Sesión DICAF. Infecciones urinarias en la población pediátrica.

The Pharmaceutical Letter 2015; Lib. XVII; nº. 18: 5--7

La infección urinaria (ITU) es una de las causas más comunes de enfermedad en la población pediátrica. Se estima una prevalencia de entre el 25% variando según la edad, sexo y raza.

En los tres primeros meses de vida, infección urinaria (ITU) es más frecuente en niños que en niñas, produciéndose un incremento progresivo con predominio de niñas a partir del año de vida, con una relación de 10/1. Por lo tanto tenemos que una proporción nada despreciable de niños que padecerán una ITU durante su infancia. La ITU se produce cuando hay un crecimiento de microorganismos en el tracto urinario, que en condiciones normales suele ser estéril, con sintomatología clínica variable. Las ITU se pueden clasificar según su localización en: ITU inferior o cistitis; o ITU superior o pielonefritis. Las cistitis, son infecciones que se localizan en el tracto urinario inferior, uretra y vejiga. Los síntomas asociados son la disuria, polaquiuria (micciones frecuentes), tenesmo e incontinencia. Por lo general son infecciones leves sin complicaciones posteriores. Las pielonefritis son infecciones que llegan hasta el tracto urinario superior (uréter, sistema colector y parénquima renal). Se produce una inflamación del riñón, afectando al parénquima y los túbulos renales con presencia de edema. Ésta presenta fiebre > 38,5° C asociada a signos biológicos de inflamación. Comporta un riesgo potencial de lesión renal con aparición de cicatrices corticales.

En cuanto a su etiopatogenia, la mayoría de las ITU están producidas por Escherichia coli. Este germen es el responsable de más del 75% del total de infecciones y del 90% de infecciones no complicadas, independientemente del sexo y la edad .Otros microrganismos poco frecuentes son Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas aeuruginosa y Enterococcus, que se consideran “infecciones atípicas”. Estos últimos suelen aparecer cuando se ha estado expuesto a antibióticos previamente, cuando ha habido antecedentes de hospitalización o existan anomalías en el tracto urinario. Los microrganismos que proceden del intestino colonizan la zona perineal o uretra y a través de aquí son capaces de llegar al aparato urinario de forma ascendente, donde producen la infección. En la época neonatal las ITU pueden también producirse por vía hematógena, es decir, debido a una bacteriemia ya existente, pero normalmente la bacteriemia que se da en algunos niños es consecuencia de la ITU, y no la causa. Durante los primeros años de vida existen algunos factores que predisponen a la colonización perineal: incontinencia fecal, exposición a heces en algunos momentos prolongada (uso de pañal) y fimosis. Los niños no circuncidados podrían tener un riesgo mayor, debido a que la parte interna del prepucio podría ser un buen reservorio para los microorganismos que podrían ascender a través de la vía urinaria.

Los objetivos del tratamiento van dirigidos no solamente a eliminar la infección aguda y a aliviar los síntomas, sino también a evitar recidivas y a la prevención o reducción del potencial daño renal. La ITU debe tratarse con antibióticos, individualizando el tratamiento según la edad y los síntomas del paciente, y teniendo en cuenta el patrón de resistencias locales. En España, E. coli presenta un alto porcentaje de resistencias a ampicilina y cotrimoxazol, teniendo buena sensibilidad a cefalosporinas de segunda y tercera generación. El tratamiento antibiótico empírico deberá iniciarse lo más pronto posible en base al diagnóstico de sospecha, a partir del urinoanálisis, teniendo en cuenta qué tipo de gérmenes son los más frecuentes y el perfil de sensibilidades de nuestro medio.

El tratamiento se iniciará siempre empíricamente después de la obtención de la muestra de orina, siendo de elección la vía oral, reservando la vía parenteral para los siguientes casos que requerirán ingreso hospitalario: menores de 3 meses; afectación del estado general; intolerancia oral o mala respuesta al tratamiento oral; antecedentes de inmunodeficiencias o nefrouropatia grave; o si no se puede asegurar un correcto tratamiento.

En los menores de 3 meses cualquier ITU puede afectar al riñón pudiendo evolucionar en sépsis. En estos casos se debe iniciar tratamiento por vía parenteral y asociando dos antibióticos para asegurar una buena cobertura. Se recomienda que uno de los antibióticos sea ampicilina para cubrir una posible infección por Enterococcus. Se considera de elección la asociación de ampicilina con un aminoglucósido, habitualmente gentamicina o, alternativamente, cefotaxima. Esta última asociación es preferida por algunos clínicos debido a que las cefalosporinas son menos nefrotóxicas que la gentamicina y tiene un espectro más amplio que ésta. Una vez se tenga disponible el antibiograma, haya una buena respuesta clínica al tratamiento y no exista una obstrucción del flujo urinario, se puede pasar el tratamiento a vía oral con amoxicilina, cotrimoxazol, cefadroxilo o cefixima. La duración total del tratamiento debe ser entre 10 y 14 días.

En los mayores de 3 meses, si se trata de una afectación moderada o grave, el antibiótico de elección ha de iniciarse por vía parenteral con gentamicina, pudiendo utilizarse alternativamente cefotaxima, ceftriaxona o cefuroxima. Al igual que en el caso anterior se puede continuar tratamiento por vía oral en los días posteriores hasta completar 10-14 días. Si por el contrario la infección cursa con una afectación leve o en niños mayores de 12 meses de forma moderada, sin afectación del estado general, se puede iniciar el tratamiento por vía oral. Una buena opción disponible en nuestro país es la cefixima, manteniéndola de 7 a 10 días. Si el niño tiene más de 1 o 2 años y cumple criterios claros de cistitis, se podrían utilizar pautas cortas de tratamiento, de 3 a 5 días.