterolemia: Las Guías del National Heart, Lung, and Blood Institute del año 2011 recomiendan el cribado universal de hiperlipidemia para los niños de entre 9 a 11 años de edad. Con esta medida se etiqueta a 200.000 niños cada año como potencialmente susceptibles de recibir tratamiento farmacológico sin que exista una evidencia clara de sus beneficios a largo plazo
9- Hipoxemia en la bronquiolitis: Los ingresos hospitalarios de niños con bronquiolitis están aumentando considerablemente desde 1980, un período que coincide con la mayor utilización de la pulsi-oximetría. Sin embargo, la mortalidad por esta enfermedad apenas ha variado. Mínimos cambios en la saturación de oxígeno (2%) se relacionan con una mayor probabilidad de que el niño acabe ingresado y prolongue su estancia sin que haya evidencias de que la aportación de oxígeno para desaturaciones transitorias tenga algún beneficio
10- Déficit de acil-coenzima A deshidrogenasa de ácidos grasos de cadena media: Una parte de los recién nacidos identificado mediante el cribado neonatal no experimentará síntomas por su defecto enzimático. Los estudios han identificado a hermanos mayores de los recién nacidos diagnosticados que se encuentran completamente asintomáticos y algunas mutaciones identificadas por el cribado neonatal tienen perfiles de acilcarnitina que se normalizarán con el tiempo
11- Neuroblastoma: Un porcentaje de los neuroblastoma diagnosticados remiten sin tratamiento. La detección de niños con neuroblastoma identifica más cánceres en etapas precoces pero no reduce la mortalidad.
12- Síndrome de Apnea del Sueño: En un ensayo, casi la mitad de los niños diagnosticados de apnea normalizaron sus registros polisomnográficos a los 7 meses del diagnóstico sin haber realizado ninguna intervención. En el mismo ensayo, no se observó ningún beneficio (como mejora de la atención o de la función ejecutiva) después de alguna intervención quirúrgica para mejorar la obstrucción de vía aérea. Las tasas de amigdalectomia se duplicaron entre 1996 y 2006 probablemente, entre otras cosas, a la indicación quirúrgica relacionada con la mejora de la apnea,  La migdalectomía pasó de una indicación al 12% de los niños en 1970 al 77% en 2005. 
13- Fracturas de cráneo: Los niños con fracturas de cráneo aislado tienen excelentes resultados sin intervención neuroquirúrgica, sin embargo, son sometidos a TACs de repetición y, a menudo, a hospitalizaciones innecesarias.
14- Infecciones de orina: De acuerdo con un estudio de 807 niños lactantes febriles nunca diagnosticados o tratados de infección de orina, si se siguieran las reglas de predicción clínica,  61 hubieran sido tratados. Sin embargo, solo dos acabaron siendo diagnosticados de infección urinaria y ninguno con morbilidad o mortalidad inmediata relacionada.
15- Reflejo vesico-ureteral: La mayoría de os reflujos, incluyendo los de alto grado, se resolverán con el tiempo y pocas o
ninguna intervención para disminuir las tasas de reflujo evitarán cicatrices o insuficiencia renal.
Uno de los efectos secundarios de cualquier diagnóstico descrito en el texto es el “síndrome del niño vulnerable” consistente en el desarrollo por parte de los padres de estrategias sobre-proteccionistas que conducen a restricciones físicas y psicológicas de la actividad infantil no justificadas. Si hablamos de sobre-diagnóstico el daño para el niño parece todavía menos justificado. En un trabajo que se cita, el 40% de los niños a los que se les diagnosticó un soplo inocente cardiaco sufrieron algún tipo de restricción tras el diagnóstico. En otro, los padres de niños con problemas de alimentación en la infancia que tuvieron como consecuencia un cambio de la fórmula, seguían viendo a su hijo como más vulnerable 3 años después a pesar de que los niños no tenían objetivamente más problemas de salud que el grupo control. Algo parecido pasaba con los niños con ictericia neonatal o que necesitaron fototerapia: los padres tienden apercibir sus enfermedades como más graves, tienden a buscar ayuda médica con más frecuencia y son menos propensos a ceder el cuidado a otras personas.
Pero el sobre-diagnóstico no solo determina una sobre-actuación innecesaria de los padres sino también por parte de la sociedad: aproximadamente el 30% de los niños diagnosticados de algún tipo de alergia alimentaria (el EE.UU el 8% de todos los niños) sufre algún tipo de intimidación (bullying) alimentaria relacionada con sus hipotéticas alergias y una reducción de su calidad de vida.
El texto termina reclamando más atención al sobre-diagnóstico el pediatría así como señalando sus principales tractores: los relacionados con los médicos (aversión a la incertidumbre, susceptibilidad ante las demandas de los padres, la formación centrada en la tecnología y que penaliza la no realización de pruebas, o la medicina defensiva); el pago por hacer; la influencia de la industria y las demandas sociales con su confianza ciega en la tecnología diagnóstica y terapéutica.

viernes, 12 de diciembre de 2014

Primun non nocere 2014. Intention to tweet

cicrcuulatioLa revista Circulation ha publicado un divertido ensayo para determinar el impacto de las redes sociales, en concreto Twitter y Facebook, en la diseminación de los artículos que publica. En el se compararon artículos de la revista que se mencionaban a través de redes sociales, frente a un grupo de artículos que no recibían estas menciones, valorándose el numero de visualizaciones en ambos grupos.
La primera sorpresa de este ensayo aleatorizado, también conocido con el jocoso nombre de “Intention to tweet” viene de sus resultados. Según la conclusión de los autores: una estrategia en medios sociales de una revista cardiovascular no aumentó el impacto de estos artículos, medido este como el número de veces que un artículo fue visto/descargado en su sede web.
¿Cómo puede ser esto?
¿No habíamos quedado  que esto de las redes sociales amplificaba el mensaje, incluso en disciplinas tan áridas como la cardiología?
Como en ocasiones anteriores el rigor de los estudios científicos vienen a echar un jarro de agua fría a los entusiastas de las nuevas tecnologías, y estos como no podía ser de otra forma reaccionan de forma diversa y documentada, aunque algo pueril.
No obstante sería más realista hace algunas consideraciones antes de rechazar las redes sociales como medio de difusión, o por el contrario negar la validez a este riguroso estudio.forges2
La primera, es considerar harto difícil evaluar con el método científico tradicional, herramientas eminentemente prácticas. Muchas veces lo que se plantea no es si algo es realmente eficaz para un determinado fin, sino más bien si esa herramienta ayuda a lograr el objetivo final. A nadie se le ocurriría realizar un ensayo sobre la utilidad de la comunicación telefónica en la práctica asistencial, porque se considera en general (excepto algunos servicios autonómicos y en países del tercer mundo) que es un elemento imprescindible para su buen funcionamiento.
La segunda  viene derivada dela novedad y de la necesidad de cambios de modelos de trabajo. De poco sirve si unos cuantos (o muchos) “early adopters” se abrazan a una nueva tecnología, si una gran parte sigue anclada en el pasado. Ademas, no solo es cuestión de cantidad, sino también de que persiste la manera tradicional de trabajar, investigar, o simplemente leer. Por mucho que se reclame, hay “tecnologías” que de momento son minoritarias, al menos en el ámbito y para el objetivo que se utilizan. Por ejemplo en el artículo sorprende que la media de visualizaciones tanto en el grupo control como en el grupo de intervención, sea tan baja (500 por articulo)
forges1La tercera es comentar la disonancia cognitiva que produce en los forofos de twitter los resultados de este estudio. Reaccionan de una forma más bien tradicional y nada “dospuntocerica”, negando la mayor y encontrando defectos metodológicos que  presuntamente invalidan sus resultados. Comportamiento este bastante pueril al ser bastante discretos la mayoría de los “defectos encontrados”
Desengañémonos la redes sociales en medicina (y más en este país) son ese lugar donde perdemos el tiempo unos cuantos, mientras se nos pasa la oportunidad de encontrarle el lugar donde se desarrolle todo su potencial y utilidad.

(Now@NEJM) Acidosis láctica Perlas clínicas.

La acidosis láctica cuando acompaña a los estados de bajo flujo o sepsis, las tasas de mortalidad aumentan bruscamente. Una nueva revisión resume los conocimientos actuales sobre los aspectos fisiopatológicos de la acidosis láctica, así como los enfoques para su diagnóstico y manejo. 
La acidosis láctica  la acumulación de lactato y protones en los fluidos corporales  se asocia a menudo con pobres resultados clínicos. El efecto de la acidosis láctica se rige por su gravedad y el contexto clínico. La mortalidad se incrementaasi por tres cuando acompaña a los estados de bajo flujo o sepsis, y cuanto mayor sea el nivel de lactato, peor será el resultado.http://blogs.nejm.org/now/index.php/lactic-acidosis/2014/12/11/

(FDA) Ziprasidona asociada a un ↑ riesgo de DRESS, reacción poco frecuente pero potencialmente mortal

  La ziprasidona es un medicamento antipsicótico típico usado para tratar la esquizofrenia y el trastorno bipolar I.
 RECOMENDACIÓN: Los pacientes que tienen fiebre con erupción cutánea y / o inflamación de ganglios linfáticos deben buscar atención médica urgente. Los profesionales sanitarios deben cesar de inmediato el tratamiento con ziprasidona si se sospecha  DRESS.
http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm426624.htm

jueves, 11 de diciembre de 2014

Docencia Calviá. Rodilla en atención primaria


Blog de Medicina Interna. INSULIN THERAPY FOR TYPE 2 DIABETES MELLITUS



HOLA, DESPUÉS DE UN TIEMPO DE NO PUBLICAR LES DEJO ESTE ARTÍCULO DE REVISIÓN RECIENTEMENTE PUBLICADO EN LA REVISTA JAMA SOBRE EL MANEJO DE PACIENTES DIABÉTICOS CON INSULINA. SALUDOS

1.Wallia A, Molitch M. Insulin Therapy for type 2 diabetes mellitus. JAMA 2014; 311(22):2315-2325.
Link; https://www.mediafire.com/?ry8b67f0p5m8yne

¿Otoscopia y la Yenka? . Cosas del PAC.

Es raro el título ¿no?, pues es la pregunta que se hacen los del blog El OtoBlog en una de sus entradas.
Os propongo un juego, mirad la foto que es cabecera de su entrada y que os pego aquí:




Pensad ¿vosotros lo hacéis así?

Ahora leed su entrada y los que no lo habéis entendido, os enteraréis del porqué del título. Bueno, los que tengáis unos añitos.

PD yo lo hacía maaaaaal

miércoles, 10 de diciembre de 2014

Nueva Web de recursos en cuidados, Visítala y opina.

 Desde la Unidad de Investigación en Cuidados de Salud (Investén-isciii) te damos la bienvenida a esta Web de Recursos relacionados con la investigación en cuidados.
Queremos ofrecerte un nuevo portal Web que te facilite la búsqueda de nuestros recursos y actividades. En este portal, podrás encontrar, de una forma fácil y accesible, todas las actividades y recursos que ofrecemos desde la Unidad de Investigación en Cuidados de Salud (Investén-isciii). De esta forma intentamos que no te pierdas nada de lo que hacemos, ni de lo que ponemos a tu disposición, y así facilitar ¡¡que puedas compartirlo con nosotros!!.
Nuestra idea es mejorar el acceso a todas nuestras actividades y recursos, por ello no dudes en contactar con nosotros para indicarnos tus sugerencias y comentarios.
 Si quieres conocer más sobre nosotros: Perfil
http://www.investigacionencuidados.es/

DICAF. Aumento del riesgo de eventos cardiovasculares agudos después de la pérdida de un ser querido: estudio de cohortes.

JAMA Intern Med 2014; 174 (4): 598-605.
Los resultados de un estudio poblacional a gran escala asocian la muerte de la pareja sentimental a un aumento de riesgo de eventos cardiovasculares mayores en las semanas inmediatas a la pérdida.
Ya sea por que el dolor asociado a la pérdida de un ser querido puede conducir a una situación de estrés físico adicional o por que las personas afectadas pierdan  interés general o se olvide de tomar su medicación, el periodo de duelo   ha sido reconocido en ocasiones como un momento de mayor riesgo de eventos cardiovasculares. Hasta el momento, este riesgo nunca había sido  bien cuantificado, y  son escasos los estudios poblacionales a gran escala que han mostrado interés en  examinar el duelo por la muerte del compañero sentimental.
Investigadores de la Universidad de St. George de Londres, en el Reino Unido, han publicado los resultados de un estudio en el que se compararon la tasa de eventos cardiovasculares entre   personas mayores cuya pareja habían muerto en fecha reciente  con los de un grupo control de individuos cuya pareja todavía estaba viva. Un total, 30.447 personas de entre  60 y 89 años, que al inicio del estudio   experimentaron duelo por la pareja fueron emparejados por edad, sexo, y condiciones médicas similares  con un  grupo de control constituido por 83.588 personas que no estaban de duelo. Las principales mediciones fueron la  aparición de  infarto de miocardio (mortal o no mortal)  o accidente cerebrovascular dentro de los primeros 30 días de duelo. Como medidas secundarias se tomaron la ocurrencia de   síndrome coronario agudo sin infarto de miocardio y  embolia pulmonar. Los resultados entre grupos  se compararon a los 30, 90, y 365 días.
Dentro de los primeros 30 días de la muerte de su pareja, un 0,16%  en el grupo de dolientes experimentaron  un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular en comparación el 0,08% observado durante el mismo período en el   grupo control  emparejado,  con una razón de tasa de incidencia (RTI, cociente entre la tasa de incidencia de los dos grupos) de  2,20 (IC del 95%, 1,52 -3,15).  Por separado, el aumento de riesgo obtenido  para infarto de miocardio  presentó un RTI de 2,14 (IC 95%; 1,20-3,81) y el RTI para  accidente cerebrovascular fue de de 2,40 (IC 95%; 1,22-4,71). Este aumento de riesgo fue observado  tanto en hombres como en mujeres, sin diferencia significativa, con tendencia a la atenuación tras el primer periodo de 30 días. También se obtuvo asociación en  el aumento de la frecuencia de eventos más raros como riesgo elevado de  síndrome coronario agudo sin infarto de miocardio  y embolia pulmonar.
Los autores valoran  las oportunidades para la prevención y  mejora de la atención clínica que ofrece  una mejor comprensión de los factores psicosociales asociados con eventos cardiovasculares agudos.

martes, 9 de diciembre de 2014

Viletanos. El maletín del Médico de familia.

Antonia Roca Casas (Médico de Familia (MF)) nos explica en la siguiente sesión, cómo organizar  el maletín de domicilios del MF y cuál ha de ser el material imprescindible que debe contener en cuanto a medicación, material de curas, diagnóstico o burocrático.

Puntos Clave:

  1. En la atención domiciliaria asumimos un cierto grado de incertidumbre, aunque en general hemos cribado el motivo de la visita previamente.
  2. Hay recomendaciones respecto al maletín de domicilios, pero poca evidencia científica respecto a este tema.
  3. Gran heterogeneidad en el contenido del maletín.
  4. El maletín del médico de familia debe hacerse "a medida" de cada uno.
Enlaces de Interés:

http://viletanos.blogspot.com.es/2014/12/141027-maletin-del-medico-de-familia.html

Ágora docente. El concepto de fragilidad en el anciano y la Guía de Práctica Clínica de la British Geriatrics Society, la Age UK y la Royal College of General Practitioners

Sobre el concepto de fragilidad en el paciente anciano cada vez se habla más. Sin embargo, el concepto que se utiliza es poco claro, poco específico. ¿Qué es fragilidad, por tanto? La fragilidad no sería, en mi opinión, más que la condición física del anciano que le hace más vulnerable a la incapacidad y a la dependencia. El concepto de “frágil” no sería más que eso, algo delicado que tiene el riesgo de romperse si no se trata con cuidado. De tal modo que en el anciano frágil pequeños cambios físicos (infecciones…) o en del tratamiento médico (medicación, ingresos, cirugía…) les harían susceptibles de caerse, de delirio (confusión súbita), de inmovilidad…de incapacidad.
El anciano frágil habitualmente sufre de debilidad muscular (sarcopenia), suele estar polimedicado (5 o más medicamentos) y habitualmente sufre de alteraciones en los sentidos (afectación auditiva y visual), que junto con ciertos trastornos cognitivos le hace muy vulnerable al stress, sea físico (infecciones, intervenciones) o psicólógico (urgencias, ingresos…).
Por ello el concepto de vulnerabilidad intrínsecamente unido al de la fragilidad les haría ser más proclives a la incapacidad para cuidarse por sí mismos, a la dependencia de los familiares y cuidadores, al ingreso en instituciones y a una mortalidad más precoz por cualquier causa.
Es conocido que los cuidados del anciano frágil, en los que se incluye el ejercicio físico asistido o no, la dieta adecuada, y el control estrecho de la medicación que ingieren, pueden revertir o mejorar si cabe, este proceso.
2014-12-05-Anciano-frágil
La GPC BSG, más que una GPC, es en buena medida un consenso de la British Geriatrics Society, la Age UK y la Royal College of General Practitioners, dado que las evidencias a estas edades son limitadas cuando se refieren al manejo del anciano frágil en la comunidad. En esta, sin embargo, recomiendan, por ejemplo, valorar la velocidad de la marcha; si es menor de 0,8 metros/s (si precisan más de 5 segundos para caminar 4 metros), o el test “timed-up-and-go-test (TUGT) superior a 10 segundos (más de 12 segundos, se asocia a mayor riesgo de caída), o una puntuación igual o superior a 3 en el cuestionario PRISMA, pues todas ellas sugerirían fragilidad.
El consenso del BGS, recomienda, a su vez la escala Edmonton (Edmonton Frail Scale) pues entienden que puede ser más útil para identificar la condición de anciano frágil en situaciones estresantes como intervenciones quirúrgicas…Aunque, consideran como el gold standard del anciano frágil la evaluación mediante la “Comprehensive Geriatric Assessment” (CGA) una evaluación global establecida por equipos multidiciplinarios ad hoc (médicos, enfermeras, fisioterapia, asistentes sociales…). En este aspecto la GPC del BGS introduce los principios de la CGA y recomienda una evaluación holística de todos los factores que en el anciano están relacionados con la fragilidad.
A su vez para optimizar el tratamiento con respecto a la morbilidad del anciano recomiendan realizar listado (checklists) según los criterios de STOPP/START (Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to the Right, i.e. appropriate, indicated Treatment), con los que identificar los errores, sobre tratamientos y omisiones en la prescripción en relación con la historia clínica del anciano. En este aspecto, se propone además de discutir, analizar los cuidados y tratamiento, apoyar la actividad de los cuidadores y diseñar un plan de actuación específico para cada anciano.
Conocer la situación de fragilidad permite establecer cuidados específicos para evitar actuaciones médicas innecesarias que supongan un riesgo de descompensación y para tratar precozmente aquellas que puedan conducir a esta situación (infecciones, caídas…).

Validez de una prueba diagnóstica: Parámetros utilizados en el estudio de un test. El blog de Ricardo Ruiz de Adana Pérez

RESUMEN
Muy pocas pruebas diagnósticas, quizá ninguna, identifican con certeza si el paciente tiene o no la enfermedad en cuestión. La validez de una prueba diagnóstica depende de su capacidad para detectar correctamente la presencia o ausencia de la enfermedad que se estudia, lo que se expresa matemáticamente en varios índices: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo, valor global de la prueba, razón de verosimilitud positiva  y razón de verosimilitud negativa.

INTRODUCCIÓN
Las decisiones clínicas se basan en la información obtenida de los enfermos mediante procedimientos diagnósticos, llámese historia clínica, examen físico, análisis de laboratorio, pruebas de imagen, etc, así mismo, la epidemiología estudia la frecuencia de la enfermedad, sin embargo, todas sus medidas son realmente de la frecuencia de diagnósticos de enfermedad, de ahí la importancia de conocer tanto en la práctica clínica como en estudios epidemiológicos la auténtica correspondencia entre los resultados de las pruebas empleadas en el diagnóstico y la realidad patológica.

Este post tiene como objetivos: ofrecer las definiciones y formas de cálculo de los distintos indicadores relacionados con las pruebas diagnósticas y brindar algunos ejemplos de diferentes tipos de investigaciones en las cuales se han utilizado este tipo de pruebas

FIABILIDAD DE LOS MÉTODOS DIAGNÓSTICO
Muy pocas pruebas diagnósticas, quizá ninguna, identifican con certeza si el paciente tiene o no la enfermedad. La validez de una prueba diagnóstica depende de su capacidad para detectar correctamente la presencia o ausencia de la enfermedad que se estudia, lo que se expresa matemáticamente en cuatro índices: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo, valor global de la prueba, razón de verosimilitud positiva  y razón de verosimilitud negativa.

Estos índices se obtienen a partir del análisis de una serie de pacientes a los que se les realiza una prueba diagnóstica (prueba en estudio), comparándose sus resultados con los de una prueba de superior rendimiento diagnóstico (prueba de referencia, estándar o patrón oro). Los resultados obtenidos se expresan en una tabla clásica de contingencia de 2 x 2— en la cual aparecen en las columnas la presencia o ausencia de enfermedad y en las filas el resultado de la prueba diagnóstica evaluada (positiva o negativa). Tabla I

Tabla 1.- Tabla de contingencia 2x2
Sensibilidad (S).

Se define como la probabilidad de que un individuo enfermo tenga un test +: a/(a + c). Donde a = número de verdaderos positivos y c = número de falsos negativos.  La sensibilidad indica la proporción del total de enfermos que el test es capaz de detectar. De esta manera, la sensibilidad nos indica la capacidad de una prueba diagnóstica para identificar una enfermedad; por lo que se le llama también tasa o proporción de verdaderos positivos.

Especificidad (E).

Es la proporción de sanos que tienen una prueba negativa: d/(b + d). Es oportuno recordar que d = número de verdaderos negativos y b = número de falsos positivos. Es decir, la especificidad valora la utilidad de una prueba con el fin de identificar a los no enfermos (tasa o proporción de verdaderos negativos) o dicho de otra forma la especificidad indica la proporción de individuos sanos confirmados como tales por el resultado negativo del test

Para que un indicador sea útil debe presentar una alta sensibilidad y especificidad.

A partir de estos dos conceptos podemos hablar de una proporción de falsos negativos: probabilidad de que una persona enferma obtenga un resultado negativo en la prueba (enfermos que han tenido un resultado negativo de entre el total de enfermos) y de forma similar encontraremos una proporción de falsos positivos: probabilidad de que un individuo sano tenga un resultado positivo (sanos con prueba positiva de entre todos los sujetos que no presentan
la enfermedad).

Valor predictivo positivo (VPP)

Es la probabilidad de que un individuo con resultado positivo en la prueba, tenga la enfermedad: a/(a + b). Es decir, se trata de los enfermos con prueba positiva de entre todos los tests positivos. Este concepto se denomina también probabilidad «a posteriori» o probabilidad «post-test».

Valor predictivo negativo (VPN)

Es la probabilidad de que un individuo con resultado negativo en la prueba no tenga la enfermedad: d/(c + d). Se trata de los sujetos libres de enfermedad y con test negativo dentro de todos aquéllos con prueba negativa.

Valor global de la prueba o eficiencia de la prueba

Indica la proporción de resultados válidos entre el conjunto de resultados. Es la probabilidad de que un individuo sea clasificado correctamente por la prueba: (a + d)/(a + b + c + d). Así, en el numerador aparecen los enfermos con resultado positivo (a = verdaderos positivos) y los sanos con test negativo (d = verdaderos negativos); mientras que en el denominador se encuentran todos los sujetos.

Razón de verosimilitud positiva (RVP)

Es el cociente entre la probabilidad de una prueba positiva en presencia de la enfermedad (sensibilidad), y la probabilidad de una prueba positiva en ausencia de la enfermedad (1-especificidad): (a/a + c)/(b/b + d). Entonces, esta razón no es más que sensibilidad/(1-especificidad).

Razón de verosimilitud negativa (RVN)

Es el cociente entre la probabilidad de una prueba negativa en presencia de la enfermedad (1-sensibilidad), y la probabilidad de una prueba negativa en ausencia de la enfermedad (especificidad): (c/a + c)/(d/b + d). Por lo que esta razón sería: (1-sensibilidad)/especificidad.

Estos cocientes resumen el mismo tipo de información que la sensibilidad y la especificidad expresando, además, cuántas veces es más probable que se encuentre un resultado en personas enfermas en comparación con las sanas.

En la medida en que los valores de las razones de verosimilitud se alejen de 1 hacia ∞ (en el caso de la positiva), o hacia 0 (en la negativa); mejor será el cociente y la información que aporte a la prueba.

Para una misma prevalencia, una prueba diagnóstica con una razón de verosimilitud positiva alta tiende a aumentar la probabilidad «post test» de un resultado. En sentido contrario: para una misma prevalencia, una prueba diagnóstica con un valor de la razón de verosimilitud negativa alto, tiende a disminuir la probabilidad «post test» de un resultado.

Dicho de otra manera, estas dos medidas indican la razón entre la probabilidad de un resultado en presencia de enfermedad y la probabilidad de un resultado
en ausencia de la enfermedad.

Relación entre prevalencia y los índices de fiabilidad de los métodos diagnósticos

Los valores predictivos de un test son variables, dependen de la prevalencia de la enfermedad en la población. La sensibilidad y la especificidad son características propias del test y no se modifican con cambios en la prevalencia, sin embargo no ocurre lo mismo con el VPP y VPN:

  • Si la prevalencia de la enfermedad aumenta, aumenta el valor predictivo positivo, mientras que disminuye el valor predictivo negativo
  • Si la prevalencia de la enfermedad disminuye, aumenta el valor predictivo negativo y disminuye el valor predictivo.

Curvas ROC (“Receiver-Operating Characteristics”)

El resultado de un test puede ser continuo (p. ej. niveles de glucemia en mg/dl) y entonces hay que decidir cuál se considerará como resultado positivo para establecer el diagnóstico de Diabetes Mellitus), hay que elegir un punto de corte. El punto de corte escogido determinará la sensibilidad y especificidad de la prueba (si cogemos 70 mg/dl, la prueba será muy sensible y poco específica; si cogemos 140 mg/dl, será poco sensible y muy específica)

Para determinar el punto de corte se pueden utilizar las curvas de rendimiento diagnóstico (ROC).  La curva ROC es un gráfico en el que se observan todos los  pares sensibilidad/especificidad resultantes de la variación continua de los puntos de corte en todo el rango de resultados observados. En el eje y de coordenadas se sitúa la sensibilidad o fracción de verdaderos positivos, definida como se expuso anteriormente y calculada en el grupo de enfermos (fig. 1). En el eje x se sitúa la fracción de falsos positivos o 1-especificidad, definida como FP/VN + FP y calculada en el subgrupo no afectado. Algunos autores sitúan en el eje x la especificidad, pero es lo menos frecuente.


Cada punto de la curva representa un par S/1-E correspondiente a un nivel de decisión determinado. Una prueba con discriminación perfecta, sin solapamiento de resultados en las dos poblaciones, tiene una curva ROC que pasa por la esquina superior izquierda, donde S y E toman valores máximos (S y E = 1). Una prueba sin discriminación, con igual distribución de resultados en los dos subgrupos, da lugar a una línea diagonal de 45º, desde la esquina inferior izquierda hasta la superior derecha. La mayoría de las curvas ROC caen entre estos dos extremos. Si cae por debajo de la diagonal de 45º se corrige cambiando el criterio de positividad de “mayor que” a “menor que” o viceversa.

Cualitativamente, cuanto más próxima es una curva ROC a la esquina superior izquierda, más alta es la exactitud global de la prueba. De la misma forma, si se dibujan en un mismo gráfico las curvas obtenidas con distintas pruebas diagnósticas, aquella que esté situada más hacia arriba y hacia la izquierda tiene mayor exactitud: por simple observación se obtiene una comparación cualitativa.

Las curvas ROC son índices de la exactitud diagnostica y proporcionan un criterio unificador en el proceso de evaluación de una prueba, debido a sus diversas aplicaciones.

El uso de las curvas ROC en la evaluación de pruebas diagnosticas presenta las siguientes ventajas:

  • Son una representación fácilmente comprensible de la capacidad de discriminación de la prueba en todo el rango de puntos de corte.
  • Son simples, gráficas y fáciles de interpretar visualmente.
  • No requieren un nivel de decisión particular porque está incluido todo el espectro de puntos de corte.
  • Son independientes de la prevalencia, ya que la sensibilidad y la especificidad se obtienen en distintos subgrupos. Por tanto, no es necesario tener cuidado para obtener muestras con prevalencia representativa de la población. De hecho, es preferible generalmente tener igual número de individuos en ambos subgrupos.
  • Proporcionan una comparación visual directa entre pruebas en una escala común, mientras que otro tipo de gráficos, como los diagramas de puntos o los histogramas de frecuencias, requieren diferentes gráficos cuando difieren las escalas.
  • La especificidad y la sensibilidad son accesibles en el gráfico, en contraste con los diagramas de puntos y los histogramas.

VALIDEZ ACEPTABLE DE UN MÉTODO DIAGNÓSTICO
No existe un parámetro guía útil para evaluar la validez aceptable de un método diagnóstico en todas las situaciones. La aceptabilidad de la validez de un test depende de la patología estudiada y de las condiciones reales en el medio y en la colectividad.

Si lo que interesa es detectar el mayor número posible de enfermos, se debe usar un test con alta sensibilidad. Así se escaparán pocos, aunque al precio de bastantes “falsos positivos”. Elegiremos un test sensible cuando:

  • La enfermedad sea grave y no pueda pasar desapercibida.
  • La enfermedad sea tratable.
  • Los resultados falsamente positivos no supongan un traumatismo psicológico en los individuos examinados.

Si lo que quieres es “asegurar” el diagnóstico, debes usar un test cuya especificidad sea máxima. Utilizaremos un test lo más específico posible cuando:

  • La enfermedad sea importante, pero difícil de curar o incurable.
  • Los resultados falsamente positivos puedan suponer un trauma psicológico para el individuo examinado.
  • El tratamiento de los falsos positivos pudiera tener graves consecuencias


BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Alvarez Caceres R Estadística aplicada en ciencias de la salud. Madrid. Díaz de Santos. 2007.
Alvarez Caceres R. El método científico en las ciencias de la salud. Madrid. Díaz de Santos. 1996.
Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P. Epidemiología clínica. Una ciencia básica para la medicina clínica. Madrid: Díaz Santos S.A., 1989.

jueves, 4 de diciembre de 2014

IntraMed. Riesgo cardiovascular: diferencias según el sexo

Autor: Leening MJG, Ferket BS, Steyerberg EW, et al Fuente: BMJ 2014; 349 Sex differences in lifetime risk and first manifestation of cardiovascular disease: prospective population based cohort study
 La enfermedad cardiovascular (ECV) continúa siendo una de las principales causas de muerte y
discapacidad en las sociedades occidentales. Sin embargo, hay diferencias considerables según el sexo en la aparición de las diversas manifestaciones de ECV.
Los hombres tienen mayor riesgo de enfermedad coronaria que las mujeres y a menor edad que ellas. Las mujeres, en cambio, tienen igual o mayor propensión a sufrir accidente cerebrovascular (ACV) e insuficiencia cardíaca. Debido a que las estrategias para prevenir el ACV y la insuficiencia cardíaca pueden ser diferentes de las estrategias para prevenir la enfermedad coronaria, para la prevención primaria es importante conocer la primera manifestación de ECV.
La expectativa de vida es mayor para las mujeres que para los hombres y por consiguiente ellas tienen más tiempo para presentar ECV. Los factores de riesgo cardiovascular, como el tabaquismo, no sólo aumentan la susceptibilidad para la ECV, sino que se asocian con mayor riesgo de morir por causas no cardiovasculares antes de que aparezca la ECV.
Por lo tanto, al comparar las primeras manifestaciones de ECV, no se pueden desatender los riesgos competitivos entre estas manifestaciones y la muerte por causas no cardiovasculares. Hasta ahora ningún estudio comparó las numerosas primeras manifestaciones de ECV entre hombres y mujeres en el marco de los riesgos competititivos.
Los autores emplearon datos del seguimiento prolongado prospectivo del Estudio Rotterdam para calcular el riesgo de ECV a lo largo de la vida y las primeras manifestaciones en hombres y mujeres de mediana edad y ancianos.

Métodos
Diseño del estudio, marco y población

Este estudio se efectuó dentro del Estudio Rotterdam, un estudio de cohortes prospectivo concebido para investigar la aparición y los determinantes de las enfermedades relacionadas con la edad en la población general. A partir de 1990 se incorporaron 8419 participantes (60,9% mujeres) que vivían en un suburbio de Rotterdam, Países Bajos. La cohorte inicial (RS-I) fue de personas ≥ 55 años y sin ECV (RS-I). A partir de 2000, el estudio se amplió con una segunda cohorte (RS-II) de habitantes que llegaron a los 55 años y de personas que habían migrado a la zona del estudio.
El seguimiento comenzó en la fecha en que se evaluaron los factores de riesgo cardiovascular en el centro de investigaciones. Los datos de la evolución clínica de los pacientes se recogen continuamente a través de un sistema automático de seguimiento, que vincula digitalmente la base de datos del estudio con las historias clínicas que llevan los médicos que trabajan en la investigación.

Evaluación de la evolución de la ECV
Se controló a todos los participantes con respecto a la aparición de casos nuevos de enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, otra muerte cardiovascular y muerte no cardiovascular. Otras muertes por enfermedad cardiovascular incluyeron toda la mortalidad cardiovascular que no fuera por enfermedad coronaria o ACV, como las muertes por aneurismas de aorta, enfermedad vascular periférica, valvulopatía cardíaca y embolia pulmonar.
La enfermedad coronaria “dura” se definió como infarto de miocardio mortal y no mortal o mortalidad coronaria comprobada. La enfermedad cerebrovascular “dura” se definió como ACV no hemorrágico. Otras muertes cardiovasculares ateroscleróticas fueron principalmente por aneurismas de la aorta abdominal y enfermedad vascular periférica.

Evaluación de los factores de riesgo cardiovascular
En la cohorte RS-I, la diabetes mellitus se definió como una glucemia poscarga ≥11,1 mmol/l o el empleo de fármacos para el descenso de la glucemia. En la cohorte RS-II, la diabetes mellitus se definió como una glucemia en ayunas ≥7,0 mmol/l, una glucemia sin ayuno ≥11,1 mmol/l (sólo si no se disponía de suero en ayunas) o el empleo de fármacos para el descenso de la glucemia.
Los antecedentes familiares de infarto de miocardio prematuro se definieron como tener un progenitor, hermano o hijo que sufrió un infarto de miocardio a la edad de ≤ 65 años. El empleo de hipotensores se definió como el empleo de antiadrenérgicos, diuréticos, β bloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio, o modificadores del sistema renina-angiotensina.

Resultados
Características al ingreso
En promedio las mujeres fueron mayores que los hombres. La colesterolemia y el índice de masa corporal (IMC) fueron en general mayores en las mujeres, mientras que los hombres tuvieron presión arterial diastólica más alta y hubo entre ellos más tabaquismo. Varias de las características iniciales fueron diferentes entre ambas cohortes, entre ellas el aumento global del nivel educativo, la presión arterial más alta, menor colesterolemia, empleo más frecuente de estatinas e IMC más alto en la cohorte RS-II. Las diferencias en el tabaquismo según el sexo, aunque todavía significativas, fueron menos pronunciadas en la cohorte RS-II.

Riesgo de ECV en el curso de la vida
Durante un total de 81276 años persona de seguimiento, 2888 participantes sufrieron un episodio de ECV, lo que corresponde a una incidencia del 35,5 (intervalo de confianza [IC] del 95% 34,2% – 36,9%) por 1000 años persona para cualquier manifestación primera de ECV. De estos 2888 episodios, 826 fueron enfermedad coronaria, 1198 fueron de origen cerebrovascular, 762 insuficiencia cardíaca y 102 fueron otras muertes cardiovasculares. De los primeros episodios de ECV, 608 (21,1%) fueron mortales.
Otras 1532 personas murieron por causas no cardiovasculares, y 20 participantes se perdieron al seguimiento. En el análisis limitado a los resultados ateroscleróticos “duros”, se incluyeron 1700 episodios cardiovasculares, de los que 766 fueron enfermedad coronaria “dura”, 869 ACV no hemorrágico y 65 otras muertes cardiovasculares ateroscleróticas.
El riesgo global de ECV en el curso de la vida fue similar para hombres y mujeres a la edad de 55 años, con el 67,1% (IC del 95% 64,7% - 69,5%) para los hombres y el 66,4% (64,2% - 68,7%) para las mujeres. Los restantes riesgos de ECV a lo largo de la vida disminuyeron con el aumento de la edad a medida que la incidencia de muerte por enfermedad no cardiovascular competitiva aumentaba.
La disminución fue mayor para los hombres que para las mujeres: para los de 85 años sin ECV el riesgo restante de ECV fue del 52,0% en hombres y del 57,1% en mujeres. La incidencia acumulada de ECV en los hombres aumentó continuamente con la edad, mientras que en las mujeres, hasta los 70 años la incidencia acumulada siguió siendo baja y aumentó abruptamente a partir de allí.
Primera manifestación de ECV
"En las mujeres, la enfermedad cerebrovascular fue la primera manifestación más común a cualquier edad"
Aunque los riesgos globales a lo largo de la vida de sufrir cualquier ECV fueron similares para ambos sexos, las primeras manifestaciones fueron diferentes. A los 55 años, los riesgos de las primeras manifestaciones en el curso de la vida para los hombres fueron del 27,2% para enfermedad coronaria, el 22,8% para enfermedad cerebrovascular y el 14,9% para insuficiencia cardíaca versus el 16,9%, 29,8%, y 17,5%, respectivamente para las mujeres.
Por cada 1000 mujeres esto se traduciría en 102 primeras manifestaciones menos de enfermedad coronaria durante su vida, pero 70 más de enfermedad cerebrovascular y 26 más de insuficiencia cardíaca en relación con los hombres. Con el aumento de la edad, el exceso de riesgo siguió siendo más o menos el mismo para la enfermedad cerebrovascular, pero disminuyó para la enfermedad coronaria y la insuficiencia cardíaca.
La enfermedad cerebrovascular y la insuficiencia cardíaca se convirtieron en las manifestaciones iniciales más comunes para los hombres que no sufrían ECV a los 75 o más años.
En las mujeres, la enfermedad cerebrovascular fue la primera manifestación más común a cualquier edad durante el resto de su vida. En los hombres, la incidencia acumulada de enfermedad coronaria es mayor que la de enfermedad cerebrovascular e insuficiencia cardíaca a todas las edades, con las incidencias acumuladas de estas dos últimas alcanzándola hasta los 70 años y a partir de allí todas las curvas van paralelas.
En las mujeres, las curvas fueron más abruptas para la enfermedad cerebrovascular y la insuficiencia cardíaca que para la enfermedad coronaria, especialmente a mayor edad, lo que indica que la mayoría de los casos de enfermedad cerebrovascular y de insuficiencia cardíaca se produjeron en la última parte de la vida. En promedio, las mujeres fueron mayores que los hombres cuando se manifestó la ECV. En ambos sexos, los que sufrieron enfermedad coronaria como la primera manifestación fueron los más jóvenes, seguidos por aquéllos en los que la ECV se manifestó con enfermedad cerebrovascular e insuficiencia cardíaca; los que murieron por otras causas cardiovasculares eran los más viejos.
De acuerdo con la característica de inicio más tardío de la ECV en las mujeres, los riesgos fueron menores para las mujeres que para los hombres con respecto a cualquier primer episodio cardiovascular o muerte por causas no cardiovasculares. El índice ajustado de riesgo específico según el sexo para la aparición de ECV no fue significativamente diferente del índice de riesgo para la muerte no cardiovascular competitiva, lo que coincide con el riesgo comparable de ECV a lo largo de la vida.
Se observó gran diferencia según el sexo en los riesgos no ajustados para la aparición de enfermedad coronaria como primera manifestación de enfermedad cardiovascular. Asimismo, a pesar de que globalmente los riesgos de ECV fueron menores para las mujeres, éstas tuvieron un riesgo algo mayor que los hombres de sufrir enfermedad cerebrovascular, pero no insuficiencia cardíaca. Aún después de ajustar para los factores de riesgo, los índices de riesgo específicos por causa para las diferencias según el sexo siguieron siendo significativamente menores para la enfermedad coronaria que para la enfermedad cerebrovascular o la insuficiencia cardíaca.
ECV ateroesclerótica “dura”
Los riesgos durante toda la vida de ECV aterosclerótica “dura” fueron considerablemente menores que con la definición amplia de ECV. Para los participantes de 55 años, el riesgo a lo largo de la vida de enfermedad cardiovascular aterosclerótica fue del 43,2% (IC del 95% 40,7% - 45,6%) para los hombres y del 38,1% (36,2% - 40,1%) para las mujeres. Para hombres y mujeres que no sufrían ECV aterosclerótica a los 85 años los riesgos durante el resto de su curso de vida fueron de alrededor del 31%. Nuevamente las diferencias según el sexo se observaron en la primera manifestación de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
A los 55 años, los riesgos a lo largo de la vida de las primeras manifestaciones de ECV aterosclerótica fueron del 23,5% para la enfermedad coronaria “dura” y del 17,8% para el ACV no hemorrágico en hombres y del 14,4% y el 22,5%, respectivamente, en mujeres. En los hombres, la enfermedad coronaria fue la primera manifestación en el restante tiempo de vida excepto para aquéllos ≥85 años, mientras que en las mujeres la manifestación inicial fue el ACV durante el tiempo de vida restante para todas las edades, especialmente en las personas más ancianas

Mortalidad
En ambos sexos, la mortalidad de la primera manifestación de ECV aumentó con la edad, siendo las mujeres levemente más proclives a que la manifestación inicial de su enfermedad cardiovascular fuera un episodio mortal (18,0% de primero episodios en hombres ≥55 años versus 20,9% en mujeres, P = 0,047), pero esto fue sobre todo debido a que hay más episodios mortales en las mujeres ancianas.

Discusión

A los 55 años de edad, el riesgo de contraer una ECV durante el curso de la vida fue similar para hombres y mujeres. Se hallaron grandes diferencias según el sexo en la manifestación inicial de ECV. Los hombres son más propensos a sufrir enfermedad coronaria como primer episodio, mientras que las mujeres son más propensas a sufrir enfermedad cerebrovascular o insuficiencia cardíaca como primer episodio, aunque estas manifestaciones con frecuencia aparecen a edad más avanzada.
En este artículo se comunican estimaciones más altas del riesgo cardiovascular en el curso de la vida que en otros trabajos. Estas diferencias se pueden explicar porque se incluyeron manifestaciones cardiovasculares más “blandas”, como el accidente isquémico transitorio y los procedimientos de revascularización arterial. Estas manifestaciones generalmente tienen menos impacto sobre la vida de los pacientes, pero contribuyen significativamente a la carga global de consumo de atención de la salud y sus costos asociados.
Un punto importante a considerar es que dentro del Estudio Rotterdam uno de los episodios coronarios “blandos”, la angina de pecho que recibe tratamiento no invasivo, no se consideró. Los autores consideran que al incluir las revascularizaciones coronarias cubrieron alrededor de la mitad de los episodios de angina de pecho.
La falta de la angina que no recibió tratamiento invasivo quizás redujo la diferencia de riesgo absoluto para enfermedad coronaria entre hombres y mujeres. Por lo tanto se efectuó también un análisis limitado a los resultados cardiovasculares “duros”. En este análisis, el riesgo de enfermedad cardiovascular a lo largo de la vida fue algo menor en las mujeres que en los hombres (38,1% vs 43,2% a los 55 años).
Sin embargo, las características de las diferencias según el sexo, continuaron iguales: la ECV se manifestó con más frecuencia como enfermedad coronaria en los hombres y como enfermedad cerebrovascular en las mujeres.
Estos resultados no se alteraron al ajustar para los factores de riesgo cardiovascular. Esto indica que la variación en los factores de riesgo entre hombres y mujeres no explica las diferencias de riesgo observadas.

Consecuencias
Las recomendaciones recientes del Reino Unido (RU) y de los EEUU sobre prevención primaria de la ECV reconocen la importancia de evaluar el riesgo en el curso de la vida. La mayoría de las mujeres de mediana edad, aún aquéllas con una carga de moderada a alta de factores de riesgo, tienen bajo riesgo a corto plazo de sufrir ECV (lo que a menudo brinda una falsa tranquilidad) y de esta manera quizás aún no califiquen para medidas de prevención intensivas sobre la base de su riesgo cardiovascular global a 10 años.
Los resultados de este estudio señalan que muchas mujeres tienen riesgo de ECV a lo largo de la vida similar al de los hombres. Los médicos por lo tanto deben tener presente que el riesgo de enfermedad cardiovascular sube más abruptamente en las mujeres a mayor edad que en los hombres y que el bajo riesgo a 10 años puede acompañar un alto riesgo en el curso de la vida. Por otra parte, la ECV se manifiesta a mayor edad en las mujeres que en los hombres.
Las recomendaciones del RU y de los EEUU aconsejan actualmente considerar el riesgo de ACV además de la enfermedad coronaria para identificar a las personas con alto riesgo de ECV. Con estas nuevas recomendaciones muchas más mujeres se considerarán de alto riesgo y por lo tanto calificarán para el control más intensivo de los factores de riesgo. Los resultados de este estudio sobre el riesgo durante el curso de vida de ECV aterosclerótica “dura” (enfermedad coronaria “dura” y ACV) apoyan esto, ya que las estimaciones sólo fueron inferiores en las mujeres que en los hombres.
A pesar de que la mayor parte de la atención en las recomendaciones preventivas actuales se centra en las indicaciones para el tratamiento hipolipemiante, el control adecuado de las principales causas modificables de ACV (hipertensión y tabaquismo) debe seguir siendo de primera prioridad a fin de disminuir la carga de ACV en la población.
Se observó que la insuficiencia cardiaca representa alrededor de un cuarto a un tercio de la primera manifestación de ECV tanto en hombres como en mujeres. Esta es una proporción considerable,
La enfermedad cardiovascular (ECV) continúa siendo una de las principales causas de muerte y 
especialmente dado que por definición ninguno de los casos de insuficiencia cardíaca en este estudio fue precedido por enfermedad coronaria manifiesta, que se considera es la causa más importante de insuficiencia cardíaca en los ancianos.
Para la prevención primaria de la ECV este dato señala una vez más la necesidad de tener en cuenta otros factores de riesgo además de la hiperlipidemia, ya que los tratamientos hipolipemiantes hasta ahora no fueron útiles para disminuir el riesgo de insuficiencia cardíaca no isquémica. La modificación de los hábitos de vida y la normalización de la presión arterial son los principales objetivos para prevenir la insuficiencia cardíaca, especialmente en las mujeres, ya que es sabido que la presión arterial en ellas influye más en la aparición de insuficiencia cardíaca que en los hombres.
Hasta los 75 años, las primeras manifestaciones de ECV raras veces fueron mortales en el presente estudio y la mortalidad de la primera manifestación de ECV aumentó con la edad. Las recomendaciones europeas para la prevención de la ECV aconsejan emplear el algoritmo SCORE para estimar el riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular mortal. Si sólo se emplean los episodios mortales, la asignación de tratamiento, basada sobre los umbrales de riesgo absoluto del algoritmo SCORE, aumenta desproporcionadamente la probabilidad de que las personas más ancianas se consideren como candidatos para tratamiento preventivo.
Lamentablemente, a mayor edad, menor será el beneficio de la prevención, debido al aumento del riesgo de muerte competitiva no cardiovascular.
Limitaciones
Algunas de las limitaciones de este estudio son:
- Los resultados se obtuvieron de una población ≥55 años y por ello no se pueden generalizar a personas más jóvenes que podrían tener riesgo de ECV aún mayor a lo largo de su vida.
- En mujeres más jóvenes, es más frecuente que el infarto de miocardio se manifieste sin el signo patognomónico de dolor precordial. Esto impide el óptimo reconocimiento de la enfermedad coronaria en las mujeres y podría explicar parte de las diferencias según el sexo observadas en la primera manifestación de ECV en este estudio.

Conclusiones
Hombres y mujeres de mediana edad tienen los mismos riesgos de ECV durante su curso de vida: dos de cada tres sufren alguna forma de ECV. Estas cifras subrayan que la prevención primaria de la ECV es de gran importancia en ambos sexos.
Hay, sin embargo diferencias considerables en la primera manifestación de ECV. Los hombres son más proclives a sufrir enfermedad coronaria como primer episodio, mientras que las mujeres son más proclives a padecer enfermedad cerebrovascular o insuficiencia cardíaca como primer episodio, aunque con más frecuencia estas manifestaciones aparecen a edad más avanzada. Los resultados de este trabajo ponen de manifiesto la importancia del control adecuado de los factores de riesgo para ACV e insuficiencia cardíaca en la prevención primaria de la ECV.