lunes, 31 de octubre de 2016

RedGdps. La pioglitazona previene los accidentes vásculo cerebrales en paciente con insulinorresistencia

La pioglitazona parecía ser un fármaco amortizado. Sus efectos sobre la vejiga y la insuficiencia cardíaca lo habían relegado a un segundo término. De un tiempo a esta parte vuelve a ser noticia al ponerse en duda sus efectos sobre la vejiga y por el hecho de poder ser una asociación eficaz con las nuevas familias de antidiabéticos orales (ADO) sean inhibidores de los DPP4 y fundamentalmente los inhibidores de los SGLT-2. 
Hoy traemos aquí un tema colateral que tiene su importancia. Y es el de la posible influencia en el accidente vásculo-cerebral (AVC) y concretamente en el ataque isquémico transitorio (AIT).
El mecanismo por el que actua la pioglitazona disminuyendo la resistencia a la insulina podría ser útil en estas situaciones, pues señalan que el 50% de los pacientes con antecedentes de AIT, sin ser DM2, tiene insulinorresistencia. En los pacientes con DM2 la insulinorresistencia es un hecho habitual.
La presencia de insulinorresistencia incrementa el riesgo cardiovascular (RCV) al estar asociado con la hipertensión arterial (HTA), la hiperglucemia, la hiperinsulinemia, la dislipemia, la disfunción endotelial, la hipercoagulabilidad, y la inflamación. La sensibilidad a la insulina se incrementa con el ejercicio físico, la dieta, la pérdida de peso y con cierta medicación. Dentro de éstas, las más potentes son las glitazonas que actuan activando los receptores de  los  PPAR-γ. La pioglitazona, por su parte, la única comercializada en nuestro medio, ha mostrado que reduce  los eventos cardiovasculares (ECV) incluido el AVC en pacientes con DM2. 
El tema que estudia este ensayo clínico aleatorizado (ECA) es si la pioglitazona podría reducir las tasas de AVC e infarto de miocardio (IAM) en individuos sin DM2 con insulinorresistencia tras un AIT.
Se trata de un ECA multicéntrico en el que se aleatorizó a 3.876 pacientes que habían sufrido recientemente AVC isquémico o AIT a recibir pioglitazona 45 mg/d o placebo. Se eligieron pacientes no DM2 pero con criterios de insulinorresistencia o una puntuación superior a 3 en el índice de evaluación de resistencia a la insulina (HOMA-IR). 
El objetivo primario fueron los casos de AVC o IAM fatales o no fatales.
El objetivo primario tras 4,8 años de seguimiento de produjo en 175 de 1939 pacientes (9,0%) del grupo de la pioglitazona y en 228 de 1937 (11,8%) del grupo placebo, la tasa de riesgo, hazard ratio (HR)  en el grupo de la pioglitazona fue de 0,76 (IC 95%  0,62 -0,93, p 0,007).
Por otro lado, en este tiempo 73 pacientes debutaron como DM2 (3,8%) en el grupo de la pioglitazona y 149 (7,7%) en el grupo control, de tal modo que el HR fue de  0,48 (IC 95% 0,33 – 0,69; p inferior a 0,001).
En otro aspecto, no menos importante, no hubo diferencias en la mortalidad por cualquier causa (MCC) HR 0,93 (IC 95% 0,73 -1,17; p 0,52), pero si estuvieron asociadas con una ganancia ponderal de más de 4,5 kg con respecto al placebo (52,2 frente a 33,7%, p inferior a 0,001), edemas (35,6 frente a  24,9%, p inferior a 0,001) y fracturas óseas que requirieron cirugía o hospitalización  (5,1 frente a
3,2%, p 0,003).
Concluyen que en pacientes sin DM2 pero con insulinorresistencia que habían tenido una historia reciente de AVC o AIT el riesgo de AVC o IAM fue inferior en aquellos que utilizaron la pioglitazona. No son desdeñables, sin embargo, los efectos secundarios en forma de aumento de peso, edemas o fracturas. 

Inzucchi SE1, Viscoli CM2, Young LH2, Furie KL3, Gorman M4, Lovejoy AM2, Dagogo-Jack S5, Ismail-Beigi F6, Korytkowski MT7, Pratley RE8, Schwartz GG9, Kernan WN2; IRIS Trial Investigators. Pioglitazone Prevents Diabetes in Patients With Insulin Resistance and Cerebrovascular Disease. Diabetes Care. 2016 Oct;39(10):1684-92. doi: 10.2337/dc16-0798. Epub 2016 Jul 27.

jueves, 27 de octubre de 2016

Sesión clínica 29/2016: poliglobulia secundaria a apnea del sueño. Servicio de Medicina Interna del Hospital de León

El caso que presentábamos era el de un varón joven sin antecedentes destacables que consultaba por astenia progresiva de larga evolución y en el que como único dato destacable aparecía una hemoglobina superior al límite normal. El Dr. Manuel Martín, R1 del Servicio, hizo el diagnóstico diferencial de la poliglobulia, optando como alternativas diagnósticas por un carcinoma renal o una policitemia vera. Las pruebas diagnósticas que se fueron comentando (ecografía abdominal, electromiografía, ecocardiograma…) eran normales. La solución finalemente se consiguió haciendo un despistaje pormenorizado de todas las causas de poliglobulia y solicitando unna polisomnografía, que fue claramente patológica presentando el paciente una clara mejoría al iniciar tratamiento con CPAP.

Para ver la presentación del diagnóstico diferencial, pinchar AQUÍ

Manejo práctico de la fibrilación auricular. Servicio de Medicina Interna del Hospital de León.

El 24 de octubre de 2016 el Dr. Carlos Minguito Carazo (R1 Cardiología) repasó la FA. Es sin lugar a dudas la arritmia más frecuente, la prevalencia es de un 3% por encima de los 20 años. Determina un aumento de morbimortalidad. Tras comentar la clínica y diagnostico pasó a su manejo, en el que es necesario establecer el riesgo de un fenómeno tromboembólico y el control del ritmo vs frecuencia cardiaca (entre estas dos opciones no hay diferencias en la supervivencia).
Su presentación se puede descargar aquí.

ORL – Audición aérea, ósea y acumetría. La Chuleta de Osler.

Datos a tener en cuenta para esta entrada:
  La audición aérea se basa en la transmisión de las ondas de sonido en el aire a través de un sistema compuesto por distintos órganos y tejidos: El pabellón, el conducto, tímpano, huesecillos, el órgano de Corti y el VIII par que llega finalmente a la corteza auditiva.
   Una alteración en estos tejidos que altere la transmisión del sonido resultará en una menor calidad de la audición por esta vía. Ejemplo: Otoesclerosis, la fijación de la platina del estapedio en la ventana oval.

jueves, 20 de octubre de 2016

(SIGN) Actualizada la GPC de asma. Rincón de Sísifo.

sta semana ha sido prolífica en noticias farmacoterapéuticas, de las que queremos reseñar, antes de entrar en harina, las siguientes:
– La EMA (por fin) ha movido ficha, siguiendo la estela de la FDA, en relación a la prescripción de metformina en pacientes diabéticos con IRC leve-moderada y ha anunciado que modificará la ficha técnica para flexibilizar su postura. Mientras esto ocurre, nuestra fuente de cabecera en relación a este tema continúa siendo esta publicación de la que hemos extraído la siguiente tabla:
Captura.JPG
– Continuamos con los antidiabéticos orales porque acaba de publicarse una nueva derivada post hoc del estudio TECOS. Sus resultados no pueden ser más desalentadores porque ponen de manifiesto que la sitagliptina tampoco tiene impacto clínico sobre las variables de resultado renales, lo que deja a este fármaco -y por extensión, a los iDPP4- en una incómoda situación, próxima a la inanidad terapéutica.
– La Medicines & Healthcare products Regulatory Agency ha revisado las dosis de etoricoxib en artritis reumatoide y espondilitis anquilosante recomendando utilizar la mínima dosis eficaz, reservar la dosis de 90 mg/día para los casos graves y disminuirla a 60 mg/día en cuanto sea posible. Y todo ello por cuestiones de seguridad ya que los multiples y graves problemas asociados a este fármaco son dosis-dependientes.
– Terminamos este repaso a la actualidad con una revisión de la American Heart Association publicada en Circulation sobre las interacciones clínicamente relevantes de las estatinas con fármacos utilizados en pacientes con patología cardiovascular. Sin duda alguna, una pieza impagable para todos aquellos que nos dedicamos a la revisión de los tratamientos farmacológicos para contribuir a la mejora de la calidad asistencial que, en un par de tablas y algoritmos, facilita enormemente nuestra tarea y no digamos la de los prescriptores.
La entrada de hoy, cambiando radicalmente de tercio, se la vamos a dedicar a la actualización de la guía de práctica clínica del diagnóstico y tratamiento asma del Scottish Intercollegiate Guidelines Network publicada en formato completo y abreviado y acompañada de una interesante batería de material complementario que no soslaya el abordaje de la polimedicación en este tipo de pacientes. Veamos, a vista de pájaro, cuáles son las recomendaciones clave del tratamiento farmacológico de este extenso y completo documento…
Respecto al tratamiento farmacológico:
1.- Antes de iniciar un nuevo tratamiento farmacológico se debe comprobar la adherencia del preexistente, la técnica inhalatoria y eliminar los factores desencadenantes.
2.- Los corticoides inhalados (CI) son los fármacos preventivos recomendados en adultos y niños para conseguir todos los objetivos del tratamiento.
3.- El tratamiento de primera elección para combinar con los CI en adultos es un beta-agonista de larga duración (BALD). La asociación debe tenerse en cuenta antes que incrementar la dosis de CI.
4.- Si, tras la combinación anterior, no se consigue un control apropiado de los síntomas, se recomienda incrementar la dosis de CI de baja a intermedia en adultos y de muy baja a baja en niños (5-12 años) si no se ha hecho antes.
Respecto a los inhaladores:
1.- La prescripción de inhaladores debe llevar aparejado el entrenamiento en el uso del dispositivo y haber demostrado una técnica satisfactoria.
2.- Debe evitarse la prescripción genérica de inhaladores que podía provocar que a los pacientes asmáticos se les dé un dispositivo con el que no estén familiarizados y que no sean capaces de usar de forma apropiada.
3.- En niños, los métodos de administración preferido de beta-agonistas y CI son las cámaras espaciadoras y los inhaladores presurizados de dosis fijas.
Asma agudo del adulto:
1.- Derivar al hospital cualquier paciente con síntomas de asma agudo grave o que suponga una amenaza para su vida.
2.- Administrar oxígeno a todos los pacientes con asma agudo grave con el objetivo de mantener un nivel de saturación del 94-98%. En ausencia de pulsioxímetro, no retrasar la administración de oxígeno y comenzar a monitorizar el nivel de saturación tan pronto como sea posible.
3.- Administrar corticoides a las dosis adecuadas a todos los pacientes con un ataque agudo de asma.
Asma agudo en niños:
1.- Se debe administrar oxígeno a través de una mascarilla facial o una cánula nasal a los niños con un asma que ponga en riesgo su vida o un nivel de saturación <94% con el fin de mantenerlo a niveles normales, entre 94-98%.
2.- En asma pediátrico, los agonistas β2 inhalados son el tratamiento de primera línea.
3.- Se deben dar corticoides orales de forma precoz en estos pacientes.
Comentario: para no extendernos hemos hecho un resumidísimo resumen de un documento de gran amplitud que aborda, más allá del tratamiento crónico o agudo del asma, en adultos o niños, el asma ocupacional o durante el embarazo, la prevención o el tratamiento no farmacológico, aspectos todos estos a los que no hemos hecho referencia.
Destacamos, así mismo, su orientación eminentemente práctica. Para ello, no hay más que ver el algoritmo del diagnóstico, las tablas con las dosificaciones de los distintos fármacos o las escaleras terapéuticas (llamadas así porque se suben… y se bajan). Es por tanto, una GPC recomendable, alternativa a otras guías o consensos que han hecho más fortuna a la sombra de la promoción de quienes las patrocinan y que destaca por su calidad metodológica pues ha sido diseñada y elaborada siguiendo el manual de desarrollo de guías propio del SIGN y con metodología GRADE, por lo que sale airosa de la evaluación con AGREE o iCAHE.
Terminamos por hoy dejando nuestro granito de arena para diseminar productos basados en la evidencia con los que mejorar la práctica asistencial. Ya decía Henry Ford que el verdadero progreso es el que pone la tecnología al alcance de todos. Aunque en nuestro caso, utilizamos la tecnología para progresar poniendo el Conocimiento al alcance de todos…

martes, 11 de octubre de 2016

El desembraco de la flota. Manejo de la DM en la consulta de AP.

Sardomitas. Sesión Bibliográfica Septiembre 2016.

-Estudio comparativo de la eficacia para la prevención de reagudizaciones de EPOC comparando dos estrategias: indacaterol + glicopirronio frente a salmetarel + fluticasona: estudio-flame
-Estudio comparativo de la eficacia, en el tratamiento del dolor lumbar, de naproxeno con oxicodona-paracetamol frente a naproxeno con ciclobenzaprina: dolor-lumbar
-Estudio que valora la eficacia de los AINES tópicos en el tratamiento del dolor en las gonartrosis: gonartrosis-y-aines-topicos

domingo, 9 de octubre de 2016

Servicio de Medicina Interna del Hospital de León. Sesión residentes: depresión.

El 3 de octubre de 2016 la Dra. Nidia Contreras Mercado (R2 MFYC) habló sobre el manejo práctico de la depresión. Ésta supone un importante problema de salud con una prevalencia entorno al 13% en Europa, afecta más a mujeres y se inicia alrededor de los 30-40 años. Repasa los síntomas, clasificación, criterios diagnósticos y los fármacos disponibles para el tratamiento.
Su presentación se puede ver aquí.

martes, 4 de octubre de 2016

Hidrocefalia normotensiva del adulto. Sesión ADUYAN.

Es una entidad clínica caracterizada por un cuadro insidioso de demencia, alteración de la marcha e incontinencia de esfínteres debido a una dilatación ventricular, con cierta afectación de la sustancia subcortical frontal cerebral, que mantiene una presión de liquido cefalorraquídeo normal.Esta patología se detecta en la sexta o séptima décadas de la vida y supone una repercusión clínica importante.Por todo ello es importante, como médicos de atención primaria, pensar en esta patología cuando un paciente adulto acude a la consulta con los síntomas descritos y no encontramos una causa evidente justificable, y plantearnos si todo es debido al envejecimiento o puede haber una causa subyacente como puede ser nuestro caso.

ADUYAN. Enfermedades transmitidas por garrapatas.


lunes, 3 de octubre de 2016

Servicio de Medicina Interna del Hospital de León. Sesión bibliográfica JAMA: tratamiento de la neumonía, liraglutide en la IC y más cosas

La sesión bibliográfica del pasado viernes fue presentada por el Dr. Muela, que repasó los siguientes artículos publicados en la familia de revisas de JAMA:
  • Effect of abaloparatide vs placebo on new vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis. Fármaco nuevo, ligeras diferencias con teriparatida, pero no hay comparación directa, solo contra placebo... y recordemos el coste. El editorial de JAMA no tiene desperdicio al respecto.
  • Effects of liraglutide on clinical stability among patients with advanced heart failure and reduced ejection fraction. Fármaco no tan nuevo, pero que no consigue demostrar beneficio en disminuir ingresos o mortalidad por insuficiencia cardiaca; es más en diabéticos podría incluso aumentar el riesgo de dicho combinado...
  • Effect of adding liraglutide vs placebo to a high-dose insulin regimen in patients with type 2 diabetes. Una forma de utilizar liraglutide que en nuestro país no está aprobada para uso financiado, pero parece que funciona y al menos a 6 meses de seguimiento no hay más riesgo de efectos secundarios... falta ver eficacia y seguridad a más largo plazo en este grupo de pacientes.
  • Comparison of clinical outcomes and adverse events associated with glucose-lowering drugs in patients with type 2 diabetes. Revisión sistemática del JAMA que prometía mucho por el título pero se queda en nada (para muestra la conclusión del trabajo).
  • Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia. Artículo español publicado en el JAMA Internal Medicine en el que muestran que una duración menor de tratamiento (siguiendo las guías ITSA/ADS) no se relaciona con peor evolución de neumonías frente a un grupo control.
  • Antibiotic therapy for adults hospitalized with community-acquired pneumonia.
  • Cuatro pinceladas con las novedades más destacables de las 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation
Su presentación se encuentra disponible en el siguiente enlace.

Servicio de Medicina Interna del Hospital de León. Sesión bibliográfica: hipertensión arterial.

El 30 de septiembre de 2016 la Dra. Isabel Muinelo Voces (adjunta MI) comentó diversos artículos sobre HTA, son:
  • Why in 2016 are patients with hypertension not 100% controlled? A called to action.
  • An expert opinion from the European Society of Hypertension European Union Geriatric Medicine Society working group on the management of hypertension in very old, frail subjects.
  • Prognostic effect of the nocturnal blood pressure fall in hypertensive patients. The ambulatory blood pressure collaboration in patients with hypertension (ABC-H) meta-analysis.
  • Hypertension Canada’s 2016 Canadian Hypertension Education program guidelines for blood pressure measurement, diagnosis, assessment of risk, prevention, and treatment of hypertension.
  • 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice.
Su presentación se puede visualizar aquí.

BLOG SALUD COMUNITARIA. ¿QUÉ TIPO DE INTERVENCIONES DE SALUD PÚBLICA GENERAN DESIGUALDADES?


¿Qué sabemos sobre este tema? 
  • Algunas [aparentemente] exitosas intervenciones de salud pública pueden incrementar las desigualdades al generar mejoras en la salud o en las conductas de salud de aquellos grupos menos desfavorecidos.
  • Algunos investigadores han argumentado que las intervenciones “downstream” que se centran en aspectos de cambios de conducta individual son más probables de incrementar las desigualdades que aquellas que son “upstream” y son intervenciones sociales o políticas.
    [Ver esta clásica diapositiva: intervenciones “downstream”/aguas abajo son las que actúan hacia la derecha de la diapositiva, en el caso de salud pública serían intervenciones de educación individual para modificación de estilos de vida; intervenciones “upstream”/aguas arriba serían aquellas que actúan en factores de la izquierda de la diapositiva]
¿Qué añade este artículo?
  • Hay pruebas sólidas de que algunos tipos de intervención de salud pública aumentan las desigualdades entre los grupos socioeconómicos. Las campañas en los medios de comunicación pueden ser un ejemplo de esto.
[Un ejemplo: Esta investigación cualitativa realizada en jóvenes en situación desfavorable en Asturias nos dijo hace unos años que estos sectores de la población no tenían acceso, no conocían o no entendían diferentes campañas mediáticas que se hacían en nuestro contexto sobre prevención del VIH]
  • Existen varios tipos de intervención que parecen prometedoras en la reducción de las desigualdades entre  diferentes grupos socioeconómicos, incluido el suministro de recursos, intervenciones fiscales y intervenciones estructurales en el lugar de trabajo.
  • Esto tiene importantes implicaciones para los que tratan de desarrollar, implementar y evaluar las intervenciones de salud pública.