jueves, 26 de febrero de 2015

IntraMed News.Pacientes con trastornos de ansiedad y consumo de sustancias.

Autor: Sáiz Martínez P, Jimenez Treviño L, Bobes García J, Ruiz P Fuente: Adicciones 26(3): 254-274 2014 Patología Dual en Pacientes con Trastornos de Ansiedad: Recomendaciones para el Tratamiento Farmacológico
Introducción y objetivos
De acuerdo con la información disponible, los trastornos de ansiedad (TA) aumentan la vulnerabilidad para la aparición de otras enfermedades, incluidos los trastornos por consumo de sustancias (TCS), especialmente el alcohol. En general, la asociación entre los TA y los TCS es menor en la población general en comparación con la población con patologías clínico-psiquiátricas debido a que el cuadro psiquiátrico aumenta la posibilidad de diagnóstico y tratamiento de la patología dual. No obstante, en algunos estudios se señala el tratamiento inadecuado de los pacientes con este tipo de comorbilidad. Debe considerarse que la comorbilidad entre los TA y los TCS dificulta el tratamiento y afecta el pronóstico.
La asociación entre los TA y los TCS puede concebirse desde diferentes perspectivas. Por ejemplo, el TA puede ser primario y el uso de sustancias tener lugar con el fin de disminuir los síntomas de ansiedad, es decir, como una forma de automedicación. También es posible que el TCS sea el cuadro primario y que los síntomas de ansiedad aparezcan como consecuencia del consumo o la abstinencia de la sustancia.
En tercer lugar, existen casos en los cuales los TA y los TCS se presentan en un mismo paciente, pero no se relacionan entre sí, aunque interactúan en términos de presentación clínica y pronóstico. Finalmente, se propone que los TA y los TCS pueden aparecer como consecuencia de cuestiones biológicas o psicosociales en común.
En diferentes estudios se planteó que el estrés podría ser importante para la etiopatogenia del consumo de sustancias y la aparición de recaídas en pacientes con TCS. En este sentido se considera tanto el antecedente de situaciones estresantes en la infancia como la presencia de estrés sostenido a lo largo de la vida. Esta relación podría explicarse desde el punto de vista neurobiológico al tener en cuenta la actividad del eje hipotálamo hipófisis suprarrenal (HHS).
De acuerdo con los datos disponibles, la funcionalidad del eje es modulada por el consumo de sustancias. Por ejemplo, en animales de experimentación, el eje HHS se activa tras la administración de la mayoría de sustancias de abuso. Esto resulta en un aumento del nivel de adrenocorticotrofina (ACTH) y corticoides plasmáticos. A su vez, dicho aumento se correlaciona con la conducta de autoadministración de la sustancia en cuestión. También se observó que la administración crónica de psicoestimulantes aumenta la funcionalidad del eje HHS, en tanto que la administración de morfina, nicotina o alcohol la disminuye. En coincidencia, en estudios genéticos se descubrió una asociación entre determinados polimorfismos implicados en la regulación del eje HHS y la aparición de dependencia de alcohol.
La asociación entre el funcionamiento del eje HHS y las adicciones puede explicarse al tener en cuenta el sistema dopaminérgico y sus efectos sobre la vulnerabilidad individual ante la adicción. Concretamente, el aumento del nivel de corticoides asociado con el estrés resulta en un incremento del nivel mesolímbico de dopamina y facilita el consumo de psicoestimulantes y opiáceos en animales de experimentación. Puede indicarse que el aumento de secreción de glucocorticoides o de la sensibilidad a éstos, como sucedería en caso de ansiedad, resulta en un incremento de la vulnerabilidad ante la aparición de dependencia de sustancias al potenciarse la actividad dopaminérgica mesolímbica.
En cambio, el estrés crónico se asocia con una disminución de la respuesta dopaminérgica y con la aparición de un efecto negativo que facilitaría la continuidad del consumo. Finalmente, el sistema de neurotransmisión endocannabinoide también se relaciona con los TA. La prevalencia elevada de TA entre los consumidores habituales de cannabis generó diferentes hipótesis. Por ejemplo, el consumo de cannabis puede provocar ansiedad. Dicho cuadro psiquiátrico es precipitado en forma directa por el delta-9-tetrahidrocannabinol y en forma indirecta por las consecuencias cognitivas de la intoxicación aguda.
El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar el abordaje farmacológico de los pacientes con trastornos de ansiedad que presentan patología dual.

Métodos
Los autores realizaron una búsqueda bibliográfica en la base de datos Medline. Como resultado se evaluaron más de 70 estudios realizados con características metodológicas diversas.
Cuestiones diagnósticas
Para lograr la aplicación de un tratamiento adecuado es fundamental realizar un diagnóstico correcto de los pacientes con patología dual. Luego, es importante identificar el tipo de TA, primario o secundario al consumo de sustancias. Con dicho fin resulta útil observar a los pacientes durante un período de abstinencia, aunque no existen pautas claras al respecto. Lo recomendado es un período de 2 a 4 semanas de abstinencia con controles mediante análisis de laboratorio. Esto debe acompañarse por una evaluación clínica y toxicológica. El uso de herramientas de evaluación psicométrica también es un recurso de gran utilidad.
Intervención terapéutica
El tratamiento de los pacientes con ansiedad dual requiere un abordaje específico de los TCS. En consecuencia, será necesaria la aplicación de intervenciones farmacológicas y psicosociales que permitan lograr y mantener la abstinencia. Además, el tratamiento específico del TA es fundamental para mejorar el pronóstico y disminuir las recaídas en cuanto al consumo de sustancias.
De ser posible, el tratamiento farmacológico debe tener lugar mediante el uso de ansiolíticos no benzodiazepínicos. En este caso puede ser de utilidad el empleo de antidepresivos sedativos como la mirtazapina o la trazodona, antiepilépticos como la pregabalina o la gabapentina, o antipsicóticos atípicos sedativos en dosis bajas como la quetiapina.
El tratamiento de los TA primarios se llevará a cabo según los lineamientos específicos para cada cuadro psiquiátrico. No obstante, en general los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden ser una opción adecuada para el inicio del tratamiento, en tanto que algunos pacientes requerirán el empleo complementario de otros fármacos ansiolíticos. En dicho caso la opción más segura es administrar agentes no benzodiazepínicos.
En ausencia de respuesta a los ISRS, podría resultar útil el reemplazo por un inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS), como la venlafaxina o la duloxetina, o el agregado de otros antidepresivos sedativos o de otros ansiolíticos, como la pregabalina o los antipsicóticos sedativos.
La tendencia a la recidiva y la cronicidad características de los trastornos duales supone una dificultad para su tratamiento. Por este motivo, es importante que los pacientes reciban una atención multidisciplinaria que permita abordar las necesidades psicopatológicas, físicas y sociales. No obstante, éste es un objetivo difícil de alcanzar en la práctica clínica.

Tratamiento farmacológico
Los fármacos antidepresivos son drogas de primera línea para los pacientes con TA. Asimismo, en determinados casos los ISRS, como la paroxetina y la sertralina, pueden ser eficaces para disminuir la ansiedad en pacientes con TA en comorbilidad con la dependencia de alcohol, aunque los datos existentes al respecto son heterogéneos.
Las sustancias antiepilépticas resultaron eficaces tanto en pacientes con diferentes TA como en presencia de TCS. La gabapentina, la pregabalina y el topiramato podrían ser especialmente útiles en pacientes con dependencia de alcohol, en tanto que el topiramato fue beneficioso en caso de dependencia de cocaína. Las benzodiazepinas no son recomendables debido al potencial de tolerancia y dependencia. En caso de ser necesarias, se recomienda su empleo a corto plazo.
El tratamiento de los pacientes con trastorno de pánico puede tener lugar mediante la administración de ISRS, antidepresivos tricíclicos (ATC), inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) y benzodiazepinas. No obstante, no se cuenta con información suficiente sobre el uso de dichos fármacos ante la comorbilidad con el abuso de sustancias.
Los ISRS tienen un efecto moderado en términos de disminución del consumo de alcohol, además de no presentar potencial de abuso, ser bien tolerados y relativamente seguros. En consecuencia, pueden constituir una opción adecuada en pacientes con TA en comorbilidad con TCS. Debido al efecto activador de los ISRS, su administración a los pacientes con trastorno de pánico debe ir acompañada por ciertos recaudos. En primer lugar, la dosis debe aumentarse en forma paulatina.
También es importante tener en cuenta el período de latencia transcurrido hasta el inicio de acción, ya que se asocia con un aumento de la vulnerabilidad para padecer recaídas. En dichos casos es de utilidad el tratamiento transitorio con una benzodiazepina. El empleo de ATC fue desplazado por el uso de ISRS debido a que estos últimos presentan ventajas en términos de seguridad y tolerabilidad.
La venlafaxina de liberación prolongada resultó eficaz y segura en pacientes con trastorno de pánico y en presencia de abuso de alcohol. La decisión de prescribir benzodiazepina a los pacientes con trastorno de pánico y TCS deberá tomarse según los riesgos y beneficios potenciales observados en cada caso.
Finalmente, no se cuenta con información concluyente sobre las ventajas de las drogas antiepilépticas en dichos pacientes.
El tratamiento de los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada en comorbilidad con el consumo de sustancias puede tener lugar mediante la administración de ISRS o IRNS, aunque la trazodona también arrojó resultados favorables. La pregabalina es otro agente adecuado debido a su seguridad, tolerabilidad, perfil de interacciones y potencial bajo de abuso. Asimismo, los antipsicóticos atípicos sedativos, como la quetiapina, la olanzapina y la risperidona, administrados en dosis bajas pueden ser una alternativa apropiada.
El trastorno por estrés postraumático (TEPT) se incluye entre los trastornos de ansiedad más frecuentes en presencia de TCS. Los agentes empleados con mayor frecuencia en pacientes con TEPT son los ISRS. Estas drogas fueron las de elección en pacientes con TEPT en comorbilidad con TCS debido a su eficacia y a su bajo potencial de abuso. La venlafaxina parece ser de utilidad ante el predominio de los síntomas de ansiedad, en tanto que la mirtazapina o la trazodona podrían ser de utilidad para el tratamiento del insomnio. El valproato y los antipsicóticos atípicos con efecto ansiolítico resultarían útiles en pacientes con cuadros resistentes, en tanto que no se recomienda el empleo de benzodiazepinas.
La asociación entre el trastorno de ansiedad social (TAS) y el TCS es frecuente. Según se propuso, estos pacientes consumirían alcohol para disminuir la ansiedad social. La paroxetina podría ser útil en pacientes con TAS y consumo de alcohol, aunque su efecto se observaría principalmente sobre los síntomas de ansiedad. También es posible que sea de utilidad administrar otros ISRS o venlafaxina.
La gabapentina y la pregabalina podrían ser una alternativa ante el empleo de benzodiazepinas, en tanto que los inhibidores reversibles de la monoamino oxidasa deberían considerarse ante el fracaso del tratamiento con fármacos de primera línea.
Los pacientes que presentan comorbilidad entre el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y los trastornos por consumo de sustancias podrían tratarse mediante el empleo de ISRS y, en ausencia de respuesta, clomipramina. Las sustancias antiepilépticas y los antipsicóticos atípicos representan una opción en caso de resistencia a otros tratamientos. Estos agentes podrían emplearse en combinación con los antidepresivos serotoninérgicos si no se obtuvo una respuesta apropiada ante la administración de otras drogas.
Por último, deben tenerse en cuenta las opciones psicoterapéuticas para los pacientes con TA en comorbilidad con los TCS. La terapia cognitivo-conductual tiene un nivel adecuado de eficacia en pacientes con TA, en tanto que su empleo en presencia de comorbilidad con los TCS no fue debidamente estudiado. No obstante, la combinación de terapia cognitivo-conductual y entrevista motivacional fue eficaz para el tratamiento de los pacientes con abuso de alcohol en comorbilidad con ansiedad. Es necesario contar con más información para obtener resultados concluyentes al respecto.

Conclusión

La comorbilidad entre los TCS y los TA es significativa y afecta el pronóstico de los pacientes. Desafortunadamente, los estudios disponibles sobre el tratamiento farmacológico de los pacientes con TA en comorbilidad con los TCS son escasos.
No obstante, en general se recomienda un abordaje integral y simultáneo de ambos cuadros psiquiátricos. Los datos obtenidos hasta el momento indican la eficacia de las sustancias recomendadas para los pacientes con trastornos de ansiedad en presencia de cuadros duales. Los ISRS son los fármacos de primera línea en dichos casos, en tanto que las benzodiazepinas no deberían emplearse. El uso de agentes antiepilépticos de última generación aumentó durante los últimos años. Los resultados de dicho tratamiento son promisorios, aunque es necesario obtener más información sobre el tema.
*Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2014

@polimedlabs. BOLSA MEDICAMENTOS.

 Bolsa de medicamentos no es método perfecto para conciliación medicación Mejor combinada con entrevista a fondo
http://scholars.opb.msu.edubolsa medicamentos

#María Montán Vivas. Ordenación sanitaria del Territorio en las Comunidades Autónomas 2014

Imagen1
Este documento recopila, actualiza y presenta por cada comunidad autónoma las principales normas que aluden a la delimitación territorial de sus servicios sanitarios, y especialmente a las relativas a las estructuras utilizadas para establecer los mapas sanitarios de cada una de ellas.

(Preevid) La evidencia actual no respalda el uso de gastroprotectores antes de una cirugía

La búsqueda realizada no ha identificado ensayos clínicos que justifiquen la recomendación de gastroprotección en un paciente, por el solo hecho de que a va ser intervenido quirúrgicamente. Los sumarios y guías de práctica clínica de prevención de úlcera gástrica de estrés no incluyen la cirugía como un factor de riesgo aislado del sangrado digestivo; sino que deberá estar acompañada de la presencia de otros factores de riesgo.
El sumario de evidencia de Uptodate de prevención úlcera gástrica de estrés(1), basados en ensayos randomizados y en guías de práctica clínica, recomienda para la profilaxis en las siguientes situaciones clínicas, en pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI):
  • Coagulopatía, definida como un recuento de plaquetas < 50.000 m3, ó un INR>1,5  ó  un PTT> 2 veces el tiempo control.
  • Ventilación mecánica >48 horas.
  • Antecedente de úlcera gastrointestinal o sangrado digestivo en el último año.
  • Traumatismo con daño cerebral, o lesiones en médula espinal, o quemaduras importantes.
  • Presencia de dos o más de los siguientes criterios:
    • Sepsis
    • Estancia en la UCI de más de una semana.
    • Sangrado digestivo oculto durante más de 5 días
    • Tratamiento con corticoides (más de 250 mg de hidrocortisona o su equivalencia)
  • En los pacientes que no estén incluidos en estas situaciones de riesgo, recomiendan hacer una evaluación individual caso a caso, valorando otros aspectos como si precisan nutrición enteral, la  gravedad y/o la presencia de otras enfermedades.
  • La elección del fármaco para la profilaxis dependerá de un balance entre eficacia, efectos secundarios y  coste.
Una guía de práctica clínica actualizada en  2008(2), coincide con las recomendaciones del sumario, añadiendo los pacientes ingresados en UCI con fallo renal agudo, o con politraumatismo. Entre los factores de riesgo seleccionados no se encuentra el que se le vaya a realizar al paciente una intervención quirúrgica.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre medicación perioperatoria(3) señala que hay potenciales ventajas en continuar la medicación gastroprotección (Inhibidores de la bomba de protones -IBP- o antagonistas H2) en pacientes que la están tomando previamente. Advierte que habrá que tener en cuenta el riesgo de una reacción del sistema nervioso central en pacientes operados y que toman antagonistas H2 ; y la mayor incidencia  de neumonía y de infección por Clostridium difficile entre los que se les indica un IBP.
Dos revisiones narrativas amplias de la literatura, en pacientes sometidos a cirugía cardíaca(4,5), muestran que  tan solo hay un beneficio marginal de la gastroportección farmacológica, sin que esté exenta de riesgos como el incremento de la incidencia de neumonía hospitalaria.
Un estudio prospectivo incluyó a todos los pacientes que ingresaron durante dos meses en un departamento quirúrgico hospitalario(6). El 58% de los pacientes recibió tratamiento con IBP, de los cuales el 62% eran nuevas prescripciones. El 79% de las prescripciones evaluadas, aplicando las recomendaciones de una guía de práctica clínica, no presentaban factores de riesgo que las justificaran.

Referencias (6):

  1. Weinhouse GL. Stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit.This topic last updated: May 08, 2014 In: UpToDate, Rose, BD (Ed), upToDate,Waltham, MA, 2015.
  2. Guillamondegui OD,et al. EAST Practice Management Guidelines Committee. Stress Ulcer Prophylaxis. 2008. [Texto Completo] [Consulta: 24/02/2015]
  3. Muluk V, Macpherson DS. Cohn SL, Whinney C. This topic last updated: Feb 03, 2015. Perioperative medication management. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), upToDate,Waltham, MA, 2015
  4. Patel AJ, Som R. What is the optimum prophylaxis against gastrointestinal haemorrhage for patients undergoing adult cardiac surgery: histamine receptor antagonists, or proton-pump inhibitors? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2013 Mar;16(3):356-60. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 24/02/2015]
  5. Shin JS, Abah U. Is routine stress ulcer prophylaxis of benefit for patients undergoing cardiac surgery? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012 May;14(5):622-8. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 24/02/2015]
  6. Bez C, Perrottet N, Zingg T, Leung Ki EL, Demartines N, Pannatier A. Stress ulcer prophylaxis in non-critically ill patients: a prospective evaluation of current practice in a general surgery department. J Eval Clin Pract. 2013 Apr;19(2):374-8. [Resumen] [Consulta: 24/02/2015]
Estas referencias son del tipo:
  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 1 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 1 referencia
  6. Sumario de evidencia: 2 referencias
  7. Revisión narrativa: 2 referencias
  8. Información para pacientes: 0 referencia

miércoles, 25 de febrero de 2015

Las Sesiones de San Blas. Preposiciones docentes febrero 2015

Urgencias HG Castellón. Opiáceos mayores

La indicación más clara para la utilización de opiáceos mayores son el tratamiento del dolor intenso agudo, postquirúrgico y el oncológico, pero también podemos usarlos en el dolor crónico no oncológico siempre individualizando los tratamiento según el paciente y cuando el dolor no responde a otras terapias razonables, hemos de valorar siempre los beneficios y riesgos, el objetivo no es solo paliar el dolor sino también mejorar la calidad de vida del paciente.

La terapia a largo plazo con opiodes de debe empezar con dosis bajas e ir incrementando lentamente hasta alcanzar la dosis analgésica adecuada o hasta que los efectos adversos nos indiquen un cambio de opiáceo. Siempre es mejor pautarlos, no a demanda. Las formulaciones de liberación sostenida y las de administración transdérmica son más recomendables para el tratamiento crónico mientras que las de acción rápida se aconsejan para el dolor irruptivo.

Los efectos secundarios más importantes son el estreñimiento y las náuseas, por ellos es aconsejable que conjuntamente se administren laxantes y antieméticos, siempre es mejor prevenir que curar.
La retirada debe ser lenta, una reducción del 10% a la semana suele tolerarse bien.

Tabla de equivalencia aproximada entre opioides: dosis equipotentes


La rotación de opioides disminuye los efectos secundarios y busca una eficacia mayor.
Para ello utilizaremos una tabla de equivalencias.
Si queremos cambiar cualquier opiáceo a otro que no sea metadona o fentanilo hay que disminuir la dosis entre un 25%-50%, si lo cambiamos a metadona reduciremos entre un 50%-75% y si cambiamos a fentanilo no hace falta reducir dosis.
Las dosis de “rescate” consisten en una ayuda, normalmente hasta que demos con la dosis adecuada para ese paciente, para controlar el dolor, consisten entre un 5%-15% de la dosis total diaria del mismo opiode o de otro cualquiera.

martes, 24 de febrero de 2015

Salud y fármacos. La FDA aconseja evitar los medicamentos para el resfriado en los bebés

HealthDay News, 27 de noviembre, 2014
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/news/fullstory_149707.html
Los fármacos conllevan riesgos graves, y la mayoría de bebés y niños pequeños se recuperan con descanso y una atención adicional.
La mayoría de bebés y niños pequeños no necesitan medicamentos si tienen un resfriado, afirma la FDA.
Los medicamentos para el resfriado y la tos de venta libre no se deben administrar a los niños menores de dos años de edad porque podrían provocar efectos secundarios graves y potencialmente letales, advirtió la Agencia.
Los adultos estadounidenses sufren, en promedio, de unos tres resfriados al año, pero los niños los contraen con mayor frecuencia. Cuando los niños contraen un resfriado, quizá los padres deseen darles analgésicos, descongestionantes y otros fármacos, pero con frecuencia el mejor método es el descanso y la atención, señaló la FDA en un comunicado de prensa.
“Un resfriado es autolimitado, y los pacientes mejorarán solos en una semana o dos sin la necesidad de medicamentos. Los fármacos de venta libre pueden aliviar los síntomas de los niños más grandes, pero no cambian el progreso natural del resfriado ni hacen que desaparezca antes”, comentó en el comunicado de prensa la Dra. Amy Taylor, funcionaria médica de la División de Salud Pediátrica y Materna de la FDA.
Los antibióticos son inútiles porque tratan las infecciones bacterianas, y lo usual es que los resfriados sean causados por virus.
La tos es un síntoma normal de un resfriado, y en realidad provee ciertos beneficios, anotó Taylor. “La tos ayuda al cuerpo a eliminar el moco de las vías respiratorias y protege a los pulmones, de forma que no es deseable suprimir la tos del todo”, señaló.
Los tratamientos no farmacológicos para aliviar la tos en los niños con resfriado incluyen proveerles bastantes líquidos, sobre todo bebidas calientes para aliviar la garganta.
Aunque la mayoría de los niños con resfriados no necesitan consultar al médico, Taylor aconsejó que los padres deben llamar al médico si observan cualquiera de estos síntomas:
  • Una fiebre en un bebé de dos meses o menos de edad, o una fiebre de 102 ºF (38.8 ºC) o más a cualquier edad.
  • Señales de problemas para respirar, como un ensanchamiento de las fosas nasales con cada inspiración, respiración sibilante, respiración acelerada o que las costillas sobresalgan en cada respiración.
  • Labios azulados, dolor de oído, no comer o beber, señales de deshidratación.
  • Irritación o somnolencia excesivas, una tos que dure más de tres semanas, o que la afección empeore.
“Tiene que conocer a su hijo”, dijo Taylor. “En los bebés pequeños, la fiebre es un problema importante, y se necesita consejo médico. Si le preocupan los síntomas de su hijo, a cualquier edad, llame al pediatra y pídale consejo”.

3 clics. Fármacos que es mejor evitar.

Cuentagotas (12/02/2015)
Gladys Bendahan
Este artículo publicado en la revista Prescrire nos presenta un listado de 68 medicamentos que deberían evitarse a fin de conseguir unos mejores resultados en salud, ya que presentan un balance beneficio-riesgo desfavorable en las indicaciones autorizadas. El artículo recoge de manera sintética los riesgos y las alternativas existentes.
Las evaluaciones realizadas entre 2010 y 2013 son independientes y usan un procedimiento riguroso para el análisis de la evidencia científica disponible. Para la mayoría de las indicaciones evaluadas, se dispone de otros medicamentos con un mejor balance beneficio-riesgo. Los autores también apuntan que, incluso, cuando no hay un tratamiento alternativo, no estaría justificado exponer a los pacientes a riesgos graves cuando un medicamento no tiene ninguna eficacia clínica demostrada.
Los medicamentos que hay que evitar son:
Cardiología: aliskireno, fenofibrato, bezafibrato, ivabradina, nicorandil, trimetazidina.
Dermatología / Alergia: tacrolimus tópico, mequitazina, prometazina injectable.Diabetis: sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina y linagliptina (todos los inhibidores de la DPP-4), solas o en combinación con metformina.
Dolor / Reumatología: celecoxib, etoricoxib, parecoxib, ketoprofeno hielo, piroxicam, diacereína, glucosamina, metocarbamol.
Gastroenterología: domperidona, prucaloprida.
Ginecología / Endocrinología: tibolona.
Hematología: complejo hierro dextran.
Infecciones: moxifloxacino, telitromicina.
Neurología: donepezilo, galantamina, rivastigmina, memantina, flunarizina, tolcapona.
Nutrición: orlistat.
Oncología: catumaximab, panitumumab, trabectedin, vandetanib, vinflunina.
Osteoporosis: denosumab, ranelato de estroncio.
Neumología: efedrina, nafazolina, oximetazolina, pseudoefedrina, tuaminoheptan, omalizumab, folcodina, pirfenidona.
Sistema nervioso central: agomelatina, duloxetina, venlafaxina, dapoxetina, bupropión, tianeptina, vareniclina, flunarizina, tolcapona, asenapina, dapoxetina, etifoxina.

lunes, 23 de febrero de 2015

Pediatría basada en pruebas. Guía de Algoritmos en Pediatría de Atención Primaria


La Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), siempre inquieta, nos ofrece a todos los pediatras un nuevo proyecto. Su nombre: Guía de Algoritmos en Pediatría de Atención Primaria.
La iniciativa es apasionante. Nos proporciona a todos los pediatras que trabajamos en atención primaria una nueva herramienta que podemos consultar desde el ordenador de nuestra consulta.
Veamos con más detalle en qué consiste el proyecto, relatado por sus propios responsables:
"¿Qué es la Guía de Algoritmos? 
La Guía de Algoritmos en Pediatría de Atención Primaria es un proyecto de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap). 
Se trata de una publicación en formato web, con actualización continua y acceso libre, que consiste en un compendio de algoritmos o árboles de decisión referidos a los principales motivos de consulta en pediatría de atención primaria, ordenados por especialidades. Existe una previsión de unos 100 algoritmos, que se irán incorporando de manera paulatina. 
La guía está concebida como un instrumento de ayuda al pediatra en la consulta de atención primaria, con el objetivo de orientarle en su toma de decisiones. 
Se ha procurado que todos los contenidos estén basados en la mejor y más actualizada evidencia científica, mediante una revisión sistemática y crítica, pero su aplicación nunca debe sustituir al juicio clínico del facultativo y la valoración individual de cada paciente. 
¿Cómo se maneja? 
En los algoritmos se trata de reproducir la secuencia habitual de la consulta: partiendo de un síntoma o signo y a través de los hallazgos de la anamnesis y la exploración física, plantear las posibilidades diagnósticas y establecer el manejo y seguimiento adecuado para cada una de ellas. Cada actuación propuesta contiene la referencia bibliográfica que la sustenta. 
En los cuadros de texto se insertan una serie de vínculos marcados con letras, que abren ventanas desplegables al pulsar sobre ellos en las que se amplía la información o se justifica la recomendación correspondiente. A su vez, las referencias bibliográficas de los textos de las ventanas desplegadas se abren al pulsar sobre el número correspondiente, existiendo la posibilidad de acceder directamente al artículo si está disponible en internet. En la medida de lo posible se procurará reseñar el nivel de evidencia y el grado de recomendación".
Los niveles de evidencia y los grados de recomendación están basados en la clasigicación elaborada en su día por SIGN.
Esta iniciativa está ahora mismo en sus inicios. Desde esta entrada del blog le auguramos - y deseamos - el mayor de los éxitos.
Os dejamos un botón de muestra: el algoritmo para el manejo del estreñimiento (clicad sobre el link):
http://algoritmos.aepap.org/adjuntos/Estrenimiento.pdf

DICAF. Riesgo de de eventos adversos entre adultos de edad avanzada con co-prescripción de claritromicina y estatinas no metabolizadas por el citocromo P450 3A4.

CMAJ 2014; doi: 10.1503 / cmaj.140950. 
 http://www.cmaj.ca/content/early/2014/12/22/cmaj.140950
La co-prescripción de claritromicina y determinadas estatinas no metabolizadas por CYP3A4 se ha considerado segura durante tiempo y es una práctica muy extendida, pero nuevos datos revelan que esta combinación podría suponer un aumento del riesgo de efectos adversos grabes.
Las estatinas son un tipo de medicamento que se prescribe con frecuencia para disminuir los niveles altos de colesterol y contribuir  de esta manera a un descenso del riesgo de  angina de pecho, ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares. El metabolismo de estos fármacos puede verse interferido por el uso concomitante  de otras medicaciones, lo que puede conducir a la aparición de  eventos adversos que pueden llegar a suponer ingreso hospitalario y, en algunos casos  extremos, la muerte. Muchas estatinas son metabolizados por la enzima Citocromo P450 3A4  (CYP3A4), por lo que la “Food and Drug Administration“ (FDA)  ha advertido  contra el uso de fármacos con capacidad inhibitoria sobre esta enzima  junto a las estatinas que se metabolizan por el CYP3A4. Otras estatinas,  como pravastatina y rosuvastatina,  no  se  metabolizan de forma dependiente a CYP3A4 y estudios anteriores han  sugerido  que el uso de estas estatinas es más seguro cuando se toman de forma conjunta con otros medicamentos que puedan afectar a la actividad del  CYP3A4.
La claritromicina es un antibiótico que se prescribe para tratar distintas  infecciones bacterianas de la piel y el sistema respiratorio, así como úlceras estomacales. Presenta efecto inhibidor sobre  el CYP3A4  y, en pacientes que están en tratamiento pravastatina o rosuvastatina,  se considera seguro recetarlo y de hecho es una práctica muy extendida.  Pero existe evidencia que este antibiótico también puede inhibir determinados polipéptidos transportador de aniones orgánicos específicos del hígado (OATP1B1 y OATP1B3) por lo que  un grupo de investigación  analizó  si podía existir asociación entre  el uso concomitante de claritromicina y una estatina no metabolizada por el CYP3A4,   y  una mayor frecuencia de eventos adversos graves.
Los autores de estudio observacional, tuvieron acceso a  información perteneciente a bases de datos de asistencia sanitaria  y  estudiaron una cohorte  de los adultos de edad avanzada  (mayores de 66 años; edad media 74 años) que estaban tomando una estatina no metabolizados por CYP3A4 (rosuvastatina en el 76% de los casos;   pravastatina  en el 21%;  o fluvastatina  en el 3% restante ) entre 2002 y 2013 y a los que se receto por primera vez  claritromicina  (n = 51.523) o azitromicina (n = 52 518), siendo este último un antibiótico que no capacidad de inhibición sobre  CYP3A4,    OATP1B1  ni  OATP1B3. Las mediciones principales  fueron: ingreso en el hospital con un código de diagnóstico de rabdomiolisis, insuficiencia renal aguda o hiperpotasemia, y mortalidad por todas las causas. Todos los resultados se evaluaron en los 30 días después de la co-prescripción.
En relación al grupo con prescripción de azitromicina,  que ejercía de control, los pacientes con prescripción conjunta de  claritromicina y una estatina no metabolizada por el CYP3A4 presentaron mayor riesgo de ingreso hospitalario por lesión renal aguda (riesgo relativo ajustado [RR] 1,65), por hiperpotasemia (RR ajustado 2,17), rabdomiolisis  (RR ajustado  2,27) y de mortalidad por cualquier causa  (RR ajustado 1,43). Estos aumentos del riesgo, aun que modestos,  sí fueron estadísticamente significativos, por lo que los autores concluyen la prescripción conjunta de claritromicina y estatinas no metabolizables por CYP3A4  puede suponer un aumento  de las posibilidades de sufrir resultados adversos. La toxicidad  de esta combinación estaría relacionada con una interacción a nivel de vías metabólicas  aun no identificada  y consideran que debería potenciarse   el uso de azitromicina, u otros antibióticos que no interactúen  a ningún nivel con el ciclo metabólico de las estatinas.

miércoles, 18 de febrero de 2015

Centro de Salud Familiar Garín: Depresión en el adulto mayor.


¿Y hoy? ¿Sigue habiendo hoy en el mercado medicamentos que matan/dañan gravemente? Sí, naturalmente (el negocio es el negocio)

http://www.actasanitaria.com/medicamentos-que-matandanan-gravemente/
El problema actual y de siempre es el uso de medicamentos que producen más daños que beneficios, ¡y que se venden!
Los motivos que llevan a este “fraude a la sociedad y los enfermos” son múltiples y van desde la investigación a los intereses creados con el dinero que corrompe
http://www.nogracias.eu/2015/02/07/por-que-hay-medicamentos-que-matan/
No es extraño que al final mueran cada día unos 600 europeos por los efectos adversos de los medicamentos (para comparar, mueren por accidente de tráfico unos 80 europeos al día)
http://www.actasanitaria.com/cada-dia-en-la-union-europea-548-muertos-por-medicamentos-y-75-por-trafico/
La revista Prescrire publica todos los años un listado de 71 medicamentos que se venden (que están en el mercado), pese a que causan graves daños a la salud
La revista Prescrire es francesa (tiene una edición en inglés) y se mantiene con las cuotas de sus suscriptores (básicamente médicos generales). Es decir, es una revista independiente stricto sensu, sin dependencia ni de las industrias farmacéuticas ni de las instituciones.
La revista Prescrire es la mejor del mundo en cuanto a medicamentos (y por eso lidera la asociación mundial de boletines farmacoterapéuticos). Pues bien, la revista Prescrire publica todos los años un listado de 71 medicamentos que se venden (que están en el mercado), pese a que causan graves daños a la salud y no aportan beneficios que los justifiquen.
La actualización de 2015 está en francés y es de acceso libre
http://www.prescrire.org/fr/3/31/49845/0/NewsDetails.aspx
Se ha traducido al español la lista de 2014 y es de acceso libre
http://www.juntadeandalucia.es/…/2014_09_Medicamentos_Clara
http://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?page=ArticlePage&lang=CAS&id=766
No piense que estos medicamentos que matan/dañan gravemente son medicamentos “raros”, en el sentido de utilizarse en situaciones y/o problemas de salud excepcionales e infrecuentes. Invito a la lectura del listado, pero de aperitivo tres ejemplos:
  1.  En el Alzheimer no se justifica el uso de ningún medicamento. Sus beneficios son mínimos y transitorios y los daños, ciertos.
  2.  En la diabetes, no emplee gliptinas ni solas ni combinadas, ninguna. Son linagliptina, saxagliptina, sitagliptina y gildagliptina). Sus daños no compensan de ningún modo sus improbables beneficios.
  3.  En la osteoporosis, no emplee denosumab ni ranelato de estroncio.
Mi consejo para los profesionales sanitarios, especialmente para los médicos, es revisar “la lista” de medicamentos de los pacientes y cambiar/eliminar los que salen en Prescrire y, además, excluir esos medicamentos del “vademecum personal” (ese grupo que se prescribe con frecuencia).
Mi consejo para los pacientes es cotejar la lista de Prescrire con los medicamentos que se toman en casa (de todos los miembros de la familia, especialmente si son “dependientes”, como niños y ancianos frágiles) y, si algunos están en la lista de Prescrire, ir a consultar con el médico de cabecera para que los retire y substituya por otros más seguros, si es que no se pueden abandonar sin más.
¡De los males me libre dios que de los medicamentos me libro yo!

lunes, 16 de febrero de 2015

JAMA. Resultados clínicos y de seguridad asociados al tratamiento del tromboembolismo venoso agudo: revisión sistemática y meta-análisis.

 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25226478
Los datos de una revisión sistemática con meta-analisis indican que no existen diferencias significativas entre las principales estrategias de tratamiento anticoagulante por lo que refiere eficacia y seguridad en situación de tromboenbolismo venoso agudo
La enfermedad tromboembólica venosa la conforman un conjunto de alteraciones entre las que se incluyen la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia de pulmón. Cuando un vaso se daña el cuerpo responde con la creación de un trombo para limitar la pérdida de sangre y evitar alteraciones en la homeostasis del organismo. La trombosis venosa se produce cuando eventualmente el trombo ocupa la luz de las venas. Si se trata de un trombo grande que queda asentado en las venas profundas de las piernas nos hallamos ante  lo que se denomina trombosis venosa profunda. En esta situación, el trombo pude llegar a fragmentarse en pequeñas partes que circulan por el torrente y pueden, ocasionalmente, obstruir el flujo sanguíneo a nivel pulmonar, produciéndose la embolia de pulmón.
En situaciones de tromboenbolismo venoso agudo, existen diferentes opciones de tratamientos anticoagulantes, pero no está del todo claro qué farmacología  es el más eficaz y segura. Una revisión sistemática con meta-análisis seleccionó (accediendo a MEDLINE, EMBASE y otros fuentes de bibliográficas de temática médica basada en la evidencia) ensayos aleatorizados  que informasen de  tasas de tromboenbolismo venoso recurrente y hemorragia mayor en pacientes con tromboenbolismo venoso agudo. De los 1.197 estudios identificados, 45 reunieron los requisitos predefinidos para ser incluidos en el estudio, recogiéndose de  forma global  datos de  44.989 pacientes. El objetivo fue comparar los resultados de eficacia y seguridad asociados con 8 opciones de tratamiento anticoagulante: heparina no fraccionada (UFH),  heparina de bajo peso molecular (LMWH), o fondaparinux combinado con un antagonista de la vitamina K; LMWH con dabigatrán o edoxaban; rivaroxaban; apixaban; y LMWH sola.
En comparación con la combinación LMWH -antagonista de la vitamina K,  la  estrategia de tratamiento con la combinación UFH -antagonista de la vitamina K y se asoció con un mayor riesgo de tromboenbolismo venoso recurrente (hazard ratio [HR], 1,42; 95% intervalo de credibilidad [CRI], 1,15 -1,79). La proporción de pacientes que experimentaron tromboenbolismo venoso recurrente durante los 3 meses de tratamiento fue de  1,84% (95% CRI, 1,33% -2,51%) para la combinación UFH -antagonista de la vitamina K y  de  1,30% (95% CRI, 1,02% -1,62%) para la combinación LMWH-antagonista de la vitamina K. Los tratamientos con Rivaroxaban (HR, 0,55; 95% CrI, 0,35-0,89) y apixaban (HR, 0,31; 95% CRI, 0,15 a 0,62) fueron los que se  asociaron con un menor riesgo de sangrado en comparación con la combinación LMWH– antagonista de la vitamina K, con una menor proporción de pacientes que experimentaron un evento hemorrágico mayor durante los 3 meses de tratamiento con anticoagulante: 0,49% (95% CRI, 0,29% -0,85%) en el caso de rivaroxaban;  0,28% (95% CRI, 0,14% -0,50%) para apixaban:  y 0,89% ( 95% CRI, 0,66% -1,16%) para la combinación LMWH-antagonista de la vitamina K.
De forma global no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en lo que refiere a  los resultados de  eficacia y  seguridad asociados con la mayoría de las estrategias de tratamiento analizadas  en comparación con la combinación LMWH-antagonista de la vitamina K. Lo que sí parece desprenderse de estos  hallazgos es que la utilización de la combinación UFH -antagonista de la vitamina K  se asocia con la estrategia menos efectiva y que los tratamientos con rivaroxaban y apixaban pueden estar asociados con un menor riesgo hemorragico.

viernes, 13 de febrero de 2015

DICAF. Tratamiento para la fibrilación auricular y riesgo de demencia.

Circulation 2014; 130: A13426
Los resultados de un estudio con seguimiento de más de 10 años indican que el porcentaje de tiempo en el que el paciente está expuesto a un excesivo tratamiento anticoagulante con warfarina aumenta el riesgo de demencia a largo plazo.
La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente en la práctica clínica. Se produce por una  activación rápida y desorganizada de las aurículas que se traduce en frecuencias cardiacas anormales de  entre 350-600 latidos por minuto. En esta situación, la contracción auricular deja de ser efectiva,  perdiéndose su contribución  a  la contracción cardiaca global, lo que  favorece la formación de trombos en las cavidades cardiacas  superiores debido a posibles  remansos de sangre en su interior. La prevalencia de este tipo de arritmia aumenta con la edad: afecta a 0.6% de personas en edades comprendidas entre los 40 y 49 años, al 1% de menores de 60 años y a más del 5% de los mayores de 80 años, con mayor porcentaje entre los varones. La fibrilación auricular favorece las embolias, deteriora el funcionamiento del corazón, reduce la capacidad de hacer esfuerzos y favorece la aparición de episodios de insuficiencia cardíaca. Es  práctica común, en pacientes con fibrilación auricular considerados de alto riesgo de accidente cerebrovascular, prescribir medicamentos anticoagulantes junto con antiagregantes plaquetarios con el fin de abordar desde dos perspectivas  diferentes la prevención de formación de coágulos.
Estudios previos han puesto de manifiesto que las personas que reciben tratamiento crónico para la fibrilación auricular presentan un mayor riesgo de desarrollar cualquier forma de demencia. Los mecanismos que subyacen a esta asociación son desconocidos. Una posibilidad es, teniendo en cuenta que los tratamientos anticoagulantes pueden aumentar significativamente el riesgo de sangrado,  que la exposición crónica a microhemorragias cerebrales den cómo resultado lesiones  repetitivas que acaben manifestándose en forma de  deterioro cognitivo. Tal hipótesis parece tener mayor peso tras la presentación,  en las  sesiones científicas 2014 de la “American Heart Association”, de los resultados de un estudio  que tenía como punto de partida la hipótesis de que los pacientes con fibrilación auricular  que reciben terapia antiplaquetaria mostrarían mayores tasas de demencia si esta  terapia se combinaba con un mayores porcentaje de tiempo de exposición a niveles supraterapéuticose de anticoagulantes. En el estudio fueron incluidos pacientes (n=1.031), sin antecedentes de  demencia o situación cerebrovascular, con prescripción de warfarina como  terapia anticoagulante  y  bajo régimen antiplaquetario (aspirina o clopidogrel). Para  estos pacientes se determinó el porcentaje de tiempo en el que los valores de   INR (“internacionales Normalized Ratio”, coeficiente entre   el tiempo de  protrombina del paciente y un tiempo de protrombina control) eran superiores a 3, lo que se identifica con tiempos de coagulación de la sangre anormalmente lentos. Tras un seguimiento de más de 10años, los investigadores encontraron que los pacientes que registraron  tiempos de coagulación de la sangre anormalmente lentos en al menos el 25% de las  pruebas de control realizadas presentaban más del doble de probabilidades (HR 2.40, p=0.04) de ser diagnosticados con demencia que aquellos en los que sólo se observó sobretratamiento anticoagulante en menos del 10% de los analisis.
Los autores del estudio indican que, incluso en los centros especializados, es relativamente frecuente que los pacientes presenten INR fuera del rango deseado hasta en un 40% del tiempo, lo que ante la evidencia de los resultados obtenidos, es una situación que debe intentar ser mejorada para evitar daños cognitivos a largo plazo. En su opinión, en los pacientes que de forma continuada presentan valores INR demasiado  altos podrían ser más eficaces  medidas preventivas al ictus alternativas, como el uso de nuevos  anticoagulantes más fáciles de regular que la warfarina, o dispositivos que, implantados en el paciente con fibrilación auricular,  ayudan a que restringir la formación y el movimiento de los posibles coágulos.

Noticias e-butlletí groc. Medicamentos que deberían evitarse.

Como cada año, la Revista Prescrire hace una recopilación de los medicamentos evaluados en los últimos cinco años con una relación beneficio-riesgo que considera desfavorable (Rev Prescrire 2015;35:144-51). Se incluyen y comentan algunos antineoplásicos, como el panitumumab en el cáncer colorrectal metastásico o el vandetanib en el cáncer medular de tiroides, el aliskireno y la ivabradina en cardiología, las gliptinas en la diabetes, o el denosumab y el ranelato de estroncio en la osteoporosis, entre muchos otros.

Además, más de la mitad de los nuevos medicamentos o de las nuevas indicaciones no suponen un avance terapéutico (Rev Prescrire 2015;35:132-36). Hay que reorientar la investigación clínica a las necesidades de los pacientes y fortalecer una farmacovigilancia independiente.

jueves, 12 de febrero de 2015

Inercia terapéutica, !podemos¡. Las Sesiones de San Blas.

Por Inercia Terapéutica se entiende la falta de actuación del profesional sanitario (médico/enfermería) a pesar de detectar un problema de salud susceptible de mejorarse. Esta pasividad se caracteriza por la ausencia de iniciación, intensificación o modificación del tratamiento en aquellos pacientes en situación de mal control que no han alcanzado los objetivos terapéuticos necesarios y que están bien definidos en cualquier guía de práctica clínica.
También hemos comentado la importancia del concepto "inercia pronóstico", cuando mantenemos un pronostico en el tiempo sin pararnos a pensar la posibilidad de que este se haya modificado en pacientes en situación de cronicidad avanzada, por lo que retrasomos la inclusión en su plan terapéutico y de cuidaos... los paliativos.

Noticias Cadime. Temas de interés sobre: Suspensión de medicamentos, Consenso ADA-EASD de diabetes tipo 2, Obesidad y sobrepeso.

Suspensión de 29 medicamentos genéricos
Siguiendo las recomendaciones de la EMA, la AEMPS informa de la suspensión de 29 medicamentos genéricos, como consecuencia de las deficiencias observadas en estudios de bioequivalencia.


Actualizado el documento de posicionamiento conjunto ADA/EASD
Se ha publicado la actualización de 2015 del consenso entre la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el estudio de la Diabetes (EASD) para el tratamiento de la DM2. Entre las principales variaciones con la versión de 2012 figuran: la inclusión de la actitud del paciente para seleccionar unos objetivos de control más o menos estrictos; la inclusión de los inhibidores de SGLT2 entre las opciones terapéuticas; y la actualización del algoritmo de insulinización.


Guía sobre obesidad y sobrepeso en atención primaria
Nueva guía canadiense para la prevención y tratamiento del sobrepeso y la obesidad, que también incluye recomendaciones sobre control y prevención del aumento de peso en adultos de peso normal que presentan antecedentes familiares de diabetes u otros factores de riesgo metabólicos o cardiovasculares.

Permalink:
http://www.cadime.es/?iid=suspension_medicamentos-ada-easd-obesidad-sobrepeso&itid=3&lan=es

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Noticias Cadime. Temas de interés sobre: Antidepresivos en insuficiencia renal, Tumores renales por litio, Agresividad por paroxetina.

Uso de antidepresivos en pacientes con insuficiencia renal
Un documento del UKMi aborda el uso de antidepresivos en pacientes con insuficiencia renal, ya que los datos disponibles son escasos. En general se concluye que la mayoría de los antidepresivos pueden ser utilizados con precaución en estos pacientes, excepto duloxetina, que está contraindicada en insuficiencia renal grave

Tumores renales sólidos por litio
La AEMPS alerta sobre la existencia de evidencia científica suficiente para afirmar que, a largo plazo, el uso de litio puede inducir microquistes, oncocitomas y carcinomas del túbulo colector en pacientes con insuficiencia renal grave, por lo que se deberá actualizar la información sobre el litio incorporando estos datos.

Agresividad por paroxetina
Recientemente el Comité de Farmacovigiliancia Europeo (PRAC) ha decidido incluir la agresividad como efecto adverso de paroxetina, a la vista de que los datos aportados sobre este ISRS no permiten descartar una relación causal.
Permalink:
http://www.cadime.es/?iid=antidepresivos-tumores_renales-paroxetina&itid=3&lan=es

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Cadime. Algorritmo tto asma en pediatría.

http://www.cadime.es/docs/algoritmos/CADIME_ALGORITMO_TTO_ASMA_PEDIATRIA.pdf

martes, 10 de febrero de 2015

Guía de PC para la atención a las personas con Esclerosis Múltiple.

Resumen

1. - Instrumento necesario e importante para la valoración de la discapacidad. 1º GPC realizada sobre la Esclerosis Múltiple

2.- Herramienta de trabajo para los profesionales de los centros de valoración y orientación a personas con discapacidad.

3.- Orientación para los profesionales a la hora de valorar la discapacidad y ajustar los factores asociados a esta valoración.

4.- Como novedades en esta publicación , la incorporación de la fatiga y los aspectos cognitivos y psicológicos como elementos que antes no se contemplaban en la valoración.

Portada Guía esclerosis múltiple

Cosas del PAC. Tos ferina: a propósito de un brote


TOS FERINA
Enfermedad infecciosa muy contagiosa (tasa de ataque de hasta el 80%), producida por Bordetella Pertussis. Se dispone de vacuna frente a la BP pero según parece, la inmunidad lograda va disminuyendo a lo largo del tiempo; este hecho y  la ausencia de refuerzo natural por el descenso marcado de esta patología, han provocado una bolsa de población más susceptible entre adolescentes y adultos jóvenes, ambos  fuente de infección para lactantes  pequeños que no hayan recibido dosis suficiente de vacuna  y en los que  la enfermedad puede ser grave y precisar de ingreso hospitalario. Se transmite por vía respiratoria. Tras un período de incubación de 7-10 días da paso a un cuadro clínico típico que cursa en 3 fases diferentes:
  • FASE CATARRAL (1-2 sem.) indistinguible de cualquier proceso de infección de vías respiratorias altas sin fiebre y con tos que va haciéndose cada vez más intensa.
  •  FASE PAROXÍSTICA (2-4 sem.) con accesos de tos de 5-10 golpes seguidos de un estridor inspiratorio conocido como “gallo”, y vómitos postusígenos. Durante los accesos la cara del paciente  aparece como abotargada y es posible ver  hemorragias conjuntivales por el esfuerzos; entre los accesos están asintomáticos.
  •  FASE DE CONVALECENCIA (1-3 sem.) los accesos de tos van disminuyendo en número e intensidad  hasta desaparecer.
Pueden presentarse formas atípicas, sobre todo en lactantes menores de tres meses, con pausas de apnea, o la llamada tos ferina maligna con accesos de tos paroxística, pausas de apnea, bronconeumonía, hiperleucocitosis extrema, hipoxemia e hipertensión pulmonar que conducen al shock y  que puede resultar fatal.
El período de mayor contagiosidad abarca desde unos días antes de la aparición de los primeros síntomas hasta al menos 2 semanas tras el inicio de la tos. Por tanto y como al principio del cuadro la clínica es similar a otros procesos virales respiratorios la sospecha clínica y el diagnóstico  se puede retrasar hasta varias semanas.  
El diagnóstico es sobre todo clínico  (tos > 2 semanas + uno de los siguientes supuestos: tos paroxística, o gallo inspiratorio, o vómitos tras los acceso de tos sin otra causa que lo justifique) y se habla de CASO CONFIRMADO ante cualquier cuadro respiratorio con cultivo + para Bordetella pertussis o ante un cuadro  que cumple los criterios clínicos  + PCR (+) para BP, o asociación epidemiológica a un caso con diagnóstico microbiológico.  De forma tradicional el diagnóstico de laboratorio de la tos ferina se basaba en el cultivo de Bordet-Gengou poco sensible (< 25%) y lento (7-10 días); por eso ahora se utiliza la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real con una muestra de exudado faríngeo  recogido con un hisopo viral. Pueden también hacerse estudios serológicos para detectar Ac contra BP.
La tos ferina es una enfermedad de declaración obligatoria (EDO)  por lo que tras su diagnóstico confirmado hay que dar parte.

El tratamiento antibiótico con macrólidos  y de forma precoz  (eritromicina, claritromicina y azitromicina)  tiene dos objetivos fundamentales: por una parte disminuir los síntomas si se realiza en los primeros 7 días de clínica y por otra reducir  el riesgo de transmisión  con la erradicación del germen de la nasofaringe.  Habitualmente se utiliza AZITROMICINA por su cómoda posología de dosis única diaria,  a dosis de 10mg/kg/1º día  y 5mg/kg/día desde el 2º día hasta el 5º en los niños y  500mg DU el 1º día y 250mg/día desde el 2º hasta el 5º día en los adultos; en caso de alergia puede utilizarse  trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ ) en los mayores de 2 meses y a dosis de 8mg/kg/día en dos dosis cada 12 horas  durante 7-14 días en niños y 160-800mg/12h/7-14 días en adultos. Los tratamientos coadyuvantes como la codeína, los broncodilatadores, corticoides no han demostrado beneficio y no hay evidencia suficiente como para recomendarlos de forma universal, habrá por tanto  que individualizar cada caso.

QUIMIOPROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN: administración de macrólidos de forma precoz   a los contactos (convivientes asintomáticos) del caso índice. Esta indicación es especialmente importante en los lactantes y en las embarazadas en el 3ºT de gestación, a las mismas dosis e igual duración que en el tratamiento. NO está indicado en compañeros de clase de colegios e institutos dado el retraso habitual en el diagnóstico de esta enfermedad.

VACUNACIÓN: según calendario  vigente en cada Comunidad Autónoma. Respecto a la vacunación hay grupos de trabajo que proponen nuevas estrategias vacunales  en el adolescente y el adulto y lo consideran como prioritario. En el primer caso sólo conllevaría el cambio de la vacuna dT (difteria/tétanos) por la dTpa (difteria/tétanos/pertussis) con un pequeño coste adicional, y en el adulto más difícil de implementar plantean revacunaciones periódicas  en vez de con dT hacerlo también con dTpa.
Se habla también de la llamada “estrategia de nido” que consiste en la vacunación de los convivientes del lactante y así disminuir la posibilidad de transmisión a este colectivo. Hay países que han implantado la vacunación en las embarazadas a partir de la 20ª semana de gestación como medida de prevención de tos ferina en el RN.
BIBLIOGRAFÍA:  
Tos ferina: revisión clínica a propósito de un casoRevista Pediatría de Atención Primaria, octubre/dic 2011