lunes, 30 de noviembre de 2015

Cosas del PAC: Via intraósea.


Via intraósea from cosasdelpac
Nuestra sesión del mes de noviembre nos sirvió para recordar los aspectos más importantes de la vía intraósea y para hacer un poco de mano con "el pincho" en cuestión. Nuestras compañeras del PAC de Iztieta, Asun Isasi, Rosa Lujanbio y Maite Zapirain, se ocuparon de hacer un repaso al los aspectos teóricos y luego nos dedicamos a practicar aguja en ristre (acabaron despuntadas...) en huesos de pollo, pavo y demás bichos. No hubo voluntarios/as para hacerlo en vivo y en directo...
La verdad es que la indicación de esta vía en situaciones de urgencia cuando no conseguimos una vía periférica parece estar fuera de toda duda y es imprescindible que la conozcamos y nos entrenemos.
Os dejo la presentación de nuestras compañeras, y a vosotras, ¡muchas gracias!
Nos vemos en diciembre. 

Sesiones Alza. Atención a la lumbalgia aguda y crónica:revisión.

jueves, 26 de noviembre de 2015

Servicio de Medicina Interna del Hospital de León. Novedades en las Guías actualizadas de RCP.

La sesión del martes 24 de Noviembre de el Dr. Demetrio Carriedo repasa ERClogolas novedades de la última Guía de RCP publicada en 2015 por European Resucitation Council (descargar el Sumario con imágenes de los algoritmos pinchando AQUÍ). Sin que haya grandes novedades, se resaltan la necesidad de iniciar lo antes posible la RCP, de estar entrenado y conocer el manejo del desfibrilador, de la utilidad de los nuevos desfibriladores automáticos y de la enorme importancia de realizar un maseje cardiaco adecuado y mantenido.
Para descargar la presentación completa pinchar AQUÍ

C.S. El Greco: Medicamentos en Pediatría: off-label y más.


Medicamentos off-label en pediatría from Centro de Salud El Greco
 Presentamos esta sesión que es secuela de una presentación en una mesa redonda del Congreso de Pediatría de Madrid (2014) sobre el uso de medicamentos off-label en pediatría que tuve el gusto de compartir con Marta Muro (neonatóloga) y Cristina Avendaño (exdirectora de la AEMPS) de las que he tomado algunas ideas y algunas diapositivas. En la misma comentamos la orfandad de los niños y adolescentes en cuanto a medicamentos, hablamos de la prescripción en pediatría de atención primaria y del uso de medicamentos off-label en las consultas de AP de varios países y, por supuesto, en España.

lunes, 23 de noviembre de 2015

ADUYÁN. Sesión del 24 de Noviembre de 2015: Síndrome de Apnea-Hipopnea del Sueño.


(2015-11-24) - Síndrome de Apnea-Hipopnea del Sueño (DOC) from UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II


El SAHS es una enfermedad sistémica secundaria a una alteración crónica del sueño, producto de las apneas y/o las hipopneas, que ocurren de manera repetida durante el sueño, dando lugar a alteraciones de su arquitectura e hipoxia intermitente. Las consecuencias incluyen un aumento de la morbilidad cardiovascular, somnolencia excesiva, trastornos del ánimo, deterioro cognitivo y disminución de la calidad de vida. Esta revisión reúne aspectos teórico-prácticos de interés para el personal sanitario especializado en Medicina de Familia y Comunitaria.

El Gerente de Mediado. El buen clínico.

En la leyenda del Royal College of General Practitioner británico se resume la esencia del buen  trabajo de un médico clínico ( “doctoring”) en sólo dos ideas : “loving care with expert knowledge”. O en latín “ Cum scientia caritas”.No siempre es fácil traducir de otra lengua conceptos que se intuyen pero cuya traslación no surge inmediatamente de nuestra memoria: uno entiende rápidamente lo que esconde un término como doctoring , y no resulta complicado comprender la expresión “loving care” ( aunque solo sea por las innumerables canciones que lo abordan), pero traducirlo como “cuidado amoroso” o incluso “ cariñoso” puede considerarse demasiado sensiblero si hablamos de la relación entre un médico y un paciente. Todavía peor si traducimos caritas por caridad.
Trisha Greenhalgh, en un precioso ensayo, describía lo que es el buen ejercicio clínico a partir de los dos pilares en que se asienta: el conocimiento experto, procedente de la ciencia y la experiencia, y la actitud de preocupación, interés y compromiso a la que estamos obligados ante los pacientes.
Pocos tipos han sido tan tergiversados en sus planteamientos como el recientemente fallecido David Sackett , un tipo cuya influencia en los sistemas sanitarios (al igual que la de Archie Cochrane) bien hubieran merecido un premio Nobel, en lugar de tantos premios a oscuros investigadores de citocromos de ratas. Su propuesta de “integrar la experiencia clínica individual con la mejor colección de pruebas científicas disponibles teniendo siempre en consideración los derechos , dilemas y preferencias de los pacientes” muy pronto quedó reducido  exclusivamente al uso de estudios científicos ( generalmente ensayos clínicos aleatorizados y revisiones sistemáticas) , casi siempre realizados en entornos muy diferentes de la práctica del médico de familia, y a menudo propulsados desde una industria siempre insaciable cuando se trata de incorporar nuevos fármacos.
El mejor tratamiento, sin embargo, no es el que recomienda la última guía, sino “el que se adapta mejor a las peculiares circunstancias de cada paciente, alineados con sus preferencias y prioridades”, como señala Greenhalgh: no puede ser igual el fármaco que, ante la misma enfermedad necesita un joven que hace deporte y sale de noche ( con fines oscuros) y el de una respetable abuelita que cultiva petunias en su jardín. ¿Qué guía cubre esas diferencias? ¿Qué sistema de evaluación de objetivos retrata con fiabilidad ese comportamiento?
Si la cuestión de la preferencia del paciente desapareció pronto de los modelos de “evidencia”, la valoración de la experiencia clínica del médico ni siquiera existió. Nadie discute la importancia del conocimiento científico a la hora de orientar una decisión, pero siempre debería estar guiada por una requerimiento práctico  y ético: en palabras de Greenhalgh “ qué es lo mejor que se puede hacer, para ésta persona, bajo estas circunstancias”.
El doble compromiso con “scientia” y “caritas” ha sido analizado por Edvin Schei, un médico de familia que además es filósofo ( dos disciplinas mucho más cercanas de lo que parece y que nunca se integrarán en ningún plan de estudio): “la ciencia” requiere considerar al paciente desde un punto de vista objetivo, medible ( cifras, umbrales, tamaños); el segundo ,por el contrario, requiere atención al paciente desde un punto de vista existencial ( sus experiencias personales y subjetivas, sus necesidades humanas). La vieja diferencia entre enfermedad ( disease) y padecimiento ( illness) cobra aquí su mayor expresión, puesto que ésta última es una experiencia única, intransferible. Por eso el buen clínico no es un simple experto en procedimientos y técnicas ( lo que pretenden los modelos de industrialización de la atención, tan amados por los expertos en calidad), sino sobre todo un oyente atento, esencialmente un testigo ( como escribía Berger en Un hombre afortunado). En palabras de Schei “ la buena práctica es una competencia relacional donde la percepción empática y la creatividad otorga al médico la capacidad de usar sus cualidades personales, junto al conocimiento científico y técnico de la medicina,  para proveer ayuda individualizada de acuerdo a las particulares circunstancias del paciente”.
Siendo muy tolerantes, la dimensión objetiva de la práctica clínica tal vez podría valorarse mediante el grado de adherencia a este tipo de guías ( siempre que exista un acuerdo unánime al respecto). Pero la dimensión subjetiva es siempre un misterio,  como escribía Iona Heath en un antiguo trabajo, basado en un conocimiento que es tácito, sustentado en la experiencia y muy difícil de codificar. Depende de esas “ cualidades personales” de Schei que en definitiva son virtudes en sentido aristotélico.
Sin esa mitad, el clínico estará ( una vez más) demediado. Y sin su fomento y reconocimiento, tendremos en el mejor de los casos buenos operarios, pero nunca buenos médicos.

Hemos Leído. Espironolactona controla la hipertensión resistente: ensayo PATHWAY-2.

Lancet
Las guías internacionales definen la hipertensión resistente como la presión arterial no controlada a pesar del tratamiento estándar con los tres grupos farmacológicos recomendables para bajar la presión arterial en sus máximas dosis toleradas: IECA o ARA II (“A”), calcioantagonista (“C”) y diurético tiazídico (“D”). Es decir A + C + D.
Por ahora, el fármaco antihipertensivo óptimo para añadir a los pacientes con hipertensión resistente no está bien definido. Por ello, el objetivo del estudio PATHWAY-2 ha sido probar la hipótesis de que la hipertensión resistente es a menudo causada por la retención excesiva de sodio y, por tanto, que la espironolactona, un antagonista de la aldosterona que bloquea los receptores mineralocorticoides (diurético ahorrador de potasio y excretor de sodio y agua), sería superior a otros fármacos no-diuréticos que bloquean el sistema nervioso simpático, como dosazoxina (bloqueante a-adrenérgico) o bisoprolol (β-bloqueante) para disminuir la presión arterial resistente en tratamiento combinado.
Se trata de un ensayo cruzado controlado con placebo, doble ciego, que incluyó a pacientes de 18-79 años con presión arterial sistólica (PAS) clínica en reposo mayor o igual a 140 mm Hg (o ≥135 mm Hg en los pacientes con diabetes) y PAS tomada en casa (18 lecturas de más de 4 días) mayor o igual a 130 mm Hg, a pesar de llevar tratamiento estándar durante al menos 3 meses con las dosis máximas toleradas de tres medicamentos.
Los pacientes alternaban, según un orden aleatorio, cada 12 semanas el tratamiento una vez al día con espironolactona (25-50 mg), bisoprolol (5-10 mg), doxazosina de liberación modificada (4-8 mg) y placebo, además de los medicamentos incluidos en su tratamiento para la hipertensión. Los investigadores y los pacientes fueron enmascarados a la identidad de los medicamentos y a la asignación de la secuencia.
La variable principal fue la diferencia en la PAS promedio en el hogar entre espironolactona y placebo, seguido (si es significativo) por la diferencia en la PAS en casa entre espironolactona y el promedio de los otros dos fármacos activos, seguido por la diferencia de la PAS en casa entre la espironolactona y cada uno de los otros dos fármacos. El análisis fue por intención de tratar.
Entre 15 de mayo de 2009 y 8 de julio de 2014, se reclutaron 436 pacientes, de los cuales 335 fueron asignados al azar. Después excluir a 21 pacientes, 285 recibieron espironolactona, 282 doxazosina, 285 bisoprolol y 274 placebo. Completaron todos los ciclos de tratamiento 230 pacientes.
La reducción media de la PAS en casa con espironolactona fue superior al placebo (-8,70 mmHg; IC95%: -9,72 a -7,69; p <0 · 0001), superior a la media de los dos tratamientos activos (doxazosina y bisoprolol; −4,26 mmHg;  IC95%:  –5,13 a −3,38; p<0·0001), y superior en comparación con los tratamientos individuales frente a doxazosina (-4,03 mmHg; IC95%: -5,04 a -3,02; p <0 · 0001) y a bisoprolol (-4,48 mmHg; IC95%:  -5,50 a -3,46; p <0 · 0001 ).
Los autores concluyen que la espironolactona fue el fármaco más eficaz para el tratamiento de la hipertensión resistente añadido al tratamiento estándar.
La superioridad inequívoca de la espironolactona, junto con su eficacia y seguridad confirmada por estudios observacionales a largo plazo, debe influir en las pautas de tratamiento a nivel mundial. Ahora, la hipertensión resistente debe ser verdaderamente considerada como rara y se tendría que redifinir como “presión arterial no controlada con el tratamiento A + C + D + espironolactona.”

miércoles, 18 de noviembre de 2015

ADUYÁN. Sesión del 19 de Noviembre de 2015: Diagnóstico de la espondiloatritis y su manejo en AP y especializada.


(2015-11-19) DIAGNÓSTICO DE LA ESPONDILOARTRITIS Y SU MANEJO ENTRE AP Y ESPECIALIZADA (DOC) from UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II

Actualmente se utilizan indistintamente los términos espondiloartropatías o espondiloartritis, para designar genéricamente a cualquiera de las enfermedades que componen el grupo de las EsA, y que incluyen la EA, artritis reactiva, las artritis relacionadas con las enfermedades inflamatorias intestinales (EII), enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, Aps, las EsA indiferenciadas (ESI) y la EA de inicio juvenil (EAJ).

martes, 17 de noviembre de 2015

1 duda cada 8 horas. udmfycsevilla.

Sesiones de San Blas. Manejo Anafilaxia pediatría.


Anafilaxia from Las Sesiones de San Blas

En esta sesión Miguel A. nos planteo una sesión práctica con unos casos clínicos muy didacticos en el manejo de la anafilaxia en el niño y la indicación de los dispositivos de autoiyección de Adrenalina.
La anafilaxia es la reacción alérgica más grave que puede ocurrir, llegando ocasionalmente a comprometer la vida del paciente. Datos epidemiológicos indican los casos de anafilaxia están aumentando en España. Es fundamental la sospecha diagnóstica en casos de posible anafilaxia para instaurar el tratamiento de emergencia inmediatamente, realizar un diagnóstico etiológico y educar al paciente para reducir el riesgo de nuevos episodios. 

Ágora Docente. Enfoque practico: Manejo de la insulina en paciente diabético tipo II en atención primaria.


DM II insulinacion from Unitat Docent de Medicina Familiar i Comunitària de Menorca

En esta oportunidad deseo compartir en nuestro blog una revisión sobre la DIABETES tipo II en atención primaria – Manejo de la insulinización con un enfoque practico.
Dicha iniciativa a realizar esta revisión surge a partir de varios pacientes a los que he tenido que enfrentarme y tomar una decisión terapéutica oportuna.
Las conclusiones tras dicha revisión son las siguientes:
. Diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica y progresiva, será preciso modificar el tratamiento a lo largo de su evolución de una forma escalonada.
. Las evidencias de los beneficios de la terapia con insulinización (estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) y su prolongación con otros 10 años (Holman, 2008) ha demostrado que se produce una reducción de las complicaciones microvasculares en un 25%.
. Es necesaria la implicación del paciente para el logro de los objetivos terapéuticos, los cuales deben ser pautados de forma mutua para así intentar obtener los controles glucémico lo mas próximos a la normalidad.
. En los próximos años el tratamiento con insulina va a ser mas complejo, contaremos con nuevos fármacos: análogos basales y prandiales de insulina, así como también contaremos con nuevos métodos de administración.
. Ya casi está en el mercado combinaciones de insulinas con análogos de GLP-1 por lo que habrá que hacer una cuidadosa evaluación de coste-efectividad de todas estas nuevas terapias y lo más difícil, definir qué población se beneficiará de cada una de las nuevas insulinas disponibles.
La bibliografía revisada ha sido la siguiente:
Manejo práctico de la diabetes mellitus tipo 2. SEMG 2013.
Diabetomecum 2014.
Manejo de la insulina en la diabétes tipo 2. Fisterra 2013.
Heinemann L, Muchmore DB. Ultrafast-acting insulins: state of the art. J Diabetes Sci Technol 2012.
( Rosenstock J, Davies M, Home PD. Treat-to-target trial comparing insulin determir with insulin glargine. Diabetologia; 2008.
Guia ADA de tratamiento de la diabetes tipo 2. Disponible en:http://care.diabetesjournals.org/content/36/Supplement_1 Acceso el 9/5/2013.
Guia NICE de diabetes tipo 2. 2013.Disponible en: http://www.nice.org.uk/CG66 yhttp://publications.nice.org.uk/type-2-diabetes-cg87.
Adaptación y desarrollo de los algoritmos de insulinización. Sara Artola Menendez1, Josep Franch Nadal2, Esmeralda Martin Gonzalez3,Francisco Javier Garcia Soidan4, Juan Jose Gorgojo Martinez5, Albert Goday Arno,Jorge Navarro Perez, Gustavo Mora Navarro, 1Centro de Salud Hereza, Leganés (Madrid). 2Área Básica de Salud Raval Sud, Barcelona. 3Hospital SeveroOchoa, Leganés (Madrid). 4Centro de Salud Porriño, Vigo (Pontevedra). 5Fundación de Alcorcón, Madrid.Hospital del Mar, Barcelona. 7Centro de Salud Salvador Pau, Valencia. 8Centro de Salud Alpes, Madrid .

Lectura crítica ensayo clínico SPRINT.


7 DÍAS MÉDICOS. Síndrome de la boca ardiente.

  • El síndrome de la boca ardiente es un cuadro clínico que padecen mayoritariamente mujeres de edad media o avanzada.
  • El tratamiento de los pacientes se basa en evitar focos irritativos orales y ofrecer un soporte psicológico.
El síndrome de la boca ardiente es un proceso crónico y complejo que afecta especialmente a mujeres de edad media o avanzada, entre los 50-70 años. Se caracteriza por una sensación de ardor, escozor u otras disestesias orales; el paciente relata sensación de arenilla o de mucosidad molesta sobre la mucosa oral; sin embargo, no se observan en la exploración clínica lesiones anormales ni se acompaña de alteraciones de laboratorio. Según los criterios establecidos por la Sociedad Internacional de Cefalea está clasificado bajo el epígrafe de causas centrales de dolor facial, y se define como una sensación dolorosa de ardor espontánea que se presenta sobre una mucosa oral sin lesiones ni hallazgos en la exploración y sin causa identificable local o general. Se puede acompañar de sensaciones anormales del sentido del gusto (sabores raros) y padecer una sensación subjetiva de boca seca o xerostomía. Los pacientes suelen notar las molestias desde que se levantan por la mañana, aunque muchos suelen referir que aumentan a lo largo del día, y que se incrementan especialmente al atardecer o durante la noche, aunque no suelen interferir durante el sueño. La prevalencia se estima en un 3,7% de la población aunque varía mucho de unos estudios a otros (entre el 0,6 y el 15%). Los pacientes suelen presentar alteraciones psicopatológicas con un perfil similar a otros pacientes con dolor crónico y son frecuentes la ansiedad y la depresión. En ellos se observan cambios de humor, hipocondría en relación con el cáncer e inestabilidad emocional. Los autores de esta revisión hacen una puesta al día sobre los aspectos más importantes como la etiopatogenia, los criterios diagnósticos y las bases actuales del tratamiento.
El síndrome se ha relacionado con factores de tipo local, sistémico y psicológico, pero aún no se ha aclarado su etiopatogenia, y quizá esto se deba a que es un síndrome complejo que está formado por varios subtipos diferentes. Se diferencia una forma primaria, esencial o idiopática, en la que no se pueden identificar clínicamente alteraciones orgánicas locales o sistémicas a las que poder atribuir el proceso; numerosos estudios han aportado indicios de la evidencia de un posible mecanismo neuropático en su génesis y existe controversia de si ese mecanismo neural es periférico o central. En la forma secundaria es posible atribuir las molestias a lesiones observables de la mucosa oral o a causas conocidas, cuyo tratamiento mejora el cuadro clínico. El prototipo es una mujer peri o posmenopáusica con sensación de ardor, escozor, hormigueo o picazón sobre la lengua, normalmente en los dos tercios anteriores, en los labios (más en el inferior) o en otras áreas de la mucosa oral. Puede acompañarse de alteraciones de la sensación del gusto (disgeusia), con sensación de gusto metálico y de sequedad (xerostomía). La molestia principal suele ser bilateral, aunque raramente puede ser unilateral En numerosas ocasiones, el paciente muestra un perfil psicopatológico alterado, con irritabilidad y ansiedad, aunque otras veces muestra antecedentes de depresión. El diagnóstico de la forma primaria del síndrome sigue siendo un reto para el clínico y se trata de un diagnóstico por exclusión basado en el perfil y los síntomas del paciente.
No se han establecido claramente el enfoque clínico ni un tratamiento efectivo. Se ha observado que la desaparición espontánea de las molestias sucede en muy pocos casos, quizá en menos de un 20%. Con respecto a la eficacia del tratamiento, los pacientes de más edad o con mayor tiempo de evolución son más refractarios y cuya atención integral es más difícil. Después de excluir alguna causa secundaria subyacente, se debe recomendar que eviten cualquier factor irritativo directo sobre la mucosa oral. Se pulirán dientes que puedan producir roces o presión sobre la lengua o los labios, incluso se puede hacer uso de algún tipo de protector lingual. Asimismo, se deberá procurar tranquilizar al paciente, explicándole la naturaleza de sus molestias Seguidamente, se deberá intentar discriminar entre una posible neuropatía periférica o central. Se ha propuesto la anestesia regional bilateral del nervio lingual para comprobar si continúan las molestias y excluir una causa central. El tratamiento de elección ante un posible síndrome primario de afectación periférica sería el uso del clonacepam tópico con enjuagues o comprimidos chupados. Si hay un gran componente de estrés y ansiedad, parece ser eficaz la terapia cognitiva y administrar ansiolíticos. En cambio, si se sospecha un origen central o el tratamiento anterior no consigue mejoría, se deberían administrar fármacos como amisulprida o duloxetina. Siempre se deberá reevaluar al paciente, siguiendo la misma pauta desde el comienzo si no encuentra mejoría.
Silvestre FJ, Silvestre-Rangil J, López-Jornet P. Síndrome de boca ardiente: revisión y puesta al día. Revista Neurologia. 2015; 60 (10): 457-463.

La Chuleta de Osler. Atención primaria / Tabaquismo - Intervención rápida para dejar el tabaco.


domingo, 15 de noviembre de 2015

Las fluoroquinolonas necesitan advertencias más enérgicas.

Las fluoroquinolonas necesitan advertencias más fuertes sobre los riesgos de eventos adversos graves, como tendinitis y rotura del tendón, la prolongación del intervalo QT y la neuropatía periférica, según un panel conjunto de la Food and Drug Administration (FDA).
www.medscape.com

jueves, 12 de noviembre de 2015

Docencia Calviá. Actualización en el tratamiento con insulina.


Hiperpotasemia en adultos Cómo clasificarla, cómo investigar sus causas manifiestas y ocultas.

 Autor: Timothy J. McDonald, Richard A. Oram, Bijay Vaidya Fuente: BMJ 2015;351:h4762 Investigating hyperkalaemia in adults
Presentación de un caso

Una mujer de 42 años fue hospitalizada luego de un análisis de sangre realizado por el médico generalista para investigar el dolor abdominal intermitente que presentaba y que mostró una potasemia de 6,6 mEq/l (rango de referencia 3,5-5,3 mEq/l). Aparte de este dato, la paciente se encontraba bien y no tomaba ningún medicamento. Cuando arribó al servicio de emergencia, la presión arterial era 140/70 mmHg y el examen físico no mostraba anormalidades importantes. El electrocardiograma  ECG) era normal.
¿Cuál es el próximo examen a solicitar?

Antecedentes


Se denomina hiperpotasemia a una concentración sérica de potasio >5,3 mEq/l. Comúnmente ese clasifica en leve (5,4-6,0 mEq/l), moderada (6,1-6,5 mEq/l) o grave (>6,5 mEq/l). Se halla en el 1-2,5% de los pacientes hospitalizados y en el 0,2-0,7% de las personas de la población ≥55 años. Se asocia con mayor frecuencia a la insuficiencia renal y a algunos medicamentos causantes de hiperpotasemia.

La mayor parte del potasio corporal (98%) es intracelular mientras que una pequeña proporción se halla en el espacio extracelular. Este gradiente intracelular-extracelular es esencial para las funciones nerviosa y muscular normales. Los aumentos pequeños del potasio extracelular pueden tener efectos adversos en el corazón y los músculos esqueléticos.
La hiperpotasemia  leve suele ser asintomática pero la hiperpotasemia grave se asocia con arritmias graves y muerte súbita de origen cardíaco. Un análisis retrospectivo de >240.000 personas mostró que las personas con hiperpotasemia leve tenían un riesgo de mortalidad global dentro de las 24 horas de la medición 10 veces más elevado que las tasas basales; en las personas con hiperpotasemia  moderada a grave, (>6 mEq/l) el riesgo llegó a 30 veces más.

¿Está seguro el paciente?

Lo primordial es establecer si el paciente está en peligro inmediato ya que la hiperpotasemia puede poner en peligro la vida a través de las arritmias que provoca. Si el potasio sérico está muy elevado (>6,5 mEq/l), si ha ascendido rápidamente o hay manifestaciones clínicas de hiperpotasemia (debilidad muscular, parestesias y arritmias) es necesario evaluar al paciente cuanto antes e iniciar el monitoreo cardíaco de inmediato. En los casos de hiperpotasemia grave, es más importante implementar rápidamente el tratamiento (gluconato de calcio intravenoso, insulina e infusión de dextrosa, nebulizaciones con salbutamol o diálisis) que hacer el diagnóstico etiológico.

En la hiperpotasemia  moderada a grave (>6,0 mEq/l) se debe hacer un ECG, el cual puede mostrar bradicardia, ondas T elevadas y picudas  (>10 mm de la altura en las derivaciones precordiales o >5 mm en las derivaciones de los miembros), un intervalo PR prolongado, ausencia de ondas P y, ensanchamiento del complejo QRS. Finalmente, las ondas T pueden unirse al complejo QRS y derivar en una fibrilación ventricular.
Conceptos básicos

• La causa de la hiperpotasemia en los adultos suele ser obvia a partir de la historia del paciente: las causas más frecuentes son la lesión renal aguda, la enfermedad renal crónica y la acción de algunos medicamentos.

• La hiperpotasemia espuria es una causa frecuente de hiperpotasemia y debe ser excluida como causa etiológica.

• La hiperpotasemia grave (>6,5 mEq/l) se asocia con arritmias que amenazan la vida y debe tratarse en un servicio de urgencia, bajo monitoreo electrocardiográfico.

• Si la hiperpotasemia es moderada o grave, o su causa es poco clara, las investigaciones iniciales son el ECG y la evaluación de la función renal y del equilibrio ácido-base, la glucemia y el hemograma completo.

• Derivar a los pacientes cuando no se halla una explicación obvia de la hiperpotasemia, para una evaluación endocrinológica o renal.
Historia

Para hallar la causa de la hiperpotasemia, considerar:

• Medicamentos─habitualmente, la hiperpotasemia se asocia a la acción farmacológica, particularmente con los fármacos que se utilizan en la insuficiencia cardíaca, la hipertensión y la insuficiencia renal aguda o crónica.

• Historia de la enfermedad renal crónica y de los factores de riesgo de lesión renal aguda como la diarrea y el vómito, del consumo de fármacos como los antiinflamatorios no esteroides y, la sepsis─A menudo, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II pueden precipitar la hiperpotasemia en presencia de depleción de volumen.

• Ingesta excesiva de potasio─puede causar hiperpotasemia pero solo en pacientes con insuficiencia renal. Los alimentos ricos en potasio son los porotos blancos, las verduras de hoja verde, muchas frutas frescas, frutas secas (como los damascos), papas al horno, yogur, pescado, maníes y hongos.

• Antecedente de diabetes─la hiperpotasemia es común en la cetoacidosis diabética antes de la iniciación del tratamiento. La diabetes puede también causar acidosis tubular renal tipo 4, la cual se asocia con hiperpotasemia.

• Antecedentes de tratamiento oncológico─considerar el síndrome de lisis.

• Antecedentes de lesión por aplastamiento, ejercicio físico extremo o hipotermia─considerar la rabdomiólisis; los pacientes pueden presentarse con dolor muscular y debilidad u orina de color rojo oscuro, o ambos.

• Transfusión de grandes volúmenes de sangre─ocasiona una carga masiva de potasio que puede provocar hiperpotasemia transitoria.

• Hipotensión─en particular con fatiga, anorexia, pérdida de peso o pigmentación cutánea. Considerar la enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal primaria).

• Debilidad muscular extrema en una persona joven─considerar la parálisis periódica hiperpotasémica, una condición autosómica dominante rara que se caracteriza por episodios de hiperpotasemia y debilidad muscular que pueden ser precipitados por alimentos ricos en potasio, el ejercicio el estrés, la fatiga, los cambios climáticos, ciertos contaminantes (como el humo del cigarrillo), y el ayuno.

Medicamentos importantes asociados con hiperpotasemia

Disminución de la excreción renal de potasio

• inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
• Bloqueantes de los receptores de angiotensina II
• Espironolactona
• Amilorida
• Inhibidores de la renina
• Bloqueanates ß*
• Trimetoprima*
• Inhibidores de la calcineurina (ciclosporina, tacrolimus)*
• Pentamidina*
• Heparinas

Fármacos nefrotóxicos

• Antiinflamatorios no esteroides*

Cambios transcelulares

• Infusiones de glucosa o deficiencia de insulina
• Intoxicación con digoxina

Fármacos que contienen potasio

• Suplemento de potasio
• Laxantes como Movicol, Klean Prep y Fybogel (N. del T: laxantes osmóticos)
• Penicilina

* También pueden producir hiperpotasemia secundaria a la acidosis tubular renal tipo 4

Examen físico

Los signos físicos de la hiperpotasemia suelen estar presentes únicamente en los casos graves pero también pueden estar enmascarados por las enfermedades asociadas que han causado la hiperpotasemia. Comprobar si hay debilidad muscular flácida, hiporreflexia tendinosa y arritmias cardiacas. La ausencia de signos clínicos no excluye la hiperpotasemia con amenaza de muerte y cambios avanzados en el ECG. La presencia de hiperpigmentación cutánea e hipotensión arterial con descenso postural debe despertar la sospecha de enfermedad de Addison como la causa de la hiperpotasemia.

Estudios de laboratorio

En la hiperpotasemia leve de causa evidente, los estudios de laboratorio se limitarán a la vigilancia de las concentraciones del potasio sérico. Sin embargo, si la hiperpotasemia es moderada a grave, o su etiología no está clara, las investigaciones básicas iniciales deben incluir un hemograma completo (para evaluar las discrasias causantes de hiperpotasemia espuria), la creatinina y la urea (función renal), el bicarbonato (alteración ácido-base) y la glucosa (diabetes).

Considerar la hiperpotasemia espuria (seudohiperpotasemia)

La hiperpotasemia espuria es común y en casos extremos representa hasta el 20% de la hiperpotasemias halladas. Un problema muy común es la contaminación del tubo de recolección del suero con el anticoagulante ácido etilendiamina tetra-acético (EDTA), porque el mismo contiene una elevada concentración de sal de potasio.
Otras causas son la venopuntura dificultosa, el tiempo prolongado del torniquete, el tiempo prolongado de tránsito hacia el laboratorio (agravado por el almacenamiento en frío), la hemólisis in vitro y la trombocitosis o la linfocitosis.
En raras ocasiones, la hiperpotasemia espuria puede ser familiar (cuando la sangre se enfría a temperatura ambiente, la membrana de los glóbulos rojos defectuosa permite una salida mayor del potasio de esas células). Si luego del análisis de una segunda muestra de sangre se sospecha hiperpotasemia, se recomienda recoger la sangre en un tubo con heparina de litio, extraída sin torniquete, y llevar inmediatamente al laboratorio.
Si se sospecha seudohiperpotasemia familiar, se debe medir la potasemia en forma secuencial, en una muestra de sangre con heparina de litio, la cual se deberá almacenar a temperatura ambiente; en la seudohiperpotasemia familiar, los niveles de potasio se elevarán in vitro a medida que pasa el tiempo de almacenamiento.

Función renal

La hiperpotasemia en el contexto de la insuficiencia renal habitualmente está asociada a otras anormalidades bioquímicas típicas como los niveles elevados de urea y creatinina y la acidosis metabólica.

Equilibrio ácido-base

La acidosis metabólica se asocia a menudo con hiperpotasemia a través de mecanismos que incluyen la retención de potasio en los túbulos renales y el desplazamiento del potasio del compartimiento intracelular al extracelular. Se puede evaluar la acidosis metabólica por el pH sanguíneo reducido o una concentración de bicarbonato sérico disminuida midiendo los gases en sangre arterial o el bicarbonato en el suero venoso.

Las causas comunes de acidosis metabólica con hiperpotasemia son:

Insuficiencia renal─Cualquier enfermedad renal crónica o lesión renal aguda (la causa más común).

Acidosis tubular renal tipo 4─Este grupo de enfermedades se asocia a la deficiencia relativa de mineralocorticoides o a la falta de sensibilidad a la acción de los mineralocorticoides en los túbulos renales; puede estar causada por la diabetes, algunos medicamentos (anti-inflamatorios no esteroides, trimetoprima, heparina e  inhibidores de la calcineurina), la uropatía obstructiva y la enfermedad tubulointersticial crónica, así como por formas hereditarias raras.

Cetoacidosis diabética ─La hiperpotasemia puede presentarse con acidosis metabólica, para la cual se deben medir la glucemia y las cetonas en sangre u orina. El potasio sérico cae rápidamente después del inicio del tratamiento con insulina y la infusión de líquidos por vía intravenosa.

Isquemia tisular y necrosis─Puede causar acidosis láctica y fuga de potasio hacia el espacio extracelular con la hiperpotasemia resultante, sobre todo si hay deterioro renal.

¿Cuándo se debe derivar al paciente?

La hiperpotasemia grave o la hiperpotasemia moderada con síntomas indican la derivación a un hospital de agudos en ambulancia. Los pacientes con hiperpotasemia inexplicable en curso, aunque sea leve, deben ser derivados al endocrinólogo o para la evaluación renal.

Otras investigaciones especializadas

La solicitud de estas investigaciones depende de la presentación clínica y los hallazgos físicos.

Test corto de estimulación con ACTH─La hiperpotasemia que se acompaña de signos y síntomas de insuficiencia suprarrenal e hiponatremia, o la presencia de otra enfermedad autoinmune, obliga a investigar la insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de Addison. La investigación de elección para diagnosticar o excluir esta condición es el test corto de estimulación con ACTH (hormona adrenocorticotropa). Si el paciente está muy enfermo, en la fase aguda, para identificar rápidamente el hipoadrenalismo podría ser útil un análisis de cortisol al azar; sin embargo, un resultado normal no descarta el hipoadrenalismo y cuando la sospecha clínica es elevada no se debe interrumpir el tratamiento.
Renina plasmática y aldosterona─Estas mediciones pueden ayudar a identificar una causa de hiperpotasemia, como la deficiencia o la falta de sensibilidad a los mineralocorticoides. La presencia de niveles bajos de aldosterona con niveles elevados de renina indica una deficiencia primaria de mineralocorticoides, como en la enfermedad de Addison. La presencia de niveles bajos de aldosterona y renina sugiere la acidosis tubular. Sin embargo, la aldosterona y la renina elevadas sugieren insensibilidad a los mineralocorticoides (también conocida como seudohipoaldosteronismo), que puede verse en algunas formas de acidosis tubular renal tipo 4.

Creatinina cinasa sérica y mioglobina urinaria─Estos estudios pueden confirmar la sospecha de rabdomiólisis.
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Resultado (evolución)

Una prueba de sangre urgente en el hospital mostró la normalidad del hemograma, la función renal, el bicarbonato y los electrolitos, incluyendo la del potasio sérico (4,1 mEq/l. Esto indicó que el ascenso del potasio se debió a una hiperpotasemia espuria. Los autores analizaron los niveles del potasio sérico después de tomar una muestra de sangre que se mantuvo en la sala, a temperatura durante 6 horas. La potasemia en este caso fue 4,5, 5,3, 5,6 y 67 mEq/l, a las 0, 2, 4 y 6 horas, respectivamente. Estos resultados corresponden a una hipopotasemia espuria provocada por la salida del potasio intracelular. La paciente fue dada de alta con seguridad.

Traducción y resumen objetivo:
Dra. Marta Papponetti

Fuentehttp://www.intramed.net/

Docencia Rafalafena. Fibromialgia en Adultos.

Adjuntamos archivo PDF con:
Sesión del dia de hoy: Fibromialgia en Adultos
Recomendaciones: Hoja de Recomendaciones para Pacientes con Fibromialgia
Espero sea de mucha ayuda

martes, 10 de noviembre de 2015

3 clics. Confirmando el mito: la guardería es una fuente de infecciones.

Este estudio mostró que los niños / los menores de 2 años que van a la guardería tienen un mayor riesgo de padecer enfermedades infecciosas (neumonía, bronquitis y otitis media, entre otros) y presentan un aumento en el promedio de visitas a pediatría ya urgencias y en el consumo de fármacos (antibióticos, broncodilatadores y otros) comparado con los niños / as que no van. Este riesgo aumentó si la asistencia a la guardería se iniciaba en edades tempranas (antes de los 12 meses).

En España la duración del permiso de maternidad y de paternidad y el permiso de lactancia está bastante alejada de la media europea y de los países nórdicos. Este es un elemento que dificulta la conciliación laboral y familiar ante el nacimiento de un hijo. Según datos del Instituto Nacional de Estadística de 2010, en España aproximadamente un 25% de las mujeres que trabajaban fuera de casa declaró que utilizaba algún servicio especializado para el cuidado de su hijo / a.

En este estudio de cohortes prospectivo, que se llevó a cabo en 8 áreas sanitarias del servicio de salud de Asturias (SESPA), se siguió durante 24 meses a 1.139 niños / as de 0 a 2 años de edad, divididos en dos cohortes según asistían o no a la guardería. 975 niños / as finalizaron el periodo de seguimiento. Se excluyeron los niños / as con neumopatías o cardiopatías graves, con inmunodeficiencias y los que no acudían habitualmente a las consultas de pediatría. Se midió la presencia de enfermedades infecciosas en las dos cohortes, mediante diferentes variables estadísticas, y se registraron antecedentes y variables clínicas de los niños y características de los padres y madres. También se realizó una encuesta para saber las razones que motivaron la escolarización de los niños / as.

Las dos cohortes no presentaban diferencias significativas de las variables descritas, excepto en el porcentaje de vacunados de neumococo y rotavirus, el porcentaje de padres y madres con nivel de estudios superiores y el porcentaje de madres con actividad laboral, que fueron superiores a la cohorte de niños que acudían a la guardería.

A los 2 años de edad el 43.7% de los niños ya acudían a la guardería. En el 90.7% de los casos el motivo aducido para la escolarización fue la necesidad de trabajar de los padres y madres y la falta de otro cuidador / a. En general, se vio que el hecho de acudir a la guardería aumentó el riesgo de sufrir la mayor parte de enfermedades infecciosas. Concretamente, el riesgo de padecer neumonía incrementaba un 131%, las sibilancias recurrentes un 69%, las faringoamigdalitis un 77%, las otitis medias un 64%, las bronquitis un 57% y las enfermedades víricas exantemáticas un 46%, entre otros. Por otra parte, acudir a la guardería también aumentó el número de visitas a urgencias y de visitas al pediatra, el consumo de fármacos (antibióticos, broncodilatadores inhalados y orales, corticoides inhalados y orales y montelukast) y la media de ciclos de antibióticos . El riesgo de infecciones y el uso de recursos aumentó si la asistencia a la guardería se iniciaba en edades tempranas, antes de los 12 meses y, sobre todo, antes de los 6 meses.

Este estudio, concordante con otros estudios similares, confirma que el hecho de acudir a la guardería es un factor de riesgo para padecer infecciones y para la salud de los niños. Es necesario que los padres y madres estén debidamente informados a la hora de decidir cómo y cuándo escolarizar a sus hijos / as, pero también se necesitan mejoras sociales en nuestro país para que los padres y madres puedan decidir libremente cuál es la cura más adecuada de sus niños en edades tempranas.

Domínguez Aurrecoechea B, Fernández Francés M, Ordóñez Alonso MÁ, López Vilar P, Pérez Candás JI, Merino Ramos L, Aladro Antuña A, Fernández López FJ, Pérez López AM.. Enfermedad infecciosa y consumo de recursos sanitarios en menores de 2 años que acuden a guarderías. An Pediatr (Barc). 2015; 83 (3) :149-59link

Angioedema e IECA.

En el último Boletín de la Unidad de Farmacovigilancia del País Vasco (nº 40), hacen referencia a la aparición de angioedema inducido por la toma de IECA. En alguna ocasión lo he visto y creo que puede ser interesante tenerlo presente, os lo resumo:

  • Es una reacción adversa conocida que aparece en el 0,1-0,68 de los pacientes en tratamiento con IECA
  • Afecta sobre todo a la vía respiratoria superior (lengua, labios, glotis y laringe), cabeza y cuello
  • Se traduce en una hinchazón transitoria y no pruriginosa en estas localizaciones
  • Puede poner en peligro la vida del paciente y requiere un rápido reconocimiento, tratamiento y vigilancia estrecha
  • Puede aparecer en cualquier momento del tratamiento
  • Es necesario suspender el fármaco porque las recurrencias son frecuentes
  • Entre los factores de riesgo destacan
  1. En relación con el paciente: africanos, mujeres, mayores de 60 años, fumadores
  2. Relacionados con la enfermedad: traumatismos locales (intubación) e insuficiencia cardíaca
  3. Relacionados con la medicación: AAS y AINE, inhibidores de la DPP4 (sitagliptina y vildagliptina), inmunosupresores, tos por IECA
  4.  Polimorfismos del gen XPNPEP2 (APP gen)
  • Tratamiento poco claro y controvertido: empírico segun la gravedad e incluye glucocortioides y antihistamínicos, aunque estos últimos discutidos puesto que el mecanismo desencadenante es histamino independiente. También se ha utilizado adrenalina, plasma fresco o congelado y otros. Parece que el Icatibant podría ser de utilidad, si bien su uso todavía no está indicado en este cuadro.

lunes, 9 de noviembre de 2015

Salud Comunitaria. ¿Cómo realizar una intervención en salud comunitaria?.

En el año 2012 desde el Observatorio de Salud de la Dirección General de Salud Pública de Asturias, elaboramos una Guía de Salud Comunitaria. El objetivo de la misma es elaborar un guión con las diferentes fases de diseño de una intervención en salud comunitaria. La guía recopila información de diferentes lugares clave y es una adaptación del esquema propuesto por los County Health Rankings en su apartado de Roadmaps. 
AsturiasActua
El ciclo de intervención tiene varios apartados:
  1. Trabajar juntos ¿Cómo generamos grupos de trabajo?¿Cómo trabajamos de forma coordinada entre diferentes sectores de la comunidad? En este apartado se presenta la importancia de generar un grupo motor de trabajo y cómo trabajar desde la participación y la intersectorialidad. En este apartado se puede “arrancar” de tres niveles diferentes:
  2. Identificar problemas y recursos disponibles La importancia de conocer una “fotografía” de la situación de salud de nuestra comunidad desde una perspectiva de los déficits y los activos para la salud. Y cómo hacerlo de una forma ágil y sin morir en el intento.
  3. Centrarse en lo importante Una vez tenemos las “fotos” sobre cómo estamos, algunas herramientas para priorizar por donde tenemos que actuar.
  4. Programas e intervenciones que sean efectivas ¿Qué tenemos que hacer para actuar sabiendo que lo hacemos de forma científica y con intervenciones que han demostrado su efectividad? Aquí se presenta el directorio de diferentes recursos que evalúan la efectividad de intervenciones de promoción de la salud.
  5. Actuar en lo importante ¿Cómo podemos comenzar a actuar?
  6. Evaluar lo que hacemos Algunas herramientas para realizar la evaluación de nuestra intervención
Desde el gráfico que está disponible en esta página se puede ir navegando por cada una de las secciones y ver algunos de los materiales claves disponibles.
Es más recomendable navegar desde la página web y no descargarse el pdf ya que la página web tiene documentos más actualizados que el pdf.

Docencia Alegmesí. Tratamiento de la Anemia Ferropénica, ¿Oral o Parenteral?.


Docencia Alto Palancia. Ojo Rojo.


Docencia Calviá. Guía de la HTA en adulto.


jueves, 5 de noviembre de 2015

Redacción Médica. A PROPUESTA DE FEDE Sanidad estudia la libre elección en el acceso a las tiras reactivas para diabéticos.

La Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León se ha comprometido a buscar alternativas legales para garantizar la libre elección en la prestación de tiras reactivas de determinación de glucosa en sangre para el tratamiento de las personas con diabetes.

Aureliano Ruiz.
Representantes de la Federación de Asociaciones de Diabéticos de Castilla y León (FADCyL) y de la Federación de Diabéticos Españoles (FEDE), se han reunido este jueves con representantes de la Consejería de Sanidad para pedir la libre elección de medidores de glucosa en toda la región, algo que la propia Consejería les había prometido en reuniones anteriores.

En esta ocasión, la Administración Regional ha trasladado a los pacientes que buscará soluciones en el marco del Texto Refundido de la Ley de Contratos del Sector Público para mantener la libre elección del material de medición de la glucosa en sangre en toda la comunidad, sin diferencias entre las provincias.

Esta medida podrá mejorar la calidad de vida de las más de 200.000 personas con diabetes que existen actualmente en Castilla y León. El objetivo primordial es “tener en cuenta tanto las características individuales de cada paciente a la hora de recomendar el uso de uno u otro dispositivo, como la cronicidad de esta patología”, ha explicado Aureliano Ruíz Salmón, vicepresidente 1º de FEDE.

Asimismo, continúa Ruíz Salmón, “con el modelo propuesto el médico tendrá libertad de elección, según lo dispuesto en la Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, donde en su artículo 6.2 dispone que es al médico a quien compete la indicación y realización de las actividades dirigidas a la promoción y mantenimiento de la salud, a la prevención de las enfermedades y al diagnóstico, tratamiento, terapéutica y rehabilitación de los pacientes, así como al enjuiciamiento y pronóstico de los procesos objeto de atención”.

La Consejería de Sanidad seguiría, de cumplir su promesa, las Recomendaciones establecidas por la Sociedad Española de Diabetes (SED) sobre la utilización de tiras reactivas para la medición de la glucemia capilar en personas con diabetes, donde los médicos dejan claro que la utilización de un único sistema de medición no satisface las necesidades de todas las personas con diabetes, dada la diversidad de situaciones y características particulares de estos enfermos.

El Campo de Batalla del Guerrero. Si no necesita control, nos olvidamos de tomarlo.



En los últimos años han aparecido entre el arsenal terapéutico disponible, nuevos anticoagulantes que aportaban frente a los dicumarínicos clásicos el hecho de no tener que realizar continuos controles con sangre capilar para control del INR.

Esta ventaja para el paciente, que hacía que ya no tuviera que acudir al centro de salud cada 4 semanas (en el mejor de los casos) a realizarse una prueba que consistía en un pinchazo en el dedo para controlar el INR, puede hacer que el paciente se relaje en el cumplimiento terapéutico y deje de tomarse algún día el anticoagulante ya que no se va detectar mensualmente si no lo ha tomado.

Esto es lo que se desprende de un trabajo publicado en Journal of Managed Care & Specialty Pharmacy de Noviembre de 2015: "Adherence to a Novel Oral Anticoagulant AmongPatients with Atrial Fibrillation"

El objetivo del estudio era analizar la adherencia y persistencia en el tratamiento con el anticoagulante dabigatran. 

Analizaron 2713 pacientes con diagnóstico de fabricación auricular y que llevaban más de 6 meses de tratamiento con dabigatran como único anticoagulante, y se analizó la adherencia a los 6, 9 y 12 meses.

Según los resultados el 41 % de los pacientes no cumplían criterios de buena adherencia al tratamiento a los 6 meses y el 49% no lo cumplían a los 9 y 12 meses.

Los autores concluyen que: "La no adherencia a dabigatrán fue común entre los pacientes con fibrilación auricular. Se necesitan más estudios para comprender las razones de la falta de adherencia".

lunes, 2 de noviembre de 2015

GC Varela. La controversia de las revisiones de salud.

El National Health Service inglés anuncia revisiones de salud rememorando el humor de "Full Monty" o de "Las chicas del calendario". Déjese desnudar por una buena causa -vienen a decir- su cuerpo se lo merece. En España, en cambio, este asunto es más propio de la oferta privada. "La mejor forma de cuidar tu salud es abrir bien los ojos ante las posibles enfermedades y no dudar a la hora de someterte a pruebas periódicas para prevenirlas", dice la revista 10 Minutos en un artículo sobre el tema. Muchos centros privados cuentan con "Unidades de chequeos médicos" y la mayoría de mutuas y clínicas ofrecen revisiones de salud, como se puede ver en un anuncio del Hospital Quirón Teknon: "chequeo preventivo básico, antes 820€ ahora 690€; chequeo preventivo avanzado antes 1.800€ ahora 1.520". También es curiosa la propuesta de Sanitas que ofrece la posibilidad de elección entre "chequeos: clásico, integral y completo", o el post de la web del XX Conferencia Nacional de Dirección de Marketing y Ventas del Sector Salud (a celebrar este mismo mes en Madrid) que dice "lo más demandado en la plataforma iGlobalMed son los chequeos de salud para los directivos que se van a trabajar en el extranjero". Para terminar con este viaje por el mundo de las revisiones de salud, véase un recorte de la web de la Clínica Universitaria de Navarra:

¿Qué dice la evidencia de las revisiones de salud?

En un país tan dado a la prevención secundaria como Estados Unidos, ha sorprendido que la Society of Internal Medicina ha colgado la siguiente recomendación en Choosing Wisely: "Do not perform routine general health checks for asymptomatic adults." ¿Qué fuentes citan los internistas norteamericanos para hacer esta recomendación? Si lo consultan verán que la primera fuente de las cuatro relacionadas en el documento es una revisión sistemática y un metanálisis llevados a cabo por un grupo de investigadores del Nordic Cochrane Centre a partir de 14 ensayos clínicos aleatorizados con casi doscientos mil participantes, que ha concluido que las revisiones de salud no reducen ni la morbilidad ni la mortalidad global, y el estudio añade que tampoco se han visto mejoras en la mortalidad específica cardiovascular y oncológica.

Véase en el gráfico como, con una aportación al riesgo relativo medio de morir de las revisiones de salud prácticamente nula (0,99), los 9 estudios finalmente elegidos para esta variable, mostraron unos riesgos relativos que basculaban de manera equilibrada entre la izquierda (aportan valor) y la derecha (son contraproducentes) en torno al valor 1:













De la revisión y el metanálisis se concluye que a pesar de no conseguir reducir ni la mortalidad ni la morbilidad, las revisiones de salud podrían tener una asociación con el sobrediagnóstico y la sobreactuación terapéutica, sin olvidar los riesgos propios de las pruebas diagnósticas, la ansiedad provocada por los falsos positivos, los hallazgos incidentales y la sensación de seguridad producida por los resultados negativos, algunos de ellos falsos. En resumen, las revisiones de salud están en el centro de otra controversia surgida entre la práctica clínica consumista y la evidencia.