viernes, 21 de julio de 2017

La Chuleta de Osler. Oftalmología: Diferencial de ojo rojo doloroso.























Datos para recordar en esta entrada:
  • Todo proceso oftalmológico que involucra pérdida de la agudeza visual requiere atención especializada urgente.
  • Ojo que no puede mantenerse abierto espontáneamente: “Proceso corneal activo”. Esto significa que algo sucede en la córnea. Se considera el signo cardinal de la queratitis (lógica).
  • Hiperemia periférica que continua hacia mucosa: Conjuntiva inflamada.
  • Hiperemia central, cercana al limbo, como rodeando la córnea: Inyección ciliar, signo cardinal de la uveítis anterior/iritis.
  • La legaña estará presente siempre y cuando hayan lágrimas, o secreción lacrimal por la noche. Distinto es secreción activa turbia durante el día, lo cual indica proceso inflamatorio conjuntival bacteriano probablemente.
  • Queratitis con úlcera asociada a lentillas: Considerar infección bacteriana.
  • El hipopion puede ser tanto resultado de una úvea anterior, o iris inflamado, como la manifestación en cámara anterior de una endoftalmitis, mucho más grave.
  • Paciente con ojo rojo, mucho dolor, que incluso llega a ser como una cefalea periorbitaria, ojos duros, intranquilidad y vómitos, pensar en glaucoma agudo de ángulo cerrado.
Conjuntivitis
Conjuntivitis – Todos los derechos reservados
Keratitis
Queratitis – Todos los derechos reservados
Uveitis
Uveítis anterior – Todos los derechos reservados
glaucoma
Glaucoma de ángulo cerrado – Todos los derechos reservados
– Agradecimiento especial al equipo de médicos oftalmólogos adjuntos del hospital de Requena por buen ánimo, docencia y constante apoyo a los residentes. Sin ellos no podríamos complementar nuestra formación de forma tan completa.
Augusto Saldaña M. MD R3 – Hospital General de Requena

martes, 18 de julio de 2017

Primun non nocere. Opiáceos y prudencia.

Cumpliendo una secular ley del péndulo, nuestro sistema sanitario ha pasado de un escaso consumo de opiáceos a un más que probable exceso en su prescripción. Las causas son variadas, con especial importancia en la ampliación de las indicaciones al dolor no oncológico. Tampoco son ajenas la proliferación de unidades especializadas y la aparición de un nuevo mercado del «dolor» y la consiguiente presión de la industria que lo alimenta.
Muchas son las voces de alarma que están empezando a sonar.
Un artículo del boletín de información terapéutica Australian Prescribers  de 2012 sintetiza de forma acertada clara el estado de la cuestión. En él se postula un enfoque prudente cuando se considera iniciar un tratamiento. Una buena práctica en este sentido comienza por la elección de un opioide y una vía de administración adecuada, y sigue por considerar la duración idónea. La duración, al contrario de lo habitual en nuestro ámbito, debe ser considerada desde el principio del tratamiento. Se ha demostrado el daño asociado al uso duradero de estos medicamentos, mientras que hay pocos datos que apoyen su eficacia y seguridad a largo plazo. Aunque reducir y suspender el tratamiento con opioide es a veces la mejor opción, no es la más fácil ya que implica un compromiso tanto por parte del médico como del paciente, y un plan de tratamiento con un objetivo claro. Otros factores en contra son la tolerancia y el poder adictivo de estos medicamentos y la cronicidad de las enfermedades para las que se prescriben.

lunes, 17 de julio de 2017

NEUMOTORAX A TENSION, DRENAJE. SEMERGEN: grupo de urgencia.

Sesiones Alza. Urgencias en Pediatría, protocolo de actuación prehospitalaria

as urgencias pediátricas en Atención Primaria son , afortunadamente, poco frecuentes. Pero eso no quita que en ocasiones atendemos a  niños que solicitan una valoración urgente por algún motivo.
 En esos casos necesitamos un sistema de valoración y actuación mediante protocolos que sean prácticos, similares entre los diferentes Centros de Salud y PAC  y consensuados con las Urgenciashospitalarias.

Enlace Infac
En esta presentación preparada por las pediatras de nuestro centro Inma Merino y Leire Jiménez  se hace sreferencia al grupo GIDEP (grupo interdisciplinar de emergencias pediátricas) como referente en este tema, explicando en qué consiste el de triángulo de evaluación pediátrica ( TEP) así como la actuación en caso de dificultad respiratoria (asma, bronquiolitis, laringitis) , anafilaxia y sepsis, como ejemplos de protocolos
En este enlace se pueden consultar los protocolos de GIDEP

Puede ampliarse la información de esta sesión con la consulta del reciente INFAC :Urgencias en Pediatría:protocolos de atención prehospitalaria. Infac. 2017 vol 5 nº 2  sobre le Tema 


 

Servicio de Medicina Interna del Hospital de León. Sesión bibliográfica: digoxina.

El viernes 14 de julio de 2017 a la sesión bibliográfica del Monte San Isidro fue invitado el Dr. Julián Bayón Fernández (Jefe Sección de Cardiología).
El tema tenía que girar sobre la insuficiencia cardiaca y nos sorprendió con un recorrido sobre el papel de la digoxina en esta enfermedad, repasando las diversas publicaciones sobre la misma y finalizando con una reflexión sobre cual debe ser el lugar que ocupe en la actualidad.
Su presentación se puede visualizar en el siguiente enlace.

viernes, 14 de julio de 2017

IntraMed. Avances recientes en el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori.

Autor: Javier Molina-Infante,Rodolfo Corti, Judith Doweck y colaboradores Acta Gastroenterol Latinoam 2017;47: 75-85

El incremento progresivo de la resistencia a los antibióticos de Helicobacter pylori (H. pylori), unido a la ausencia de una antibioticoterapia alternativa, desafían nuestra capacidad para luchar de manera eficaz contra esta bacteria en el año 2017.
Actualmente, la receta para mejorar nuestra eficacia debe combinar una supresión potente del ácido gástrico, tratamientos cuádruples y una extensión de la duración hasta los 14 días en todos los tratamientos empíricos de primera línea y rescate. Vonoprazán, un potente antisecretor que actúa inhibiendo la unión del potasio a la bomba de protones (H-K-ATPasa) en la célula parietal gástrica, ha demostrado recientemente ser significativamente superior a los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en tratamientos triples de primera y segunda línea.
Estos hallazgos enfatizan la importancia de una supresión ácida potente para maximizar la eficacia de los antibióticos. El subcitrato de bismuto, que era uno de los componentes originales de los primeros tratamientos erradicadores antes de la era de la terapia triple, ha resurgido recientemente como un prometedor agente terapéutico. Su adición a regímenes triples (IBP, amoxicilina y bien claritromicina, metronidazol, levofloxacino o rifabutina) ha demostrado conseguir incrementar las tasas de curación por encima del 90%.
La combinación de IBP, bismuto y dos antibióticos (incluyendo amoxicilina, metronidazol, tetraciclina o furazolidona), así como Pylera® (la cápsula 3 en 1 que contiene subcitrato de bismuto, metronidazol y tetraciclina) aportan también un tratamiento altamente eficaz frente a cepas multiresistentes de H. pylori.
http://www.intramed.net/

jueves, 13 de julio de 2017

Viletanos. Pie doloroso.

Autor: Cristina Luis Sabater (R1 MFyC)
Tutor: Jose Fº Suárez Ayala (MFyC)
Título: Pie Doloroso
CS Son Serra-La Vileta (Palma de Mallorca)
Fecha: 11 Julio 2017

Puntos Clave:
  • El pie doloroso es una patología muy frecuente en Atención Primaria.
  • Si el diagnóstico y el tratamiento son correctos, los resultados son buenos.
http://viletanos.blogspot.com.es/2017/07/170711-pie-doloroso.

Boletín sobre opioides mayores en dolor crónico no oncológico (DCNO)


miércoles, 12 de julio de 2017

Preevid. Gestante diagnosticada de talasemia minor ¿hay que hacer estudio genético a la pareja?


 Todos los documentos revisados, sumarios de evidencia(1-3), guías de práctica clínica(4-7) y revisiones narrativas recientes(8,9), aconsejan, en el caso de una mujer embarazada que es diagnosticada de talasemia minor durante la gestación, realizar un estudio al padre, para descartar la posibilidad de que fuera portador de talasemia. El estudio constaría de un recuento de rutina de hematíes, con estimación del volumen corpuscular medio; y de una electroforesis o cromatografía de las fracciones de hemoglobina, incluyendo la Hb A2 . Si hubiera alteraciones sugestivas de hemoglobinopatías, habría entonces que realizar el estudio genético.
http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=21877&idsec=453


Cosas del PAC. Metamizol sí, metamizol no

La verdad es que nunca he sido forofa del metamizol. El motivo es tan poco racional como que UNA VEZ, de residente,  vi una reacción anafiláctica grave que me quito las ganas...Mientras estuvé en el PAC, vandeé bien mi "fobia" a este medicamento, pero cuando llegué a las residencias de ancianos me encontré con dificultades para manejar algo tan propio de la edad como el dolor. Muchas veces insuficiente el paracetamol, mal los AINEs (insuficiencia cardiaca, HTA, hemorragias digestivas)y fatal tolerancia a los opiaceos y derivados. Y entonces volví a retomar la relación con el metamizol. Pero no me he quitado del todo mi aprensión, porque, además, tengo un amigo al que también le caé fatal y siempre me lo recuerda. Así que me he llevado una alegria al leer el resumen de esta RS del 2015 realizada con estudios de pacientes hospitalizados y con una duración no superior a 15 días de metamizol que concluye que metamizol parece ser una opción segura en comparación con otros analgésicos utilizados. Se necesitan ensayos de alta calidad de tamaño adecuado para evaluar la seguridad intermedio y largo plazo de metamizol.

Pero como la alegría dura poco en casa del pobre, me he puesto a pensar que es sabido que ver efectos adversos en ensayos clínicos es dificil porque hay poca muestra y que la agranulocitosis, principal preocupación, no es moco de pavo. He mirado en Micromedex y he leído esto:


La agranulocitosis se ha producido con relativa frecuencia durante la administración de dipirona, y ha sido mortal. La agranulocitosis relacionada con fármacos se asoció con más frecuencia con dipirona durante un período de 20 años en los Países Bajos. El inicio de la agranulocitosis es impredecible, y los casos fatales han ocurrido después del uso a corto plazo o intermitente así como después de la administración a largo plazo; se especula con un mecanismo de hipersensibilidad.
La incidencia de la agranulocitosis inducida por dipirona ha variado geográficamente (por ejemplo, alta incidencia en Barcelona y Berlín, baja incidencia en Budapest, Israel y Sofía (Anon, 1986; Arellano y Sacristán, 1990; Anon, 1973; Vlahov y Bacracheva, 1989; ) Y de estudio a estudio. Las diferencias regionales están muy probablemente relacionadas con la disponibilidad y los patrones de uso en varios países. Las estimaciones de la incidencia general han oscilado entre 1,1 por millón (durante la primera semana de administración) a un caso por cada 3000 usuarios. Los cálculos basados ​​en los datos disponibles han sugerido que el uso de dipirona está asociado con al menos 7000 casos por año de agranulocitosis en todo el mundo. 
Para acabar con esta informal revisión del tema tengo que decir que parece también que el riesgo de sangrado digestivo está algo aumentando con su uso, pero sin llegar al nivel de los AINEs. Hay varios artículos que lo reflejan, como ejemplo este.
Ahora os toca decidir que vais a hacer, no es fácil. Creo que yo seguiré utilizándolo...    

lunes, 3 de julio de 2017

ADUYAN. Razonamiento Clínico sobre Patología Ovárica.

http://aduyan.blogspot.com.es/2017/03/sesion-del-6-de-abril-de-2017.html

En esta serie de casos sobre patología ovárica se exploran las variadas y desafiantes presentaciones atípicas de cuatro procesos que, a pesar de requerir tratamiento especializado, son susceptibles de presentarse ante el médico de Atención Primaria sin una filiación evidente. Por tanto, debemos saber sospecharlas, reconociéndolas como parte del diagnóstico diferencial en presencia de los síntomas que las caracterizan, pot inespecíficos que resulten.

sábado, 1 de julio de 2017

Revisión Antidepresivos en Atención Primaria

http://viletanos.blogspot.com.es
Sesión Clínica
Autor: Marina Ruiz Bravo (R4 MFyC)
Tutor: Mª del Carmen Piña Vals (MFyC)
Título: Revisión Antidepresivos en Atención Primaria
CS Son Serra-La Vileta (Palma de Mallorca)
Fecha: 26 Junio 2017