Esteban ME, Alós B, Juan S, Olagorta S.
fml. 2015; 19 (1): 3p
Resumen: Presentamos el caso clínico de una paciente con el
diagnostico final de Enfermedad de Andrade o Polineuropatía Amiloidótica
Familiar.
El Síndrome de Andrade es una enfermedad autonómica
dominante que se caracteriza por el depósito extracelular de amiloide en
diferentes órganos. Se manifiesta como una neuropatías periférica
afectando a ambos sexos entre la tercera y cuarta década de la vida.
Palabras clave: Síndrome de Andrade, Staphylococcus aureus.
Abstract:
We report a case of Andrade's syndrome. Andrade's syndrome, also called
Familial Amyloid Polyneuropathy is an autosomal dominant
neurodegenerative disease.
It's characterized by deposits of amyloid
in various parts of the body with predominantly neurological symptoms.
Usually appears in the third of fourth decade, affecting both sexes.
Keywords: Andrade's syndrome, Familial Amyloid Polyneuropa
Introducción
La enfermedad de Andrade, también conocida como
Polineuropatía Amiloidótica Familiar tipo I (PAF), descrita por el Dr.
portugués Corino Andrade en 1.952, es una enfermedad trasmitida
genéticamente de forma autosómica dominante, que se caracteriza por el
depósito extra celular de amiloide en órganos y tejidos (1).
Se trata
de una enfermedad invalidante y letal que se manifiesta clínicamente
como una neuropatía periférica sensitiva-motora y autonómica
generalmente entre los 25 y los 35 años de edad.
La mutación del gen
de la transtiretina (TTR), prealbúmina anormal conlleva la producción
por el hígado de proteínas inestables acumuladas en forma de fibrillas
amiloides que pueden depositarse en diversos tejidos, especialmente en
los nervios periféricos con polineuropatía progresiva, problemas
cardíacos e insuficiencia renal dando lugar a los síntomas clínicos de
la enfermedad. Estas y otras complicaciones conducen al desenlace fatal
entre los 7 y 10 años tras el debut de la enfermedad. La mutación más
frecuente es la sustitución de valían por metionina en la posición 30.
Los portadores sanos pueden transmitir la alteración a su descendencia.
La
PAF se ha incluido entre las enfermedades raras (con prevalencia menor
de 5/10000). España, con una importante incidencia en Mallorca y
Valverde del Camino (Huelva) y con un aumento anual progresivo de
enfermos y portadores asintomáticos, se ha convertido en el quinto foco
mundial de PAF sólo superado por los de Portugal, Japón, Suecia y
Brasil. Por lo tanto, la Polineuropatía Amiloidótica Familiar es una
enfermedad emergente en nuestro país, porque el número de enfermos
aumenta progresivamente (2).
Descripción del caso clínico
Mujer de
49 años, natural de Mallorca, sin antecedentes médicos de interés y con
antecedentes quirúrgicos de mastectomía por neo de mama. Antecedentes
familiares inespecíficos con posibles enfermedades neurológicas en
algunos casos invalidantes pero sin diagnosticar.
Acude repetidamente
a su médico de familia y servicio de Urgencias hospitalarias por lesión
ulcerosa progresiva plantar de pie izdo. que fue diagnosticada como mal
perforante plantar,.
Dada la tórpida evolución de dicha lesión es
finalmente ingresada en el servicio de Traumatología. Tras el examen
clínico y la evaluación de pruebas complementarias se diagnostica
osteomielitis de falanges de 2º y 3º dedo precisando desbridamiento
quirúrgico de la herida.
Durante su ingreso se realizó interconsulta
a Neurología para proseguir estudio de parestesias y pérdida de
sensibilidad en extremidades inferiores, dedos y palmas de los pies. Se
realizó un EMG en el que se objetiva la existencia de una polineuropatía
periférica sensitivo-motora de intensidad leve-moderada en extremidades
inferiores.
Al mismo tiempo, ante la pérdida progresiva de peso y
molestias abdominales, referidas por la paciente, se realizo
colonoscopia donde se objetivo sustancia amiloide en la biopsia rectal.
El resto de exámenes complementarios fueron normales.
Ante la
sospecha de amiloidosis se realiza estudio genético confirmándose una
mutación (Val-30-Met)Transtirretina G/A heterocigoto; Con todo ello, la
paciente fue diagnosticada como Polineuropatía Familiar Amiloidótica o
Enfermedad de Andrade.
Posteriormente se procedió a realizar el
consiguiente estudio genético familiar. La paciente se incluyó en plan
de trasplante hepático realizado con éxito unos meses después. Del mismo
modo, otro miembro de la familia fue trasplantado de forma exitosa al
ser diagnosticado de forma precoz.
Discusión
La Polineuropatía
Amiloidótica Familiar se origina por la existencia de una mutación del
gen de la transtiretina (TTR), localizado a nivel del cromosoma 18. La
mutación más frecuente es la sustitución de valína por metionina en la
posición 30 (TTR met 30) dando lugar a una proteína anómala de la
Transtirretina, producida en el hígado que se deposita progresivamente
como amiloide en diferentes órganos y tejidos, principalmente en el
sistema nervioso periférico: nervios motores, sensitivos y sistema
vegetativo (3).
La clínica comienza frecuentemente en las
extremidades inferiores para posteriormente extenderse a extremidades
superiores, tronco, cabeza y cuello. Debuta como un síndrome neurológico
sensitivo motor clásico. Al principio, la clínica es inespecifica
(hormigueos, pinchazos, dolor, entumecimiento, pérdida de fuerza y de
sensibilidad). En primer lugar desaparecen los reflejos cutáneos
superficiales y posteriormente los tendinosos. Finalmente, aparecen
manifestaciones deficitarias de tipo siringomiélico (disociación
termoalgésica), alteración de la sensibilidad táctil y profunda) (4).
Son características las alteraciones autónomas digestivas. Las
manifestaciones pueden ser gástricas por ectasia, intestinales (las más
frecuentes) con estreñimiento espástico que alterna con diarreas siendo
en las últimas etapas diarreas que se acompañan de encopresis y
alteraciones esofágicas que se deben a la progresiva atonía y dilatación
esofágica. Puede haber afectación pancreática con crisis hipoglucémicas
postprandiales.
Uno de los primeros signos de la Polineuropatía
Amiloidótica Familiar, es la alteración autonómica cardíaca con
variabilidad de la frecuencia cardíaca. En el miocardio, el depósito de
amiloide da una imagen ecocardiográfica brillante muy llamativa y
característica (5).
En los riñones, el depósito de amiloide puede
provocar proteinuria e insuficiencia renal. La disfunción eréctil es muy
frecuente y uno de los primeros síntomas en el hombre.
En los ojos,
además de opacidades en el cuerpo vítreo, queratoconjuntivitis seca,
anomalías de los vasos conjuntivales y glaucomas. Entre las alteraciones
del III par, la más destacada es la pupila festoneada que se considera
patognomónica de la PAF (6).
Todo lo descrito anteriormente lleva a
un deterioro progresivo del enfermo debido a las discapacidades,
minusvalías y en casos terminales pérdida completa de la movilidad. Las
complicaciones a causa del grave deterioro del sistema nervioso autónomo
en los diversos órganos acaba con la muerte del paciente en un plazo de
7 a 10 años aproximadamente. La causa de muerte más frecuente es la
aparición de complicaciones sépticas en el contexto de un paciente
debilitado, mal nutrido, hipotenso y cardiópata. Son signo de mal
pronóstico vital: la edad avanzada, la presencia de cardiopatía y, muy
especialmente, la aparición de malabsorción y malnutrición.
Por todo
lo anterior, uno de los factores más importantes para frenar la
evolución de la PAF es el diagnóstico precoz. Ante cualquier sospecha
debe realizarse:
ANALÍTICA: la TTR es positiva en suero y el estudio
de ADN es compatible. ELECTROMIOGRAFÍA: detecta polineuropatía axonal
crónica sensitivo motora.
BIOPSIA: depósito de sustancia amiloide en grasa, piel o nervio sural.
OTRAS
PRUEBAS: (ecocardiograma, gammagrafía cardíaca, Rx, fondo de ojos,
etc....) para descartar depósitos de sustancia amiloide.
La PAF es
poco conocida y, por ser plurisintomática, se confunde con múltiples
procesos neurológicos (enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, mal perforante
plantar y, sobre todo, polineuropatía de origen desconocido) y
extraneurológicos (colon irritable, colitis sintomática, estómago
hipotónico funcional), por lo que unos pacientes quedan sin diagnosticar
y otros se diagnostican en estadios muy avanzados. Pero la confirmación
definitiva se realiza mediante el estudio genético del gen de la TTR. A
los propios enfermos y familiares portadores sanos del gen anómalo se
les informará sobre la posibilidad de padecer la PAF en el futuro, de
transmitir la mutación y sobre la imposibilidad de inscribirse como
donantes de hígado (7).
En la actualidad, el único tratamiento eficaz es el trasplante hepático, órgano donde se sintetiza la TTR anómala (8).
Conclusión
Es
fundamental la detección precoz de portadores del gen TTR mutado y
siendo el hígado el principal responsable de la síntesis, cuanto antes
se realice el trasplante, menor es la repercusión que la enfermedad
produce en los órganos por la acumulación de amiloide.
Si se
trasplanta un hígado con un código genético diferente, éste no
sintetizará la variante TTR anómala, sino la TTR normal. El trasplante
hepático dominó ó secuencial consiste en el trasplante de un paciente
afecto por la PAF a partir de un donante cadáver y el aprovechamiento de
su hígado para trasplantarlo a su vez a otro paciente con hepatopatía
crónica.
Los retos futuros pasan por encontrar tratamientos capaces
de eliminar el depósito de amiloide y, por tanto, de tratar pacientes en
fases más avanzadas. Gracias al conocimiento sobre las proteínas, está
aumentando el arsenal terapéutico. Recientemente la Comisión Europea ha
aprobado una nueva alternativa terapéutica que retrasa la evolución de
la enfermedad y además, podría tener un impacto muy importante sobre la
calidad de vida de quienes la padecen.
Bibliografía
1. Andrade C.
A peculiar form of peripheral neuropathy. Familiar atypical generalized
amyloidosis with special involvement of peripheral nerves. Brain 1952;
75: 408-427.
2. Munar-Qués M. Polineuropatía amiloidótica familiar 2003. Editorial. Med Clin (Barc). 2003;121:100-1.
3.Connors
LH, Lim AM, Prokaeva T, Roskens VA, Costello CE. Tabulation of human
transthyretin (TTR) variants. Amyloid: J Protein Folding Disord.
2003;10:160-84.
4. Kyle R, Dyck P. Amyloidosis and neuropathy. En
Dyck P, Thomas P, ed. Peripheral Neuropathy. Philadelphia: Editorial
W.B. Saunders Company, 1993; 1294-1309.
5.Carvalho MJ, Freitas J,
Puig J, Coelho T, Fernandes P, Costa O, et al. Analyse spectrale de la
fréquence cardiaque de la polyneuropathie amyloïde familiale. En:
Serratrice G, Pellissier JF, Blin O, éditeurs. Le système nerveux
autonome. Acquisitions récentes. Paris: Expansion Scientifique
Française; 1991. p. 146-52.
6.Rubinow A, Cohen A. Scalloped pupils in familial amyloid polyneuropathy. Arthritis Rheum. 1986; 29: 445-7.
7.
Mita S, Maeda S, Shimada K, Araki S. Cloning and sequence analysis of
cDNA for human prealbumin. Biochem Biophys Res Commun. 1984;124:558-64.
8.
Suhr OB, Herlenius G, Friman S, Ericzon BG. Liver transplantation for
here- ditary transthyretin amyloidosis. Liver Transpl. 2000;6:263-76.
Enfermedad de Andrade
No hay comentarios:
Publicar un comentario