jueves, 31 de marzo de 2016

Validez del entrenamiento médico con actores.

The New Yorker es una revista estadounidense semanal que publica críticas, ensayos, reportajes de investigación y ficción. En Enero de 2016 ha publicado “The Emotion and Artifice of Medical Actors” que traducimos a continuación:

Actores médicosPara su serie “Los estudios esenciales de la muerte inexplicable”, la fotógrafa con sede en Brooklyn Corinne May Botz hizo fotografías de dioramas en miniatura exquisitamente detallados de “escenas del crimen”  de la década de los años cuarenta y cincuenta. Las macabras representaciones de homicidios, suicidios y espantosos accidentes, originalmente destinados como herramientas de entrenamiento forense para policías, se hacen íntimas y conmovedoras bajo su lente. Su objetivo, escribió, era lograr que los espectadores “pierdan su sentido de la proporción y experimenten lo grande en lo pequeño.”
En su último proyecto, “El estilo del médico de cabecera”, que se exhibe actualmente en un espectáculo en la Benrubi Gallery en Nueva York, Botz explora el patetismo en otro mundo de una cuidadosa puesta en escena del dolor: el de los actores médicos, los profesionales contratados que representan enfermos con el fin de capacitar a los estudiantes de medicina en el cuidado de los pacientes. En los hospitales de Nueva York, Botz fotografió a los “pacientes estandarizados” a través de espejos unidireccionales en las salas de los hospitales, en los que se estudiaron y registraron sus intercambios con los médicos en formación. Algunos de ellos actúan en escenarios con accesorios y maniquíes de plástico: una mujer se sienta en la cabecera de un maniquí de plástico bajo soporte vital; una mano de tamaño adulto alcanza los dedos de un niño de plástico; hay un paciente de Ébola en cuarentena y una recién parida sufriendo una hemorragia posparto. Otras imágenes son simples retratos de los actores, sus gestos planificados y estandarizados –una paciente se aferra al cuello de su camisón; otra retuerce sus puños en torno a un pañuelo (gran parte de su actuación parece centrarse en sus manos).
Sin embargo, a pesar de las evidentes capas de artificio, hay algo insistente y revelador en estas escenas. En su ensayo de 2014 “Los Exámenes de la Empatía”, la escritora Leslie Jamison explora su propia experiencia trabajando como actriz médica, y la compleja negociación y actuación implicada en la expresión del propio dolor y en el aprender a responder al dolor de los demás. De sus interacciones con los médicos en formación que la trataron de una serie de presuntas dolencias escribe: “Mi problema no es real, yo sé esto, ellos lo saben. Estoy simplemente yendo más allá de los ademanes. Ellos simplemente están yendo más allá de los ademanes. Pero los ademanes pueden ir más allá de la rutina. Los ademanes no sólo expresan sentimientos; sino que pueden provocarlos. “Botz está en sintonía similar a este complejo dar y tomar -a las formas en que los sentimientos simulados pueden reflejar y exponer lo real.


COMENTARIOS TORTUGA
Para ejecutar un método clínico sistémico, el médico de familia o especialista de medicina familiar y comunitaria o médico de cabecera, desde el marco de la Atención Primaria de Salud, precisa lograr y mantener una serie de competencias esenciales entre las que se encuentra como princeps la empatía. Una de las formas posibles de “entrenar” la empatía es mediante la interacción real con actores médicos que representan a pacientes, mientras los médicos se representan a sí mismos. Este artículo del New Yorker nos hace reflexionar sobre la transferencia emocional real que se produce durante los encuentros dramatizados entre médicos y actores, de modo que pueden comprender, en un entorno protegido, pero realmente “en el presente”, lo que vivirán en el futuro con sus pacientes reales.

miércoles, 30 de marzo de 2016

Manejo de la mordedura de perro en Atención Primaria

Seguimos con las presentaciones de nuestros estudiantes de Medicina:

"Soy Rosalía Vázquez Vicente, estudiante de 6º curso de medicina de la UMU y para finalizar de mi rotatorio por atención primaria he realizado la exposición de un caso clínico visto en la consulta.
La exposición se ha basado en la mordedura del perro, comenzando con una explicación general sobre su manejo para posteriormente reflejar cómo se aplicó en el caso que presencié. He incluido aspectos tanto de cuidados de enfermería (curas, cuando no suturar…) como puramente diagnósticos o terapéuticos. Me pareció interesante hacer también un pequeño repaso a cómo se maneja una exposición de riesgo a rabia en nuestro país, dada su colindancia con estados donde la enfermedad está definida como endémica.
Mi sensación respecto al rotatorio y a la exposición final del caso clínico es inmejorable. En todo momento me he sentido en un ambiente óptimo para desarrollar mi aprendizaje así como para estimular mi interés en esta especialidad. Ponerme en el contexto de una consulta como profesional y no como paciente ha ampliado mucho mis conocimientos sobre práctica clínica, empatía con el paciente y dinámica de trabajo. Agradezco enormemente al equipo el trato que nos han brindado a todos los estudiantes y su implicación en nuestra formación." 

Dislipemia aterogenica.

En la sesión de “DISLIPEMIA ATEROGENICA” se revisan las características que definen este tipo de dislipemia.
Se realiza una visión crítica de las guías europea y americana de dislipemia sobre la necesidad de que los objetivos de control, de este tipo de dislipemia aterogena, no se centren de forma exclusiva en los niveles de LDL-colesterol. Se propone que además se valoren los niveles de triglicéridos, HDL-colesterol y el cálculo del Colesterol NO-HDL, de forma que disminuya el riesgo residual  lipídico no dependiente de los niveles de LDL.
Se propone un algoritmo de manejo terapéutico de acuerdo al consenso establecido por la Sociedad Europea de Arteriosclerosis y las Sociedades científicas de Atención Primaria. Se identifican las medidas no farmacológicas más eficaces y las pautas de tratamiento farmacológico, en primera instancia con estatinas, y si no se controla el colesterol NO-HDL con la combinación con fibratos. Finalmente se analizan los principales efectos secundarios e interacciones farmacológicas de las estatinas solas o en combinación con fibratos.
Se concluye con un decálogo de recomendaciones para el manejo de la Dislipemia Aterogénica en Atención Primaria.
Antonio Martínez Pastor

Médico de Familia C.S. Vistalegre – La Flota

martes, 29 de marzo de 2016

UDMPMFyC Alicante. Conocimientos básicos de enfermería obstetrico-ginecológica CURSO PARA R1 EFyC

El pasado 16 de marzo, se impartió el curso para EIR R1 de FyC. A continuación os facilitamos el material utilizado y documentos recomendados para complementar la formación.


Dispositivas

Diapositivas

Diapositivas

Diapositivas

Material complementario

Urgencias obstétricas en Atención Primaria
Atención al parto extrahospitalario

Criterios de elegibilidad para el uso de anticonceptivos.OMS
Tabla resumen de criterios

Docencia Alto Palancia. INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE (ITL).

Recientemente se ha publicado por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (UPSTF) la  recomendación del cribado en adultos de la infección tuberculosa latente (ITL) en las poblaciones que estan en mayor riesgo:
                       Incluyen aquellos que nacieron o que han vivido en paises con una prevalencia alta de tuberculosis (Mejico, Filipinas, Vietnam, India, China, Haití y Guatemala).
                        Las personas que viven  o han vivido en instituciones colectivas como centros penitenciarios y refugios.
                        Personas que se encuentran inmunodeprimidos(incluídas las personas que viven con el VIH, pacientes que reciben medicamentos inmunosupresores, como los inhibidores del factor-alfa de quimioterapia o de necrosis celular, y las personas que reciben un trasplante de órgano) y pacientes con silicosis.
                         Las personas que estén en contacto con personas con tuberculosis activa, así como trabajadores de la salud y trabajadores de alto riesgo.

La tuberculosis se transmite a través de la transmisión respiratoria. Aproximadamente el 30% de las personas expuestas al Mycobacterium tuberculosis desarrollara la ITL, y si no se trata, aproximadamente del 5 al 10% de estas personas va a progresar a la enfermedad de tuberculosis activa o reactivación de la tuberculosis. Una estrategia para reducir la transmisión. la morbilidad y la mortalidad de la enfermedad de tuberculosis activa es la identificación y el tratamiento de la ITL para prevenir su progresión hacia la enfermedad activa.

Las pruebas de cribado
Hay dos tipos de pruebas de detección de la ITL: la tuberculina Mantoux y el IGRA.
La USPSTF no encontró ninguna evidencia de la frecuencia óptima de la detección de la ITL.

Tratamiento
En cuanto al tratamiento, el CDC recomienda cuatro pautas de tratamiento para infección latente. Los medicamentos incluyen rifampicina, isoniazida o isoniazida mas rifapentina. La duración del tratamiento varía de tres a nueve meses.


Recommendation Statement.Latent Tuberculosis Infecyion. Screening. US Preventive Services Task Forze. March 2016.

Docencia Rafalafena. Manejo del paciente con DM tipo II en consulta de enfermería.

sesión impartida por nuestra EIR Marta Tomás, sobre el manejo del paciente con DM tipo II en la consulta de  enfermería de AP. Que seguro os será de utilidad.
Manejo del paciente con DM tipo II en (1)

viernes, 25 de marzo de 2016

Endocarditis por Streptococcus orales. Sesión clínica. Servicio de Medicina Interna del Hospital de León

Photo published for Sesión clínica 8/2016: Endocarditis por Streptococcus orales
El caso de la semana pasada cuyo diagnóstico diferencial fue realizado por la Dra. Aguirre y solución aportada por el Dr. Mostaza. El paciente ingresó inicialmente en Neurología y tras el hallazgo de bacteriemia por S oralis se documentó vegetación en la prótesis. A pesar del tratamiento antibiótico evolucionó de forma desfavorable.
La presentación de la Dra. Aguirre se encuentra disponible en el siguiente enlace.

martes, 22 de marzo de 2016

Cuando lo más eficaz choca con un mayor riesgo. AINEs y dolor artrósico
























El dolor y la limitación física que sufren los pacientes con dolor articular debido a la artrosis es uno de los motivos de consulta más frecuentes entre personas de más de 65 años. Sea la cadera y las rodillas - como lugares de mayor frecuencia de artrosis - u otras articulaciones periféricas o la espondiloartrosis, el dolor precisa de un abordaje analgésico, además de las medidas no farmacológicas -tan importantes en esta patología - como son la reducción del sobrepeso, la actividad física regular y las medidas ortopédicas que reduzcan la carga.

La prescripción más frecuente en estos pacientes es el paracetamol, seguido de alguno de la miríada de AINEs que tenemos a nuestra disposición. Este abordaje era el recomendado por las diferentes guías de manejo de la enfermedad. Sin embargo, ¿es ésa la mejor evidencia?
En The Lancet del 17 de marzo se publica un interesante metanálisis (descargado a texto completo por Clinical Key de la Biblioteca Virtual de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid) evaluando la eficacia de distintos AINEs, paracetamol y placebo en el dolor y la limitación física de la artrosis. Setenta y cuatro ensayos con 58.556 pacientes evaluados mediante la técnica del network meta-analysis que nos ofrecen unos resultados en parte inesperados. 
Celecoxib fue el fármaco más estudiado con 39 ensayos. En la recogida de los estudios se ve muy claro que la presencia de los AINEs desarollados en los últimos años son los que presentan un número de ensayos clínicos de mayor calidad y extensión en detrimento de AINEs de más largo recorrido. Afortunadamente, estos medicamentos eran comparados con otros AINEs de interés clínico como son naproxeno, ibuprofeno y diclofenaco. Las dosis y fármacos que presentan mayores trabajos son celecoxib 200mg/día y naproxeno 1000mg/día.
Uno de los datos que más me han sorprendido es que paracetamol <2000 mg/día y 3000 mg/día, diclofenaco 70 mg/día, naproxeno 750 mg/día y ibuprofeno 1200 mg/día no alcanzaron una evidencia estadística de un efecto superior al placebo. Realmente, choca con nuestra práctica diaria y la recomendación de uso de paracetamol y AINEs a dosis bajas por seguridad, pero también porque creíamos que eran más eficaces que el placebo. Respecto a la mejoría de la función física, los datos son equivalentes. 
De todas las valoraciones, solo diclofenaco 150mg/día y etoricoxib 60mg/día alcanzaron la máxima probabilidad de diferencia clínica mínima relevante
La conclusión de los datos nos lleva a afirmar que diclofenaco 150mg/día es el AINE que alcanza la mayor efectividad en el control del dolor y la mejora de la funcionalidad física y que el paracetamol está más cerca del efecto nulo. Sin embargo, y el propio artículo lo dice, debemos sopesar la decisión en base a toda la información que hemos acumulado en los últimos años sobre la seguridad de los AINEs en diversas circunstancias (cardiovascular y gastrointestinal).
La duración de los ensayos era muy cercana al uso real (12 semanas) dada la tendencia ya consolidada de uso intermitente de AINEs en pacientes ancianos o de mayor vulnerabilidad.
Estos datos ponen en cuestión la practica más habitual y plantea dudas sobre la mejor analgesia para ofrecer a los pacientes. Tanto diclofenaco como etoricoxib presentan unos relevantes riesgos de seguridad asociados a su uso, tanto en efecto hipertensor como asociado a riesgos cardiovasculares. Por estas razones, diclofenaco es un medicamento que tenía una claro tendencia al retroceso. 
En mi opinión, aunque no estemos usando el máximo potencial de los AINEs en el dolor artrósico, el balance beneficio/riesgo debe pesar aún más en este caso que en otras comparaciones. Naproxeno es eficaz e ibuprofeno a dosis máximas también. Con estos elementos y la prudencia clínica creo que nos debemos manejar.
http://vicentebaos.blogspot.com.es/2016/03/cuando-lo-mas-eficaz-choca-con-un-mayor.html?utm_content=buffera6019&utm_medium=social&utm_source=twitter.com&utm_campaign=buffer

Enseñando con títeres en un Centro de Salud.

Os dejamos con una iniciativa divertida para revisar entrevistas relacionadas con la alud. Vídeo finalista en las XX Jornadas de Residentes y II de Tutores de la semFYC.

lunes, 21 de marzo de 2016

SoMaMFyC. Uso Racional de Antibióticos en Adultos y Ancianos. I

Ágora docente. Estimacion del Riesgo Cardiovascular en AP.


Estimacion del RCV en AP from Unitat Docent de Medicina Familiar i Comunitària de Menorca
Sesión clinica semanal a repasar el cuando? por que? para que? y con que método estimar la probabilidad de sufrir un evento cardiovascular en los proximos años, es decir la estimación del riesgo cardiovascular de nuestros pacientes que nos consultan en Atención Primaria. Nos recuerda que los médicos de Familia tenemos un papel fundamental en la identificación de los pacientes con riesgo cardiovascular alto pero que todavía no presentan enfermedad establecida. Aqui os la dejamos para vuestro repaso.
https://udmficmenorca.wordpress.com/2016/03/18/estimacion-del-riesgo-cardiovascular-en-ap/

jueves, 17 de marzo de 2016

La chuleta de Osler. Reumatología: Espondilitis anquilosante

Datos claves en esta entrada:
  • Espondilitis: Inflamación de vetebras
  • Ankylosis: Fusión de vertebras y rigidez
  • Por alguna razón a veces nuestro sistema inmune se vuelve loco y nos ataca. Nos inflama y dependiendo del tejido afectado, deja cicatriz. A veces, dicha cicatriz se calcifica, como ocurre en las vertebras en esta enfermedad.
  • Lo más curioso es que las espondilo-artro-patías juntan una constelación de signos clínicos.
  • La espondilitis anquilosante se caracteriza por el dolor de la articulación que forma el sacro y el ilion. Por ello recibe el nombre de “sacroilitis“. El paciente se queja de dolor en el glúteo.
  • Además se calcifican los ligamentos intervertebrales fusionando las vertebras a través de verdaderos “sindesmofitos
  • Si le dijeramos que se agache y se toque los dedos de los pies, a veces no llega, evidencia de cierta rigidez. Esto se puede corroborar a través del Test de Schober.
  • La sacroilitis puede verse mejor en una resonancia magnética, fenómeno descrito como “edema medular“.
  • La radiografía común demuestra las consecuencias óseas de esta inflamación: Esclerosis, sindesmofitos y fusión.
  • Logicamente, el dolor articular es de ritmo inflamatorio: No duele después de la actividad, de hecho mejor con la misma. De hecho mientras se está en la cama, duele. Se elevan los reactantes de fase aguda.
  • Además del dolor de pelvis, duele el cíngulo escapular: Hombros y manubrio esternal.
  • No olvidar el HLAB27 como común denominador de las espondiloartropatías.
  • Recordar el dolor del punto de inserción de los tendones, llamado “entesitis“.
  • Característicos dedos en salchicha, condición llamada dactil-itis. Inflamación específica de los pequeños puntos de inserción de los tendones de los músculos de los dedos. No es lo mismo que dolor interfalángico, ojo.
  • El manejo? Logicamente antiinflamatorios no esteroideos y de forma más agresiva moduladores de la respuesta inflamatoria, es decir detener las interleucinas, sobre todo el FNT alfa.

miércoles, 16 de marzo de 2016

MyEKG. Bloqueo Auriculoventricular (Bloqueo AV).

Bloqueo Auriculoventricular (Bloqueo AV)


Los Bloqueos Auriculoventriculares (Bloqueos AV) son un conjunto de trastornos delsistema de conducción que provocan que el estímulo eléctrico auricular sea conducido con retraso o no sea conducido a los ventrículos 1.
Son producidos principalmente por una alteración en el Nódulo Auriculoventricular (AV) o en el Haz de His, aunque puede ser causado por fallos en otras estructuras cardíacas (verSistema de Conducción Cardiaco) o alteraciones metabólicas como la Hiperpotasemia.

Clasificación de los Bloqueos Auriculoventriculares

Los Bloqueos AV se clasifican en tres grados dependiendo de su severidad.
  • Bloqueo AV de primer grado.
  • Bloqueo AV de segundo grado.
    • Bloqueo AV de segundo grado, Mobitz I, fenómeno de Wenckebach.
    • Bloqueo AV de segundo grado, Mobitz II.
  • Bloqueo AV de tercer grado o Bloqueo AV completo.

Bloqueo Auriculoventricular de primer grado

Artículo Relacionado: Bloqueo AV de Primer Grado
En el bloqueo AV de primer grado se produce un retraso en paso del estímulo por el Nodo AV o el sistema His-Purkinje, retrasando la aparición del QRS.
Bloqueo Auriculoventricular de Primer Grado
Bloqueo AV de primer grado con PR prolongado (0.52 seg)
La alteración característica del Electrocardiograma es la prolongación del intervalo PR(mayor de 0.20 seg), con QRS estrecho de no existir otra alteración.
Además, en el Bloqueo Auriculoventricular de Primer Grado no existe interrupción de la conducción AV, por lo que toda Onda P es seguida de un QRS, a diferencia de los otros grados de Bloqueos AV.
Ampliar información en: Bloqueo AV de Primer Grado

Bloqueo Auriculoventricular de segundo grado

Artículo Relacionado: Bloqueo AV de Segundo Grado
En el Bloqueo AV de segundo grado se produce una interrupción discontinua de paso del estímulo de las aurículas a los ventrículos. Observándose en el Electrocardiograma, ondas P no conducidas (no seguidas de QRS).
Según sus características en el Electrocardiograma, se clasifican en Bloqueo AV de Segundo grado tipo I (Mobitz I o Wenckebach) y tipo II (Mobitz II).

Bloqueo AV de 2º grado tipo I (Mobitz I o Wenckebach)

En el Bloqueo AV de segundo grado tipo I se observa un enlentecimiento progresivo de la conducción Auriculoventricular hasta la interrupción del paso del impulso.
Bloqueo AV de 2º grado tipo Wenckebach
Bloqueo AV de Segundo Grado, Mobitz I (Wenckebach): Alargamiento progresivo del PR hasta que una P no conduce (en rojo)

En el EKG observamos:

  • Alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que una onda P se bloquea.
  • El Intervalo RR se acorta progresivamente hasta la onda P bloqueada.
  • Complejo QRS de características normales, si no hay otra alteración.
  • El intervalo RR que contiene la P bloqueada es más corto que dos intervalos RR previos.
Ampliar información en: Bloqueo AV de Segundo Grado

Bloqueo AV de 2º grado, Mobitz II

El Bloqueo AV de segundo grado, tipo II, es menos frecuente que los previos y por lo general implica Cardiopatía Subyacente 3.
Este tipo de Bloqueo auriculoventricular se caracteriza por un bloqueo súbito de la conducción AV, sin que exista alargamiento del intervalo PR previo.

En el EKG observamos:

  • Onda P bloqueada con intervalos PR previos y posteriores de similar duración.
  • El R-R que incluye a la Onda P bloquead es igual que dos R-R previos.
  • Complejo QRS de características normales, si no hay otra alteración.
Bloqueo Auriculoventricular de Segundo Grado, Mobitz 2
Bloqueo AV de Segundo Grado, Mobitz II: PR constante antes de P no conducida, últimos latidos con conducción AV 2:1
En determinados casos puede seguir una secuencia determinada (cada tres PR normales una onda P bloqueada) o ser variables. En los de alto grado (avanzados) se pueden ver más de una onda P consecutiva bloqueada (Ver Bloqueo AV de Segundo Grado).
Este bloqueo AV puede progresar a Bloqueo AV completo de forma inesperada y, normalmente, requiere implante de Marcapasos Definitivo.
Ampliar información en: Bloqueo AV de Segundo Grado

Bloqueo Auriculoventricular de Tercer Grado (Bloqueo AV completo)

Artículo Relacionado: Bloqueo AV Completo
El Bloqueo Auriculoventricular completo se caracteriza por la interrupción completa de la conducción AV. Ningún estímulo generado por la aurícula pasa al ventrículo, por lo que las aurículas y los ventrículos se contraen cada uno a su ritmo
El ritmo ventricular dependerá del sitio del Sistema de Conducción donde se origine el ritmo de escape, en el Nodo AV, Haz de His o una Rama del Haz de His (mientras más alto el sitio del bloqueo, mayor Frecuencia Cardiaca y QRS más estrechos).
Sus características en el EKG son:
Bloqueo Auriculoventricular de Tercer grado, Bloqueo AV Completo
Bloqueo AV Completo a 44 lpm. Disociación de ondas P (marcadas en rojo), de los QRS
  • Onda P y complejos QRS que no guardan relación entre sí, siendo la frecuencia de la Onda P mayor
  • Localización de ondas P cercanas al QRS, inscritas en él, o en la Onda T.
  • La morfología y la frecuencia de los complejos QRS dependen del origen del ritmo de escape. Si proviene del nodo AV, la frecuencia cardiaca será mayor y los QRS estrechos. Si provienen de las ramas distales del Haz de His, habrá bradicardia marcada y QRS similares a Bloqueo de rama.
Ampliar información en: Bloqueo AV Completo

Conducta ante un Bloqueo AV

Los Bloqueos Auriculoventriculares de 1er grado y de segundo grado tipo Mobitz I (fenómeno de Wenckebach) no suelen requerir tratamiento, aunque pueden progresar a bloqueos de más alto grado
El implante de Marcapasos definitivo está indicado en pacientes con Bloqueo AV de tercer grado o de segundo grado tipo II, independientemente de los síntomas que presente 4.
Antes de indicar un Marcapasos definitivo se debe descartar causas de Bloqueo AV reversibles, como el tratamiento con fármacos bradicardizantes (betabloqueantes o antiarrítmicos) o la cardiopatía isquémica.

Referencias

Abordaje centrado en la familia: una asignatura pendiente. 3clics


Esta revisión expone los beneficios de las intervenciones centradas en la familia en el cuidado de los pacientes con enfermedades crónicas, que pueden ser efectivas para mejorar las tasas de reingreso, la calidad de vida, el autocuidado y la adherencia al tratamiento. La heterogeneidad de los estudios hace difícil especificar cuáles son los elementos clave para obtener estos beneficios pero parece claro que este tipo de abordaje es necesario y adecuado.

Las personas con enfermedades crónicas y / o complejas son un reto cada vez más importante en nuestra sociedad. Las intervenciones dirigidas a mejorar la atención de estos pacientes han centrado los esfuerzos en mejorar su capacidad de autocuidado a nivel individual y no tanto en la capacidad de cuidado del entorno familiar. Hay evidencias de que los abordajes centrados en la familia pueden mejorar la satisfacción de los cuidadores / as y la calidad de vida en el ámbito hospitalario y que son considerados, por los propios pacientes, como un factor importante en la mejora de sus resultados.

Esta revisión se propuso identificar qué elementos de las intervenciones centradas en la familia pueden mejorar los resultados de los pacientes adultos con enfermedades crónicas. Se revisaron estudios cuantitativos aleatorizados o experimentales no aleatorizados que analizaran la efectividad de intervenciones centradas en la familia, entendidas como intervenciones educativas sobre el autocuidado que incluyeran sesiones, folletos o visitas programadas dirigidas al paciente ya los cuidadores / as familiares.

Se encontraron 10 estudios que incluyeron 1.823 pacientes y sus cuidadores / as, que en todos los casos fue la pareja del paciente, con enfermedades crónicas diferentes tales como la insuficiencia cardiaca, el ictus, la diabetes, la gonalgia crónica o el cáncer avanzado. La gran mayoría de los estudios fueron aleatorizados y tenían un grupo control y todos ellos contaron con sesiones educativas cara a cara realizadas por profesionales entrenados con experiencia clínica. La heterogeneidad en el diseño, las definiciones de las variables y las intervenciones de los estudios seleccionados permitió realizar sólo una revisión narrativa.

En los grupos en que se realizaron intervenciones centradas en la familia, se constataron mejoras en las diferentes variables analizadas: tasa de reingreso, calidad de vida, autocuidado y adherencia a la medicación. Un estudio presentó una disminución estadísticamente significativa en la tasa de reingreso a los 30, 90 y 180 días (odds ratio de 12:52, 12:43 y 12:57, respectivamente) y un alargamiento del tiempo hasta un nuevo ingreso. Varios estudios mostraron una mejora en la calidad de vida a los 3, 6 y 12 meses. En un estudio realizado en pacientes con VIH se observó un aumento de la adherencia al tratamiento y en otro estudio los pacientes con insuficiencia cardiaca presentaron mejoras en la capacidad de autocuidado.

Aunque fue difícil aclarar qué elementos de las intervenciones pueden mejorar los resultados en salud de los pacientes, sí se constató que la identificación de las necesidades de los pacientes y de los roles específicos de los cuidadores / as fueron factores determinantes. Por ejemplo, el entrenamiento en la prevención de las úlceras y en la nutrición y las posturas adecuadas al paciente redujeron el coste de la hospitalización y del tratamiento de las complicaciones. Otros elementos que redujeron las tasas de reingreso fueron la provisión de sesiones educativas a largo plazo sobre el autocuidado con estrategias activas de aprendizaje, la identificación de las señales de alerta, los abordajes centrados en la familia y las herramientas de autocuidado como los periódicos, los cuidados de transición o el seguimiento adecuado.

Los estudios también indican que el apoyo instrumental centrado en las actividades de la vida diaria mejora la calidad de vida de los pacientes, en cambio estos beneficios no se observan cuando el rol del cuidador / a se centra en dar apoyo emocional. Por otra parte, las mejoras en las intervenciones mermaron en el seguimiento a largo plazo cuando su objetivo eran sólo los resultados en salud pero no cuando el objetivo eran las estrategias de afrontamiento.

Aunque el nivel de evidencia de esta revisión es limitado, sugiere que las intervenciones centradas en la familia y dirigidas a los cuidadores familiares son beneficiosas en los pacientes con enfermedades crónicas. La atención primaria es el ámbito ideal para llevar a cabo este tipo de actuaciones. Es importante que médicos / SSES y enfermeros / as lo tengamos en cuenta a la hora de atender a nuestros pacientes con enfermedades crónicas.

Deek H, Hamilton S, Brown N, Inglis SC, Digiacomo M, Newton P, Noureddine S, MacDonald PS, Davidson PM. Family-centred approaches to healthcare interventions in chronic diseases in adults: a quantiative systematic review. J Adv Nurs . 2016 Jan 10; link

lunes, 14 de marzo de 2016

Servicios de urgencias específicos para ancianos. Avances en gestión clínica

La atención a las ancianos es mejor que se resuelva a nivel de la atención primaria, con una orientación geriátrica y en un entorno comunitario. Sin embargo, a veces, las personas mayores necesitan ir a urgencias por motivos muy variados como podrían ser una fractura, una fibrilación, una retención, un ahogo repentino o una obstrucción, por poner algunos ejemplos. Lo que ocurre entonces es fácil de imaginar, el paciente geriátrico es sometido a una triaje que le conduce a un box lleno de aparatos, con mucha gente preguntándole las mismas cosas de manera repetitiva, algunos de ellos con poco tacto y casi siempre con escaso respeto por su intimidad, además de ruido de mucho trasiego en el pasillo y de timbres y alarmas de máquinas y monitores, y un largo etcétera, que fácilmente produce la desorientación del paciente mayor, o delirio en el peor de los casos.

Hacia un nuevo diseño de servicios de urgencias específicos par personas mayores

En el blog de la British Geriatrics Society, la Dra. Rosa McNamara, defensora de la creación de servicios de urgencias específicos para personas mayores, hace una semejanza con lo que pasó hace unos años con la creación de servicios de urgencias pediátricas. Los niños, afirma, tienen características psicológicas, físicas y sociales diferentes a las de los adultos, y necesitan cuidados de enfermeras y médicos especializados que les garanticen un trato apropiado. Hoy sería impensable tener que tratar un niño en un entorno de servicio de urgencias generales y, lo que sería peor, que lo hicieran enfermeras y médicos sin experiencia en pediatría.

¿Cómo debería ser un servicio de urgencias geriátricas?

American Geriatrics Society y otras tres sociedades científicas, también norteamericanas, relacionadas con los servicios de urgencias, han publicado el documento, "Geriatric Emergency Departament Guidelines", que ofrece las pautas para la creación de servicios de urgencias geriátricas. Es un documento que habla de las características estructurales que debería tener el espacio: el menos ruidoso posible, los boxes deberían preservar la intimidad, la iluminación debería adaptarse a los ciclos circadianos (día/noche), debería haber relojes analógicos grandes y visibles en las paredes, los suelos deberían ser antideslizantes, los colchones antiescaras, los sillones confortables, debería haber asideros en los lugares claves, etc. Se trata de definir un espacio, habitualmente junto al servicio de urgencias generales, adaptado a las necesidades geriátricas. Pero la estructura, evidentemente, no lo es todo, y por eso el documento define criterios de triaje, funciones profesionales, protocolos para evitar las complicaciones geriátricas más habituales y, sobre todo, cuál debería ser la formación básica de los profesionales asignados (enfermeras, trabajadores sociales y médicos).

El primer servicio de urgencias geriátricos abrió las puertas al Holy Cross Hospital de Silver Spring en EEUU en 2008, y ocho años más tarde ya son cientos los hospitales norteamericanos que ofrecen este servicio. Por eso me ha parecido relevante que la British Geriatrics Society haya abierto el debate sobre la oportunidad de potenciar los servicios de urgencias geriátricas en el marco de los servicios europeos de carácter público.

miércoles, 9 de marzo de 2016

IntraMed. Enfermedad poliquística renal autosómica dominante del riñón Es la enfermedad renal hereditaria más común con variada gravedad y extensión de las complicaciones extrarrenales.

http://www.intramed.net/
Autor: Roslyn J Simms. BMJ 2016;352:i679 doi: 10.1136/bmj.i679 (Published 11 February 2016)
¿Qué es la enfermedad renal poliquística?
La enfermedad renal poliquística (ERP) es una enfermedad hereditaria definida por el desarrollo patológico de quistes renales con contenido líquido que provocan el agrandamiento del órgano y la enfermedad renal crónica. Es una enfermedad poliquística autosómica dominante del riñón(EPADR), siendo la enfermedad renal hereditaria más frecuente y la cuarta causa más común de insuficiencia renal en todo el mundo. La enfermedad autosómica recesiva es rara, por lo general se identifica antes del parto o durante el período neonatal por la presencia de riñones ecogénicos en la ecografía.
La enfermedad renal poliquística es una enfermedad hereditaria definida por el desarrollo patológico de quistes renales con contenido líquido que provocan el agrandamiento del órgano y la enfermedad renal crónica.
¿Quién padece la EPADR?
La EPADR se presenta en diversos consultorios médicos y es más prevalente que la combinación de la enfermedad de Huntington, la fibrosis quística, el síndrome de Down, la enfermedad de células falciformes, la hemofilia y la distrofia miotónica. Una revisión reciente halló que su incidencia varía notablemente entre los diferentes continentes, y oscila entre 3,9 y 15,3 casos por millón de habitantes por año.
Las tasas de prevalencia varían según la ubicación geográfica. Dinamarca: 1/10.005 casos; Francia, 1/11.116; Gales, 1/24.597 y Japón, 1/40.338. En el Reino Unido, el número de pacientes por médico general a tiempo completo varía considerablemente en diferentes áreas, pero si el número medio de pacientes por médico de cabecera es de 1.800, cada médico de cabecera podría tener 1 o 2 pacientes con EPADR.
Los individuos afectados tienen 50% de riesgo de transmitir la afección a su descendencia (herencia autosómica dominante). La historia familiar no siempre es positiva, y 6-8% de todos los casos de EPADR han resultado de una mutación de novo.

¿Cuál es la causa de la EPADR?
En el 80-85% de los casos la EPADR está causada por una mutación heterocigota en 1 de 2 genes (PKD1) en el cromosoma 16 o PKD2 en el cromosoma 4. La mutación conduce a la disfunción de los productos de la proteína correspondiente (policistina 1 y 2), dando lugar a vías de señalización celular aberrantes con un crecimiento celular aumentado o desorganizado y la secreción de líquido que se acumula formando quistes.
Se cree que el momento del inicio y la gravedad de la enfermedad están relacionados con la reducción de la función de la policistina por debajo de un umbral crítico. La evidencia de estudios de casos y controles y la opinión de los expertos indican que la afección es más grave en los pacientes con mutaciones PKD1, quienes experimentan un comienzo más temprano de problemas clínicos y menor supervivencia.
¿Cómo se manifiesta clínicamente la EPADR?
Los pacientes pueden presentar un síntoma después del estudio de detección motivado por sus antecedentes familiares conocidos, o después de realizar estudios por imagen.
Estudios genéticos para la EPADR
Los expertos sostienen que para diagnosticar la EPADR puede requerirse un estudio genético en las siguientes circunstancias:
• Imágenes renales dudosas o atípicas, incluyendo a potenciales donantes vivos de riñón
• Enfermedad discordante dentro de una familia; búsqueda diagnóstica prenatal o preimplante
• Enfermedad grave de aparición temprana; debido al riesgo de recurrencia en embarazos futuros.
El costo actual de las pruebas genéticas limita su utilización rutinaria; si se planifica hacer la prueba se recomienda el asesoramiento genético apropiado con un genetista. 
La evolución clínica de la enfermedad es variable (en particular la edad de aparición de la insuficiencia renal en la etapa terminal) y está influenciada por la mutación causante. La gravedad también puede variar dentro de una familia que tiene la misma mutación genética, lo que sugiere la participación de genes o factores ambientales modificadores.
Los médicos deben tener en cuenta el impacto psicológico de la EPADR y su influencia negativa sobre la calidad de vida, sobre todo a medida que la enfermedad avanza, como se comprobó en estudios de sección transversal. La opinión de los expertos describe una prevalencia elevada de ansiedad y depresión (>60%) en los pacientes. Un metaanálisis reciente destacó 5 áreas de interés en la perspectiva de los pacientes: dolor "no validado", incertidumbre, culpa, paternidad y divulgación a sus hijos.

¿Cómo se diagnostica la EPADR?
Personas con antecedentes familiares de EPADR
La EPADR se diagnostica con mayor frecuencia mediante la ecografía abdominal. Existen criterios diagnósticos relacionados con la edad de las personas en situación de riesgo (aquellos con antecedentes familiares de EPADR).
Factores de riesgo de progresión de la EPADR
• Genotipo: una mutación truncada de PKD1 es predictiva de un inicio de nefropatía terminal a una edad más temprana.
• La edad de la insuficiencia renal terminal en un familiar es predictiva del genotipo familiar.
• Hombre
• Hipertensión
• Manifestación del tracto urinario antes de los 35 años
Estos criterios derivaron del análisis de una gran cohorte de pacientes con diagnóstico genético de EPADR confirmado. La opinión de los expertos es que la ecografía convencional es subóptima para excluir la EPADR en individuos <40 años con antecedentes familiares, una población que potencialmente es de donantes vivos de riñón. En este grupo de edad se recomienda hacer pruebas genéticas para excluir la enfermedad. Sin embargo, la opinión de los expertos también es compatible con el uso de imágenes por resonancia magnética en individuos de 16-40 años; un recuento total de quistes renales <5 excluye el diagnóstico de EPADR.
Según la opinión de los expertos, el cribado con ecografía de los adultos asintomáticos en situación de riesgo que tienen antecedentes familiares de EPADR es beneficioso, pues permite el tratamiento precoz de las complicaciones, ya  que los beneficios superan a los riesgos. Es importante tener en cuenta que los criterios diagnósticos están relacionados con la edad, de modo que una ecografía negativa en un adulto joven <40 años no debe excluir la condición. Antes de la prueba deben discutirse las implicancias de un diagnóstico positivo y el individuo debe recibir apoyo para poder tomar una decisión informada sobre cómo proceder. Algunos jóvenes adultos en situación de riesgo pueden preferir no saber.
Las recomendaciones de cribado pueden cambiar en diferentes países debido a la disponibilidad de tratamientos nuevos. No se recomienda el cribado diagnóstico de niños asintomáticos. Sin embargo, los expertos aconsejan hacer estudios de detección de la hipertensión a partir de los 5 años de edad en los niños en situación de riesgo, con el fin de identificar y tratar esa patología y prevenir las complicaciones cardiovasculares posteriores.
Personas sin antecedentes familiares de EPADR
Un 10-15% de los pacientes con diagnóstico de EPADR no reportan antecedentes familiares, lo que puede deberse a una mutación nueva, la falta de registro médico de los padres, la incapacidad para hacer el estudio en los familiares o, la presencia de la enfermedad en estadio leve (subclínica). Los síntomas, signos e investigaciones radiológicas deben ser considerados cuidadosamente, y se debe considerar el diagnóstico alternativo de EPADR.
El agrandamiento bilateral de riñones con quistes y la presencia de quistes en el hígado y el páncreas son diagnósticos de EPADR. Si después de la detección incidental de numerosos quistes (>10 en cada riñón) en las imágenes, el diagnóstico de EPADR es altamente probable y es necesario hacer una historia familiar detallada para facilitar el diagnóstico e identificar a otros miembros de la familia en situación de riesgo. Las pruebas genéticas solo se realizan para indicaciones clínicas específicas.

¿Cómo se controla la progresión?
En algunos estudios de cohorte se han identificado algunos factores de riesgo de progresión de la EPADR. Dicha progresión se define en última instancia por la aparición de una nefropatía terminal. Un problema clave es identificar los factores predictivos de progresión rápida, con el fin de evaluar el riesgo y seleccionar a los pacientes que pueden beneficiarse con los tratamientos nuevos.
Los expertos recomiendan que el índice de filtrado glomerular estimada (IFGe) permanezca dentro del rango normal durante muchos años, a pesar de una importante carga de la enfermedad renal quística debida a la hiperfiltración compensatoria. Cuando la función renal comienza a disminuir, la tasa media de deterioro que presentan los pacientes del grupo placebo en los ensayos clínicos es de 2,3 hasta 3.7 ml/min/1,73 m3 por año.
Los estudios del CRISP (Consortium for Radiologic Imaging Studies in Polycystic Kidney Disease) apoyan el uso del volumen total del riñón (medido en la resonancia magnética) como un biomarcador de la progresión de la EPADR. Una tasa de aumento del volumen total del riñón ≥5% por año es un predictor de la rápida progresión de la enfermedad.
Para seleccionar a los pacientes con riesgo de progresión rápida de la enfermedad que requieren tratamiento o estudios clínicos se puede utilizar la Clasificación de Mayo, que utiliza las imágenes de la EPADP y se basa en el volumen total del riñón.
¿Se puede retardar la progresión?
Una revisión sistemática de Cochrane de intervenciones preventivas de la progresión de la ERP concluyó que había poca evidencia de mejoría de los resultados del paciente con el uso de varios tratamientos potenciales debido a que los revisores consideraron ensayos clínicos individuales no concluyentes y la evidencia de un beneficio en los resultados alternativos fue insuficiente.
Tolvaptán
Un ensayo clínico clave demostró que la administración de tolvaptán durante 3 años dio lugar a una reducción del 50% en la tasa anual del crecimiento del riñón (aumento del volumen total del riñón 2,8% por año vs. al 5,5% por año en el grupo placebo) y, una reducción del 33% en la tasa de disminución de la función renal (valor de la recíproca de la creatinina -2.61 (mg/ml)-1 por año vs. -3,81 mg/ml-1 por año con el placebo). Sobre la base de estos resultados, el tolvaptán ha sido aprobado para ser utilizado como el primer tratamiento específico para retardar la progresión en la ERP.
El uso del tolvaptán, un antagonista del receptor 2 de la vasopresina está aprobado en Japón, Canadá, la Unión Europea y el Reino Unido. Las recomendaciones para el uso y la elegibilidad del paciente varían entre los países y los sistemas de atención de la salud. Dentro de Europa, excluyendo Inglaterra y Gales, se recomienda para los pacientes con "enfermedad rápidamente progresiva" en los estadios renales terminales 1-3 (en Inglaterra y Gales, solamente en las etapas 2-3).
No hay una definición establecida de "enfermedad rápidamente progresiva." Sin embargo, los grupos de trabajo de la UK Renal Association y la European Renal Association han elaborado recomendaciones basadas en la evidencia que pronto estarán disponibles y facilitarán el tratamiento de pacientes elegibles.

Otros tratamientos
Otros tratamientos basados en la evidencia disponible no son específicos para la enfermedad. La opinión de los expertos apoya el tratamiento de la hipertensión con medicamentos que bloquean el sistema renina angiotensina aldosterona. El ensayo clínico HALT-PKD halló que los pacientes (edad 15-49 años) con EPADR precoz (IFGe >60 ml/min) tratados con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina para alcanzar una presión arterial objetivo más baja (≤110/75 mm Hg) se beneficiaron de una reducción en la tasa anual de incremento del volumen total del riñón (5,6% vs. 6,6%), mayor reducción del índice de masa del ventrículo izquierdo (-1,17 g/m2/año vs. -0,57g/m2/año) y una reducción de la excreción urinaria de albúmina (disminución de 3,77% vs. un aumento del 2,43%) en comparación con aquellos con una presión arterial objetivo mayor (120/70-130 / 80 mm Hg).
En los niños, un único ensayo clínico aleatorizado mostró que el tratamiento con pravastatina durante 3 años retardó la progresión de la enfermedad, definida por menor aumento del volumen total de riñón en 3 años (23% vs. 31% con placebo) . Sin embargo, este beneficio no fue confirmado en los adultos.
Otro tratamiento nuevo que está en etapa de evaluación en ensayos clínicos incluye análogos de la somatostatina y se centrará tanto en los quistes renales como hepáticos.
Manejo en atención primaria y momento para la derivación al nefrólogo
En 2015 se publicaron las recomendaciones del primer consenso sobre tratamiento de la EPADR, KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes (Kidney Disease: Mejoría de los Resultados Globales de las Enfermedades del Riñón) tras reconocer la necesidad de estandarizar su atención. Los expertos recomiendan que la atención de la EPADDR esté más en manos de los nefrólogos.
Todos los pacientes con un diagnóstico reciente de EPADR o duda sobre la naturaleza de la enfermedad renal quística deben ser evaluados por un nefrólogo. Esto permitirá evaluar las complicaciones (aneurisma intracraneano, enfermedad poliquística del hígado) y facilitar la discusión acerca de los riesgos a los familiares del paciente (incluyendo los niños), lo que puede requerir un enfoque multidisciplinario. Por otra parte, en vista de la reciente disponibilidad de tolvaptán, los pacientes deben someterse a la revisión especializada para evaluar el riesgo de progresión rápida de la enfermedad.
• Para los adultos con antecedentes familiares de EPADR existen criterios de diagnóstico para la detección con ecografía, a pesar de que en los adultos más jóvenes puede ser necesario repetir la prueba si la exploración inicial fuera negativa

• La hipertensión es la manifestación más temprana de la EPADR; preferentemente se trata con inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de angiotensina

• Para las personas en situación de riesgo y los pacientes afectados, el riesgo del 50% de heredar EPADR o de transmitirla a la descendencia se asocia con la incertidumbre y una carga psicosocial

• Algunos países disponen de tolvaptán, un tratamiento nuevo para retrasar la progresión de la enfermedad en pacientes seleccionados, después de la evaluación del especialista.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti