viernes, 13 de febrero de 2015

DICAF. Tratamiento para la fibrilación auricular y riesgo de demencia.

Circulation 2014; 130: A13426
Los resultados de un estudio con seguimiento de más de 10 años indican que el porcentaje de tiempo en el que el paciente está expuesto a un excesivo tratamiento anticoagulante con warfarina aumenta el riesgo de demencia a largo plazo.
La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente en la práctica clínica. Se produce por una  activación rápida y desorganizada de las aurículas que se traduce en frecuencias cardiacas anormales de  entre 350-600 latidos por minuto. En esta situación, la contracción auricular deja de ser efectiva,  perdiéndose su contribución  a  la contracción cardiaca global, lo que  favorece la formación de trombos en las cavidades cardiacas  superiores debido a posibles  remansos de sangre en su interior. La prevalencia de este tipo de arritmia aumenta con la edad: afecta a 0.6% de personas en edades comprendidas entre los 40 y 49 años, al 1% de menores de 60 años y a más del 5% de los mayores de 80 años, con mayor porcentaje entre los varones. La fibrilación auricular favorece las embolias, deteriora el funcionamiento del corazón, reduce la capacidad de hacer esfuerzos y favorece la aparición de episodios de insuficiencia cardíaca. Es  práctica común, en pacientes con fibrilación auricular considerados de alto riesgo de accidente cerebrovascular, prescribir medicamentos anticoagulantes junto con antiagregantes plaquetarios con el fin de abordar desde dos perspectivas  diferentes la prevención de formación de coágulos.
Estudios previos han puesto de manifiesto que las personas que reciben tratamiento crónico para la fibrilación auricular presentan un mayor riesgo de desarrollar cualquier forma de demencia. Los mecanismos que subyacen a esta asociación son desconocidos. Una posibilidad es, teniendo en cuenta que los tratamientos anticoagulantes pueden aumentar significativamente el riesgo de sangrado,  que la exposición crónica a microhemorragias cerebrales den cómo resultado lesiones  repetitivas que acaben manifestándose en forma de  deterioro cognitivo. Tal hipótesis parece tener mayor peso tras la presentación,  en las  sesiones científicas 2014 de la “American Heart Association”, de los resultados de un estudio  que tenía como punto de partida la hipótesis de que los pacientes con fibrilación auricular  que reciben terapia antiplaquetaria mostrarían mayores tasas de demencia si esta  terapia se combinaba con un mayores porcentaje de tiempo de exposición a niveles supraterapéuticose de anticoagulantes. En el estudio fueron incluidos pacientes (n=1.031), sin antecedentes de  demencia o situación cerebrovascular, con prescripción de warfarina como  terapia anticoagulante  y  bajo régimen antiplaquetario (aspirina o clopidogrel). Para  estos pacientes se determinó el porcentaje de tiempo en el que los valores de   INR (“internacionales Normalized Ratio”, coeficiente entre   el tiempo de  protrombina del paciente y un tiempo de protrombina control) eran superiores a 3, lo que se identifica con tiempos de coagulación de la sangre anormalmente lentos. Tras un seguimiento de más de 10años, los investigadores encontraron que los pacientes que registraron  tiempos de coagulación de la sangre anormalmente lentos en al menos el 25% de las  pruebas de control realizadas presentaban más del doble de probabilidades (HR 2.40, p=0.04) de ser diagnosticados con demencia que aquellos en los que sólo se observó sobretratamiento anticoagulante en menos del 10% de los analisis.
Los autores del estudio indican que, incluso en los centros especializados, es relativamente frecuente que los pacientes presenten INR fuera del rango deseado hasta en un 40% del tiempo, lo que ante la evidencia de los resultados obtenidos, es una situación que debe intentar ser mejorada para evitar daños cognitivos a largo plazo. En su opinión, en los pacientes que de forma continuada presentan valores INR demasiado  altos podrían ser más eficaces  medidas preventivas al ictus alternativas, como el uso de nuevos  anticoagulantes más fáciles de regular que la warfarina, o dispositivos que, implantados en el paciente con fibrilación auricular,  ayudan a que restringir la formación y el movimiento de los posibles coágulos.

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